2021, Vol. 28
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是影响中老年患者生活质量的常见病，以尿频、尿急、排尿费力等下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主要临床表现，并且症状会随着年龄增长而加重[1]。目前，治疗BPH的常见经尿道手术方式有经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)、经尿道等离子前列腺切除术(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)和经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)[2]。HoLEP以钬激光组织切割、爆破、凝固止血能力优秀，穿透力浅，前列腺组织残留少等特点，被欧洲泌尿外科学会(EUA)及美国泌尿外科协会(AUA)推荐为治疗BPH的一线治疗方法[3]。由于HoLEP所需高功率钬激光设备昂贵，加上手术学习曲线较长，限制了其普及开展[4]。研究[5]表明术者对HoLEP的掌握程度可通过培训以及病例积累逐渐熟练，在我国很多基层医院仅装备了主要用于治疗泌尿系结石的普通功率(通常功率在45~60 W)钬激光，昂贵的高功率(80 W及以上)钬激光设备成了推广HoLEP的硬件障碍。国外有学者[6]对54例BPH患者采用低能量钬激光剜除术(low power-holmium laser enucleation of prostate，LP-HoLEP)证实了低功率钬激光应用于HoLEP的可行性，但在我国用低功率钬激光治疗BPH还缺乏大规模循证医学研究。
另外，前列腺体积是影响HoLEP疗效的重要因素之一，施行HoLEP的平均前列腺体积在30~170 mL[7-9]。对于前列腺体积小于30 mL的患者行HoLEP后，可能会出现持续性的压力性尿失禁，而对于超大(>400 mL)前列腺来说，HoLEP往往无法完成，主要是因为操作设备无法触及膀胱颈以及无法成功粉碎剜除下来的前列腺组织[10]。所以本研究将选取前列腺体积大于30 mL的BPH患者，并比较高低功率钬激光剜除术治疗不同体积的BPH的疗效，评估低功率钬激光替代高功率钬激光行前列腺剜除术的可行性。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2019年1月至2020年12月于南通大学第二附属医院收治的163例BPH患者，纳入标准：中重度LUTS，术前国际前列腺症状评分(IPSS)>8分或急性尿潴留，且药物治疗无效；排除标准：合并有尿道狭窄、前列腺癌、神经源性膀胱、前列腺腺体体积≤30 mL。
根据彩超的测量结果计算前列腺体积(V=前后径×纵径×横径×0.52)，以80 mL为界将患者分成中小体积组(SMVG，30<V≤80 mL)和大体积组(LVG，V>80 mL)。使用计算机生成的随机表，再将2组患者随机分为LP-HoLEP(45 W)和HP-HoLEP(80 W)，手术由同一名医师完成。
1.2 手术设备与方法本研究所使用的主要设备为Ho：YAG钬激光发生器(科医人Lumenis)、550 μm激光光纤、连续灌洗式前列腺电切镜及直射激光专用操作手件(Karl-Storz公司)、激光“龙卷风”内窥镜手术刨削器(大华)、天平秤。
钬激光能量设置：HP-HoLEP(80 W=2 J×40 Hz)、LP-HoLEP(45 W=1.5 J×30 Hz)。
手术方法：全麻后取截石位，经尿道置入电切镜，于膀胱颈5点和7点至精阜用钬激光切出纵沟，深度达外科包膜，将两点间的前列腺中叶组织从精阜向膀胱颈方向切除；再分别从包膜水平精阜5点、7点处向两侧剜除左右侧叶，直至前列腺联合部，修整前列腺残留组织并彻底止血。置入粉碎器粉碎前列腺组织并吸出，术毕置入导尿管并接生理盐水行持续膀胱冲洗。最后将前列腺组织用干纱布吸干水分，自然晾干5 min后称量。
1.3 观察指标比较各组患者的年龄、IPSS、术前最大尿流率(Qmax)、术前残余尿(preoperative residual urine，PVR)、前列腺体积、剜除前列腺质量、手术时间、剜除时间、粉碎时间、剜除效率、术后住院时间、术后尿管留置时间、血红蛋白(Hb)下降值及术后并发症以及术后1个月、6个月的IPSS、Qmax、PVR。
1.4 统计学处理采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，组间比较用t检验，计数资料以n(%)表示，组间比较用χ2检验，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析患者纳入流程图见图 1。结果(表 1)显示：在SMVG组和LVG组，LP-HoLEP和HP-HoLEP在患者年龄、术前IPSS、术前Qmax、术前PVR、前列腺体积这些方面差异均无统计学意义。
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| 图 1 患者入组流程图 |
| 指标 | SMVG组(n=90) | LVG组(n=73) | |||||
