2021, Vol. 28
2. 复旦大学附属中山医院整形外科, 上海 200032
2. Department of Plastic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，但随着乳腺癌综合治疗模式的不断发展，其治愈率不断提高[1]。乳腺癌患者在寻求肿瘤治愈的同时也越来越关注乳房外形恢复，选择接受乳房再造手术的患者比例逐年上升[2]。采用假体即刻乳房再造是重要的乳房重建方式，而假体外下极缺乏足够的软组织覆盖是该手术的临床难题之一。本院近年来在行保留乳头乳晕乳房切除的同时行即刻假体乳房重建，采用前锯肌筋膜联合胸大肌筋膜脂肪瓣覆盖假体的外下极，观察临床效果并探讨其应用价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2017年8月至2020年8月临沂市肿瘤医院乳腺一科行乳房切除及假体植入的乳腺癌患者作为研究对象。入选标准：(1)年龄18~45岁女性患者；(2)患者同意假体再造，并签署知情同意书；(3)肿瘤最大径≤3 cm，临床诊断临床分期0、Ⅰ、Ⅱ期且无淋巴结及远处转移，包括位于腺体内的多灶肿瘤和钼靶下恶性钙化灶；(4)术前影像学检查证实病灶位于腺体内，无皮下脂肪及乳房后间隙侵犯，且辅助检查未发现远处转移征象；(5)术前穿刺或术中病理证实为乳腺癌；(6)术中常规行前哨淋巴结活检(SLNB)，若结果为阳性则行腋窝淋巴结清扫；(7)术中肿瘤后方乳房基底面送冰冻病理，证实阴性。排除标准：(1)肿瘤最大径＞3 cm；(2)影像学检查发现腋窝淋巴结广泛转移或远处转移；(3)肿块侵出腺体达皮下脂肪或皮肤；(4)肿块侵犯乳房后间隙或胸壁，或术中冰冻病理证实乳房基底面阳性；(5)既往有烟酒嗜好；(6)糖尿病病史；(7)自身免疫性疾病病史。
根据入选排除标准，共入选假体乳房重建患者50例，其中采用前锯肌筋膜联合部分胸大肌筋膜脂肪瓣覆盖假体外下极31例(SPMF组)，采用背阔肌肌瓣覆盖假体外下极19例(LDMF组)；植入假体150~330 mL。两组患者一般资料差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会审核批准(XJS201906)，患者知情同意并签署知情同意书。
| 项目 | SPMF组(n=31) | LDMF组(n=19) | χ2/t值 | P值 |
| 平均年龄/岁 | 39.62±5.416 | 39.42±5.900 | -0.100 | 0.921 |
| 假体体积/mL | 210.81±42.47 | 208.16±39.34 | 0.220 | 0.827 |
| 肿瘤最大径n(%) | ||||
| ≤2 cm | 17(54.84) | 10(52.63) | 0.032 | 0.879 |
| 2 ~3 cm | 14(45.16) | 9(47.37) | ||
| 淋巴结侵犯n(%) | ||||
| 阴性 | 24(77.42) | 10(52.63) | 3.326 | 0.068 |
| 阳性 | 7(22.58) | 9(47.37) | ||
| 病理分期n(%) | ||||
| 0 | 2(6.45) | 0(0) | -0.294 | 0.769 |
| Ⅰ | 10(32.26) | 7(36.84) | ||
| Ⅱ | 19(61.29) | 12(63.16) | ||
| 组织学分级*n(%) | ||||
| Ⅰ | 4(13.79) | 2(10.52) | -0.426 | 0.670 |
| Ⅱ | 20(68.97) | 13(68.42) | ||
| Ⅲ | 5(17.24) | 4(21.05) | ||
| 分子分型n(%) | ||||
| Luminal A | 9(29.03) | 5(26.31) | -0.044 | 0.965 |
| Luminal B | 16(51.61) | 11(57.89) | ||
| Her-2阳性 | 4(12.90) | 1(5.26) | ||
| 三阴型 | 2(6.45) | 2(10.53) | ||
| *SPMF组2例TisN0M0(导管原位癌)未行组织学分级 | ||||
对于术前经穿刺活检证实为癌的患者，在乳晕外上皮内注射美蓝0.1 mL，皮下注射美蓝0.5 mL，10 min后取腋窝顺皮纹切口长约5 cm，逐层切开，沿蓝染淋巴管寻找前哨淋巴结，取前哨及前哨旁肿大淋巴结送快速病理。对于术前未行穿刺活检的患者，术中取瘤体表面放射状切口或弧形切口，取出瘤体并进行快速病理检查，证实为癌后，再按上述方法取前哨淋巴结。更换手套，取瘤体表面放射状长约6 cm切口(肿块位于内上或中上的部分患者做弧形切口，再放射状向乳头方向延长；图 1A)。瘤体表面皮瓣保留薄层脂肪，远离瘤体后游离层逐渐增厚至腺体表面，保证腺体全部切除，游离范围包括全部乳腺腺体组织。自内上向外侧沿浅筋膜深层游离并切除乳房，尽量保留乳房后间隙脂肪组织，通过阿基米德实验估测所需假体体积。自胸大肌内上约2/3位置提起胸大肌筋膜，向外侧游离至胸大肌边缘，向下方继续游离使胸大肌筋膜和前锯肌筋膜脂肪组织延续，至术前设计植入假体外侧缘的位置。自胸大肌后方游离、离断胸大肌胸壁附着点，游离至乳房下皱襞下1 cm处。根据估测所需假体体积和乳房基底宽度选择假体，将假体植入胸大肌后方(图 1B)，并用制备好的前锯肌筋膜及部分胸肌筋膜脂肪瓣与胸大肌外侧缘成叠瓦式缝合(图 1C)。置负压引流管，缝合皮肤(图 1D)。
