2021, Vol. 28
2. 锦州医科大学附属第一医院心内科, 锦州 121000
2. Department of Cardiovascular Medicine, The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning, China
心力衰竭(心衰)作为心内科常见病，是心血管疾病的终末期表现和主要死因，被称为21世纪心血管领域的挑战之一。多种生物学标志物如脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)或氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、可溶性人基质裂解素2(soluble source of tumorigenicity 2，sST2)、胱抑素C(cystatin C，CysC)等可用于心衰患者的预后评估和病情管理[1-2]。但因技术要求和费用较高，这些指标检查在基层医院尚未普及，因此有必要探讨简便易行的实验室指标，以更好地指导基层医院心衰治疗及预后判断。
血清钠离子是临床常规监测实验室指标，低钠血症是心衰患者常见电解质紊乱之一。根据心衰患者低钠血症的发生机制不同，可将其分为稀释性和消耗性低钠血症。红细胞比容是血浆稀释度指标，可用于区分不同类型低钠血症。目前不同类型低钠血症与急性心衰预后关系的研究较少。本研究主要分析伴有低钠血症及不同红细胞比容急性心衰患者的短期预后，以期为基层医院急性心衰住院患者的管理及预后判断提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料连续选择2019年1月至2020年7月锦州医科大学附属第一医院收治的因急性心衰入院患者498例。其中男性245例(49.2%)、女性253例(50.8%)，平均年龄(72.36±11.33)岁，中位随访时间为98 d。低钠血症患者86例(17.27%)，稀释性低钠血症34例(6.83%)、消耗性低钠血症52例(10.44%)。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：年龄≥18岁，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]急性心衰诊断标准。急性心衰诊断标准：结合既往病史，至少包括2项症状(如严重呼吸困难、端坐体位、大汗、烦躁、咳粉红色泡沫痰等)和体征(如肺部啰音、双下肢水肿、心脏杂音、颈静脉充盈等)。根据年龄和肾功能对NT-proBNP水平进行分层：50岁以下患者NT-proBNP大于450 pg/mL，50岁以上患者大于900 pg/mL，75岁以上患者大于1 800 pg/mL；肾功能不全时应大于1 200 pg/mL。排除标准：近期(入院30 d)患心肌梗死、严重肝肾功能不全、严重贫血、恶性肿瘤及其他可能危及生命的疾病。入选患者如无禁忌证，应用利尿剂(呋塞米、螺内酯)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、硝酸酯类及其他改善循环的药物。
1.3 观察指标及分组回顾性分析入选患者性别、年龄、吸烟史、基础疾病、既往病史、射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、入院24 h内实验室指标。实验室指标包括入院时血清钾、钠、红细胞比容(hematocrit，HCT)、血红蛋白、NT-proBNP、肌酐、尿素氮，次日清晨血清白蛋白。
按照血清钠离子浓度将急性心衰患者分为血钠正常组(血清钠浓度≥135 mmol/L)和低钠血症组(血清钠浓度<135 mmol/L)。按照HCT，将低钠血症组分为稀释性低钠血症亚组(HCT：男性<40%，女性<37%)和消耗性低钠血症亚组(HCT：男性≥40%，女性≥37%)。不良事件定义为住院期间、出院后心源性死亡及出院后因心衰再入院。比较2组患者住院期间死亡率，出院后30 d、90 d死亡率及再入院率。
1.4 统计学处理采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计量资料进行正态检验，服从正态分布时以x±s表示，不服从正态分布时以M(P25，P75)表示，组间比较采用独立样本t检验(正态分布变量)或秩和检验(非正态分布变量)。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用Cox回归分析评估与临床转归的独立关系。应用Kaplan-Meier法绘制生存图。采用ROC曲线判断低钠血症预测预后的价值。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析结果(表 1、表 2)显示：低钠血症组心功能Ⅳ级比例、NT-proBNP、LVEDD、血清肌酐、尿素氮、血清钾离子浓度高于血钠正常组，EF、血清白蛋白、HCT、血红蛋白低于血钠正常组，差异有统计学意义(P < 0.05)；相较于消耗性低钠血症亚组，稀释性低钠血症亚组心功能Ⅳ级比例、NT-proBNP水平更高，白蛋白和血红蛋白水平更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。
| 指标 | 血钠正常组(n=412) | 低钠血症组(n=86) | P值 |
| 性别n(%) | 0.307 | ||