| LP-HoLEP组(n=45) | HP-HoLEP组(n=45) | P值 | LP-HoLEP组(n=34) | HP-HoLEP组(n=36) | P值 | ||
| 年龄/岁 | 68.80±5.97 | 67.08±5.41 | 0.16 | 69.70±7.13 | 69.30±8.08 | 0.83 | |
| IPSS | 21.78±5.25 | 21.35±3.59 | 0.65 | 23.48±4.30 | 24.28±3.84 | 0.41 | |
| Qmax/(mL·s－1) | 9.29±2.02 | 8.80±1.60 | 0.21 | 8.68±1.73 | 9.38±1.62 | 0.85 | |
| PVR/mL | 60.45±23.64 | 63.80±17.05 | 0.44 | 114.70±21.28 | 112.25±17.90 | 0.60 | |
| V/mL | 60.90±10.21 | 63.08±8.17 | 0.27 | 92.40±7.60 | 92.23±8.10 | 0.93 | |
| IPSS：国际前列腺症状评分；Qmax：最大尿流率；PVR：术前残余尿；V：前列腺体积。 | |||||||
结果(表 2)显示：SMVG组中LP-HoLEP与HP-HoLEP在手术时间、剜除时间、粉碎时间、剜除前列腺质量、剜除效率这些方面差异无统计学意义。LP-HoLEP与HP-HoLEP术后的住院时间(3.40 d vs 3.58 d，P=0.21)及尿管留置时间(2.65 d vs 2.88 d，P=0.10)、Hb下降值差异无统计学意义。在LVG组，LP-HoLEP与HP-HoLEP在粉碎时间差异无统计学意义, 而LP-HoLEP的手术时间及剜除时间更长、剜除前列腺质量更少、剜除效率更低、术后的住院时间及尿管留置时间更长、Hb下降更少(均P < 0.05)。
| x±s | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | SMVG组(n=90) | LVG组(n=73) | |||||||||||||||||||||||||||
| LP-HoLEP组(n=45) | HP-HoLEP组(n=45) | P值 | LP-HoLEP组(n=34) | HP-HoLEP组(n=36) | P值 | ||||||||||||||||||||||||
| 手术时间/min | 59.40±7.06 | 58.22±7.34 | 0.44 | 103.43±9.06 | 86.74±8.17 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| 剜除时间/min | 41.43±9.91 | 40.20±8.87 | 0.54 | 83.53±14.53 | 65.30±14.23 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| 粉碎时间/min | 12.03±3.09 | 12.95±3.17 | 0.17 | 14.10±10.66 | 14.48±10.60 | 0.88 | |||||||||||||||||||||||
| 剜除前列腺质量/g | 42.63±9.02 | 42.65±8.26 | 0.99 | 65.30±5.89 | 68.88±6.24 | 0.02 | |||||||||||||||||||||||
| 剜除效率/(g·min－1) | 1.02±0.14 | 1.06±0.09 | 0.11 | 0.78±0.20 | 1.05±0.18 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| 术后住院时间/d | 3.40±0.70 | 3.58±0.65 | 0.21 | 4.33±0.76 | 3.68±0.53 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| 尿管留置时间/d | 2.65±0.58 | 2.88±0.72 | 0.10 | 4.10±0.74 | 3.20±0.60 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| HB下降值/(g·L－1) | 6.40±1.49 | 6.85±1.21 | 0.12 | 8.78±1.92 | 9.85±1.78 | 0.02 | |||||||||||||||||||||||
结果(表 3)显示：在SMVG和LVG组，术后并发症在LP-HoLEP和HP-HoLEP这两组差异均无统计学意义。但在SMVG，LP-HoLEP术后出现尿失禁5例(11.11%)，HP-HoLEP术后出现尿失禁仅2例(4.44%)，在LVG，LP-HoLEP术后出现尿失禁4例(11.76%)，HP-HoLEP术后出现尿失禁仅1例(2.28%)，表明LP-HoLEP术后出现尿失禁的比例相对偏高。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | SMVG组(n=90) | LVG组(n=73) | |||||||||||||||||||||||||||