|
| 图 1 SPMF覆盖假体 A：术前切口设计；B：制备筋膜覆盖假体；C：将筋膜与胸大肌外侧缘叠瓦式缝合；D：术后即刻外观 |
前哨淋巴结活检和乳房切口选择同SPMF组。前哨淋巴结活检完成后更换手套，经选择的乳房切口行皮下腺体切除，简单缝合切口术区后贴切口保护膜；患者翻身为侧卧位，将顺皮纹的腋窝切口经腋中线向下方延伸并拐向背侧，使切口呈S型；取部分背阔肌肌瓣以胸背血管为轴转移至胸前，打断胸大肌胸壁附着点，将假体置于胸大肌后方，背阔肌覆盖假体外下缘并与胸大肌缝合。置负压引流管，缝合皮肤。
1.3 围手术期处理及术后治疗SPMF组术前30 min和术后48 h内预防性应用抗生素，隔日换药时观察切口愈合情况及引流液色、量变化。连续2 d麻醉延长管负压引流量＜5 mL/d时拔除麻醉延长管，连续2 d乳胶引流管负压引流量＜15 mL/d时拔除引流管。术后10~14 d根据病理结果，依据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南制订综合治疗方案。
1.4 评价指标及方法对两组患者的围手术期指标、术后并发症、再造乳房形态和生活质量进行评价。围手术期指标主要包括手术时长、术后引流管放置时间，术后住院时间；术后并发症主要包括切口红肿，皮缘缺血坏死，切口裂开和血清肿。再造乳房形态按照Harris评价标准[3]：优为再造乳房与对侧乳房位置基本相称，大小基本相等，患者非常满意；良为患侧乳房与对侧乳房大小差异不大，患者满意；一般为再造乳房与对侧乳房明显不对称，患者不太满意；差为再造乳房严重变形。生活质量评估采用乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)[5]，对患者在生理功能、社会及家庭状况、情感状况、功能状况和附加状况进行评估，每个维度中每项0~4分，得分越高表示患者术后生活质量越好。
1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料经K-S检验显示符合正态分布，用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验和两个独立样本秩和检验，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 患者手术情况及住院时间结果(表 2)显示，SPMF组手术时长分别为、术后引流管留置时间、术后住院时间均短于LDMF组(P < 0.001)。
| 指标 | SPMF组(n=31) | LDMF组(n=19) | t值 | P值 |
| 手术时间/min | 151.84±26.38 | 230.21±29.12 | -9.803 | < 0.001 |
| 引流管放置时间/d | 15.61±2.88 | 20.63±4.25 | -4.982 | < 0.001 |
| 术后住院时间/d | 7.81±1.33 | 9.68±1.57 | -4.535 | < 0.001 |
两组切口并发症经对症处理后均好转，无假体取出等严重并发症。结果(表 3)显示，两组切口并发症差异无统计学意义。
| 指标 | SPMF组(n=31) | LDMF组(n=19) | χ2值 | P值 |
| 切口情况n(%) | -0.851 | 0.395 | ||
| 愈合良好 | 23(74.19) | 15(78.95) | ||
| 切口红肿 | 4(12.90) | 1(5.26) | ||
| 皮缘缺血 | 2(6.45) | 2(10.53) | ||
| 切口裂开 | 2(6.45) | 0(0.00) | ||
| 切口情况 | 0(0.00) | 1(5.26) | ||
| 再造乳房形态n(%) | 0.009 | 0.924 | ||
| 优 | 21(67.74) | 13(68.42) | ||
| 良 | 10(32.26) | 6(31.58) |
结果(图 2、表 3)显示，两组患者均对再造乳房形态较为满意；两组患者再造乳房形态差异无统计学意义。
|
| 图 2 SPMF组(A)与LDMF组(B)术后效果 |