| 男 | 207(50.24) | 38(44.19) | |
| 女 | 205(49.76) | 48(55.81) | |
| 年龄/岁 | 72.21±11.18 | 73.07±12.09 | 0.519 |
| 高血压n(%) | 263(63.83) | 49(56.98) | 0.232 |
| 糖尿病n(%) | 116(28.16) | 30(34.88) | 0.212 |
| 高脂血症n(%) | 103(25.00) | 21(24.42) | 0.910 |
| 吸烟史n(%) | 132(32.04) | 20(23.26) | 0.108 |
| NYHA心功能Ⅳ级 | 238(57.77) | 60(69.77) | 0.039 |
| NT-proBNP/(pg·mL-1) | 5 418.70(2 931.05, 11 365.15) | 8 466.40(5 220.33, 14 508.20) | 0.001 |
| 血清钾/(mmol·L-1) | 4.08(3.70, 4.33) | 4.17(3.79, 4.70) | 0.017 |
| 肌酐/(μmol·L-1) | 83.15(67.13, 107.03) | 98.70(72.80, 130.65) | 0.009 |
| 尿素氮/(mmol·L-1) | 6.72(5.40, 8.30) | 7.56(5.40, 11.40) | 0.008 |
| 白蛋白/(g·L-1) | 37.60(35.60, 40.01) | 35.35(32.00, 38.05) | <0.001 |
| HCT/% | 39.97±5.70 | 38.06±5.66 | 0.005 |
| 血红蛋白/(g·L-1) | 131.02±20.08 | 124.64±21.21 | 0.008 |
| EF/% | 43.00(38.00, 47.00) | 40.00(36.75, 46.00) | 0.012 |
| LVEDD/mm | 58.00(56.00, 61.00) | 60.00(56.75, 68.25) | 0.009 |
| NYHA：纽约心功能分级；NT-proBNP: 氨基末端脑钠肽前体; HCT：红细胞比容；EF: 射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径。 | |||
| 指标 | 消耗性低钠血症亚组(n=52) | 稀释性低钠血症亚组(n=34) | P值 |
| 性别 | 0.179 | ||
| 男 | 26(50.00) | 12(35.29) | |
| 女 | 26(50.00) | 22(64.71) | |
| 年龄/岁 | 72.21±12.85 | 74.38±10.87 | 0.419 |
| 高血压n(%) | 33(63.46) | 16(47.06) | 0.133 |
| 糖尿病n(%) | 16(30.77) | 14(41.18) | 0.322 |
| 高脂血症n(%) | 13(25.00) | 8(23.53) | 0.877 |
| 吸烟史n(%) | 14(26.92) | 6(17.65) | 0.319 |
| NYHA心功能Ⅳ级 | 31(59.62) | 29(85.29) | 0.011 |
| NT-proBNP/(pgm·L-1) | 6 930.00(3 982.95, 14 467.40) | 9 314.35(7 851.08, 14 818.40) | 0.016 |
| 血清钾/(mmol·L-1) | 4.32±0.79 | 4.21±0.60 | 0.486 |
| 肌酐/(μmol·L-1) | 92.20(71.00, 126.68) | 101.25(73.40, 175.65) | 0.277 |
| 尿素氮/(mmol·L-1) | 7.35 (5.28, 9.55) | 8.60(6.49, 15.23) | 0.062 |
| 白蛋白/(g·L-1) | 36.35(33.73, 39.15) | 33.35(30.78, 35.53) | 0.001 |
| 血红蛋白/(g·L-1) | 137.29±11.31 | 105.29±15.95 | <0.001 |
| EF/% | 40.00(35.25, 46.00) | 40.00(37.75, 47.00) | 0.498 |
| LVEDD/mm | 60.00(57.00, 63.75) | 59.50(56.00, 66.25) | 0.954 |
| NYHA：纽约心功能分级；NT-proBNP: 氨基末端脑钠肽前体; EF: 射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径。 | |||
观察期间内共有167例(33.53%)患者出现不良事件，18例(3.61%)住院期间死亡，24例(4.82%)出院90 d内心源性死亡，125例(25.10%)出院后90 d内因心衰再入院。结果(表 3)显示：稀释性低钠血症亚组发生不良事件23例(4.62%)，消耗性低钠血症亚组22例(4.42%)，血钠正常组122例(24.50%)。Kaplan-Meier生存分析(图 1)显示：出院后低钠血症组患者不良事件发生风险较高，稀释性低钠血症亚组患者最高(P < 0.001)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 时间 | 稀释性低钠血症亚组(n=34) | 消耗性低钠血症亚组(n=52) | 血钠正常组(n=412) | ||||||||||||||||||||||||||