| LP-HoLEP组(n=45) | HP-HoLEP组(n=45) | P值 | LP-HoLEP组(n=34) | HP-HoLEP组(n=36) | P值 | ||||||||||||||||||||||||
| 血尿 | 9(20.00) | 6(13.33) | 0.40 | 7(20.59) | 11(30.56) | 0.42 | |||||||||||||||||||||||
| 输血 | 0(0) | 0(0) | >0.99 | 0(0) | 2(5.56) | 0.49 | |||||||||||||||||||||||
| 膀胱痉挛 | 2(4.44) | 3(6.67) | >0.99 | 5(14.71) | 6(16.67) | >0.99 | |||||||||||||||||||||||
| 尿失禁 | 5(11.11) | 2(4.44) | 0.43 | 4(11.76) | 1(2.28) | 0.19 | |||||||||||||||||||||||
| 尿道狭窄 | 4(8.89) | 1(2.22) | 0.36 | 5(14.71) | 3(8.33) | 0.47 | |||||||||||||||||||||||
各组患者在术后1个月、6个月随访的IPSS、PVR均低于术前，Qmax均高于术前, 差异均有统计学意义(P < 0. 05)，但在SMVG和LVG，LP-HoLEP和HP-HoLEP术后IPSS、PVR、Qmax差异无统计学意义。
| x±s | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | SMVG组(n=90) | LVG组(n=73) | |||||||||||||||||||||||||||
| LP-HoLEP组(n=45) | HP-HoLEP组(n=45) | LP-HoLEP组(n=34) | HP-HoLEP组(n=36) | ||||||||||||||||||||||||||
| 术后IPSS | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1个月 | 11.34±3.02* | 10.92±2.78* | 13.66±3.74* | 12.75±3.86* | |||||||||||||||||||||||||
| 6个月 | 7.57±3.24 | 7.96±3.72 | 8.74±2.65 | 7.86±3.54 | |||||||||||||||||||||||||
| 术后PVR | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1个月 | 10.43±6.54* | 9.69±5.84* | 17.34±7.54* | 18.23±6.35* | |||||||||||||||||||||||||
| 6个月 | 6.22±3.47 | 6.34±4.03 | 9.43±2.04 | 9.77±3.15 | |||||||||||||||||||||||||
| 术后Qmax | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1个月 | 18.56±5.73* | 18.23±4.78* | 21.24±4.56* | 20.75±4.57* | |||||||||||||||||||||||||
| 6个月 | 20.78±3.15 | 21.04±2.54 | 22.97±5.25 | 23.12±4.16 | |||||||||||||||||||||||||
| *表示术后1个月IPSS、PVR、Qmax与术前相比较，差异均有统计学意义。IPSS：国际前列腺症状评分；Qmax：最大尿流率；PVR：术前残余尿；V：前列腺体积。 | |||||||||||||||||||||||||||||
近年来，HoLEP以其剜除彻底、出血少、并发症低等特点已逐渐替代传统TURP，且通常以高功率(80~100 W)钬激光进行前列腺剜除，低功率(30~50 W)仅限于术中止血和前列腺尖部的剜除[11-13]。而Cecchetti等[14]发现，使用频率为20 Hz的1.5 J钬激光，将在550 μm光纤的尖端形成等离子气泡，在距光纤尖端2 mm处测得的温度为750 ℃，而距光纤边缘0.5 mm处测得的温度为350 ℃，这种低功率钬激光产生的冲击波和温度足以去剜除前列腺和止血。近几年有研究[4, 15]表明，低功率钬激光前列腺剜除术已尝试应用于临床治疗BPH，如Rassweiller[16]和Minagawa等[17]分别报道了50 W和30 W低功率能够有效且安全地剜除前列腺，国内有学者[18-19]使用“七步二叶法”观察低功率钬激光剜除术的临床疗效，证实了低功率钬激光应用于前列腺剜除的安全性和可行性。
许多外科医生认为LP-HoLEP是低效且不可行的。为进一步评估LP-HoLEP替代HP-HoLEP的可行性，评价两者的效能、安全性方面的差异，本研究按照国内大部分基层医院装备的普通功率钬激光常用参数1.5 J×30 Hz设定为LP-HoLEP功率，并将前列腺体积大小分为SMVG和LVG，发现LP-HoLEP与HP-HoLEP治疗中小体积BPH的疗效基本相当，而对于大体积BPH，HP-HoLEP的剜除效率更高。