两组均随访4~40个月，平均随访24.3个月，随访期间两组患者均未发生局部复发或远处转移。37例患者术后接受化疗，其中SPMF组22例，LDMF组15例；6例患者术后接受局部放疗，其中SPMF组和LDMF组各3例，均未因植入假体导致治疗延误或治疗方案改变。结果(表 4)显示，SPMF组患者FACT-B总体及各维度评分均优于LDMF组(P < 0.05)。
| 组别 | 生理状况评分 | 情感状况评分 | 社会及家庭状况评分 | 功能状况评分 | 附加状况评分 | 总分 |
| SPMF组(n=31) | 19.87±1.38 | 18.71±0.783 | 14.61±0.84 | 14.39±0.72 | 22.23±1.36 | 89.87±2.78 |
| LDMF组(n=19) | 18.58±1.12 | 18.00±0.82 | 13.95±0.91 | 13.89±0.57 | 21.47±0.91 | 85.89±2.36 |
| t值 | 3.432 | 3.061 | 2.627 | 2.693 | 2.135 | 5.195 |
| P值 | 0.001 | 0.004 | 0.012 | 0.010 | 0.038 | < 0.001 |
随着乳腺癌综合治疗手段不断进步，乳腺癌治愈率在不断提高，同时女性患者对生活质量的要求也越来越高。近年来，我国乳腺癌患者选择乳房重建比例不断上升，很多患者会选择在乳房切除的同时行即刻乳房重建或延期乳房重建。即刻乳房重建较延期重建具有术后形态美观、手感好、组织顺应性好、医疗费用低、避免二次手术等优点[6]，因此应用更多。即刻乳房重建方式多采用假体重建、带蒂背阔肌肌皮瓣乳房重建、带蒂横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)及腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房重建等。由于TRAM皮瓣和DIEP手术难度大、技术要求高、风险高[8-9]，较难推广；带蒂背阔肌肌皮瓣适合下垂较明显的乳房，但远期乳房萎缩率较高。而中国女性乳房具有体积小、下垂不明显等特点，更适合假体重建。
假体乳房重建时，为了将假体置于合适的位置达到双侧对称的效果，常打断胸大肌下方的胸壁附着点，从而导致假体外下极裸露于皮下。外露的假体可采用背阔肌肌瓣、前锯肌肌瓣、脱细胞真皮、生物补片等方式覆盖。背阔肌宽大扁平，可提供足够的覆盖面积，是乳房再造术中覆盖乳房假体最常用的自体组织之一，但采用该皮瓣时存在手术范围大、创伤大、恢复时间长、供区血清肿发生率高等缺点。前锯肌形态短宽，如假体过大则覆盖不完全，且因肌丝易撕脱而易造成覆盖失败。脱细胞真皮和生物补片是近年来覆盖假体的常用材料，能获得很好的乳房再造效果[11]，但其价格昂贵，且由于在覆盖假体同时增加了新的植入物而增加了感染风险[12-14]。本研究发现，前锯肌筋膜在胸大肌外侧与其筋膜相延续，两者可以一同掀起作为一个完整的组织瓣，用于覆盖乳房假体外下极。与LDMF组相比，SPMF组方法操作较为简便、手术耗时短、术后患者恢复快，由于术中不需要掀起背阔肌，术后患者血清肿发生率明显降低。
传统的乳腺癌改良根治术切除范围包括乳腺、区域皮肤、乳头乳晕、胸大肌筋膜及区域淋巴结。关于本研究中保留乳头乳晕、皮肤及胸大肌筋膜是否安全，Fisher等[15]认为，乳腺癌扩大手术范围不能改善预后，Bartelink等[16]认为，根治肿瘤同时扩大手术范围不但增加手术并发症发生风险，还可降低宿主的免疫功能。多项研究[17-18]已证实，当病理证实乳头断端切缘阴性时，保留乳头乳晕复合体较为安全，术后局部复发率与全乳切除后差异无统计学意义。另有研究[19-20]证明，当肿瘤没有侵犯胸大肌筋膜时，保留胸大肌筋膜未增加肿瘤局部复发。本研究选择的患者术前影像学检查均显示肿块位于腺体内，术中常规行乳头断端和肿瘤后方乳房后间隙组织冰冻病理，证实该两区域为阴性，因此保留胸大肌筋膜和前锯肌筋膜脂肪组织较为安全。
本研究中，50例患者中均未出现局部复发或远处转移，其中有37例患者术后接受化疗、6例患者术后接受局部放疗，均未因植入假体导致治疗延误或治疗方案改变，也未增加严重并发症发生。SPMF组31例患者术后，4例切口红肿、2例皮缘缺血、2例切口裂开，但因有筋膜覆盖假体，无假体取出的严重并发症。与LDMF组相比，SPMF组切口并发症发生率未升高。因此，乳房再造术中用SPMF创伤小、患者恢复快，并且避免了切取背阔肌的胸壁瘢痕，进而能提高患者的自信心提高患者的生活质量。
此外，本研究中两组植入假体体积差异无统计学意义。两组患者乳房均为小到中等大小，提示SPMF对于乳房小到中等大小的乳腺癌患者较为适用。因该筋膜组织瓣可以容纳的假体体积有限，对于乳房较大伴下垂的患者，采用背阔肌肌瓣联合该筋膜组织瓣，从而减少背阔肌切取损伤并提高美容效果值得进一步开展临床研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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