对于中小体积前列腺，LP-HoLEP不仅在手术时间、剜除时间、粉碎时间、剜除前列腺质量及剜除效率与HP-HoLEP无明显差异，而且在术后住院时间、尿管留置时间、Hb下降值这些方面差异也无统计学意义，但LP-HoLEP的Hb下降值相对更少(6.40 g/L vs 6.85 g/L)。这可能与低功率钬激光止血效果更好有关，低功率钬激光(45 W=1.5 J×30 Hz)的能量相对温和，爆破效应相对较小，使分离腺叶时切破血管的几率更小，且低功率激光局部温度低，组织蛋白质凝固效应强，止血功能好。而高功率钬激光的爆破效应强，局部温度高，导致局部组织损伤或出血[14]。因此对于术中的止血，选择低功率钬激光更合适。
对于大体积前列腺，LP-HoLEP手术时间(103.43 min vs 86.74 min, P < 0.001)及剜除时间(83.53 min vs 65.30 min, P < 0.01)要明显长于HP-HoLEP，甚至研究中有3例LP-HoLEP病例因手术时间延长过多中途改为HP-HoLEP。这主要是因为用三叶法进行大体积前列腺剜除时，需要利用钬激光爆破切割效应离断5、7点及前联合前列腺组织，而且对于膀胱颈部区后方较深的前列腺结节，也需要利用钬激光的切割效应才能彻底剥离，所以大体积前列腺中利用钬激光爆破切割效应切开前列腺组织的工作量明显多于小体积前列腺钬激光剜除术；而低功率钬激光状态下组织切割能力明显弱于高功率钬激光，造成手术效率明显下降。本研究还发现，大体积前列腺组中LP-HoLEP比HP-HoLEP剜除前列腺质量更少(65.30 mg vs 68.88 mg, P=0.02)，这可能是因为低功率钬激光爆破切割效应差，术者为控制手术时间、保证手术安全，放弃切除部分技术难度大的腺叶结节所致，但术后IPSS、PVR、Qmax两者短期随访无明显差异。
有研究[20-22]报道前列腺HoLEP术后短期尿失禁发生率为2%~15%，且与尿道括约肌损伤相关[23-24]。本研究163例患者中，有12例(7.4%)患者在拔除导尿管后出现短暂性尿失禁，尿失禁持续时间最短者为3 d，持续时间最长者为52 d(出现在LP-HoLEP大体积组)，12例患者的尿失禁持续时间中位数为13 d，在本研究中未发现超过6个月的长期尿失禁患者。12例尿失禁患者中11例为轻度尿失禁(站立时有尿液不自主滴出，每天用尿垫少于1块)，1例中度尿失禁(坐位时有尿液外溢，每天用尿垫超过2块)发生在LP-HoLEP大体积组，所有短期尿失禁病例均嘱咐患者进行盆底肌锻炼，持续时间最长的中度尿失禁患者大约在术后2个月恢复。本研究发现，不管是大体积组还是中小体积组，LP-HoLEP术后出现尿失禁的比例均比HP-HoLEP高(11.76% vs 2.28%)和(11.11% vs 4.44%)。这可能与LP-HoLEP与HP-HoLEP采用不同手术策略有关[25]，LP-HoLEP时更多应用一些类似于等离子前列腺剜除术利用镜鞘机械力量撬剥手法进行腺叶分离[26]，钬激光能量主要用于剥离面止血及少量切割离断组织；而HP-HoLEP时尽量少用机械力量撬拨腺体，充分利用钬激光非接触式的分离组织能力剥离腺体，所以相应短期尿失禁并发症率低于LP-HoLEP。
另外，13例患者在术后出现轻度尿道狭窄，9例患者位于尿道外口，发生的主要原因可能是尿道外口直径与器械不匹配，手术过程中镜鞘摆动造成局部黏膜损伤；3例患者发生在尿道球部，可能是术中进镜动作粗暴刮伤尿道黏膜所致；1例患者的尿道狭窄发生于膀胱颈处，可能是因为前列腺体积偏小且局部腺体与包膜粘连，在剜除过程中损伤膀胱颈造成。予以这些患者定期的尿道扩张后，排尿问题均得到解决。
本次研究也有一定的局限性：(1)由于本中心病源量的限制，中小体积组的样本量偏少，之后可联合其他中心进一步研究LP-HoLEP替代HP-HoLEP行前列腺剜除术的可行性；(2)本研究没有纳入超大体积(≥200 mL)的BPH[27]；(3)本研究随访时间偏短；(4)部分病例根据术中情况调整了能量和频率。
综上所述，LP-HoLEP与HP-HoLEP治疗中小体积BPH的疗效基本相当，而对于大体积BPH，HP-HoLEP的剜除效率更高。因此，LP-HoLEP对于中小体积前列腺可以替代高功率，能起到同样的手术效果和安全性，而对于大体积前列腺，HP-HoLEP仍是首选，但这仍需更多地研究去验证。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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ZELL M A, ABDUL-MUHSIN H, NAVARATNAM A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate for very large benign prostatic hyperplasia (≥ 200 cc)[J]. World J Urol, 2021, 39(1): 129-134.
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