| 住院期间 | 6(17.65) | 2(3.85) | 10(2.43) | ||||||||||||||||||||||||||
| 出院30 d | 10(29.41) | 10(19.23) | 38(9.22) | ||||||||||||||||||||||||||
| 出院90 d | 7(20.59) | 10(19.23) | 74(17.96) | ||||||||||||||||||||||||||
| 合计 | 23(67.65) | 22(42.31) | 122(29.61) | ||||||||||||||||||||||||||
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| 图 1 3组患者出院后Kaplan-Meier生存曲线 |
调整年龄、性别、基础疾病、超声结果及实验室指标后，Cox回归分析(表 4、5)显示：低钠血症和稀释性低钠血症是患者出院30 d、90 d内死亡和再入院的风险因素(P < 0.05)；单因素分析中，消耗性低钠血症患者出院30 d、90 d内死亡和再入院率与血钠正常组差异有统计学意义(P < 0.05)，但剔除混杂因素后差异消失。
| 变量 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||
| HR(95%CI) | P值 | HR(95%CI) | P值 | ||
| 低钠血症 | 2.70(1.56~4.69) | <0.001 | 1.93(1.06~3.54) | 0.033 | |
| 稀释性低钠血症 | 3.31(1.65~6.63) | <0.001 | 2.93(1.23~6.94) | 0.015 | |
| 消耗性低钠血症 | 2.25(1.09~4.65) | 0.029 | 1.48(0.70~3.13) | 0.351 | |
| 变量 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||
| HR(95%CI) | P值 | HR(95%CI) | P值 | ||
| 低钠血症 | 1.97(1.35~2.86) | <0.001 | 1.706(1.14~2.56) | 0.010 | |
| 稀释性低钠血症 | 2.67(1.58~4.52) | <0.001 | 2.20(1.22~3.97) | 0.004 | |
| 消耗性低钠血症 | 1.62(1.01~2.61) | 0.046 | 1.46(0.88~2.43) | 0.144 | |
ROC曲线(图 2、表 6)显示：血清钠离子浓度、HCT预测急性心衰患者短期预后的AUC分别为0.734、0.657，均小于两者联合检测的AUC(0.762，P < 0.001)。
|
| 图 2 血清钠浓度和(或)HCT预测急性心衰短期预后的ROC曲线 |
| 指标 | AUC | 标准误 | P值 | 95%CI |
| HCT | 0.657 | 0.27 | <0.001 | 0.605~0.709 |
| 血清钠 | 0.734 | 0.23 | <0.001 | 0.689~0.779 |
| 联合检测 | 0.762 | 0.22 | <0.001 | 0.718~0.805 |
| HCT：红细胞比容。 | ||||
低钠血症多见于晚期心衰患者，但临床医师对心衰患者低钠血症不够重视，尤其容易忽略轻度低钠血症。Hiki等[4]研究提出，血清钠预测心衰患者死亡率的临界值为138 mmol/L，低钠血症甚至是较低的正常血钠水平都会影响患者的预后。心衰患者一旦合并中、重度低钠血症(血清钠水平<130 mmol/L)，即使加大利尿剂剂量，利尿效果也不理想，且会进一步加重低钠血症，形成恶性循环。而低钠血症改善则预示心衰患者预后较好[5]。
本研究中，498例急性心衰患者低钠血症发生率为17.27%，与文献[6]报道一致。低钠血症组较血钠正常组基线心功能Ⅳ级比例增加、NT-proBNP升高、LVEDD增大、EF下降，肾功能下降、白蛋白水平降低，血红蛋白浓度降低，说明心功能和基础状况越差者低钠血症发病率越高；在剔除混杂因素后，低钠血症是急性心衰患者短期预后的独立预测因子。心衰患者发生低钠血症可能与其RAAS系统、交感肾上腺能系统的激活和利尿剂的应用等多种因素相关[7]。本研究中低钠血症组，尤其是稀释性低钠血症组，患者白蛋白水平较低，可能与患者心功能差、进食减少导致营养不良有关。
低钠血症有2种发生机制：(1)神经-内分泌系统激活，导致机体水钠潴留及血浆稀释，血钠相对不足，称为稀释性低钠血症；(2)过度利尿或钠离子摄入不足，导致钠离子绝对不足，称为消耗性低钠血症。以往有关低钠血症与心衰预后关系的研究[4, 8]很少区分低钠血症类型。本研究将低钠血症分为稀释性低钠血症和消耗性低钠血症，稀释性低钠血症组患者基线心功能Ⅳ级、NT-proBNP更高，白蛋白、血红蛋白浓度更低，提示急性心衰严重程度与低钠血症尤其是稀释性低钠血症相关；剔除混杂因素影响，稀释性低钠血症是急性心衰患者短期预后的独立预测因子，而消耗性低钠血症与急性心衰短期预后相关性较差。ROC曲线分析显示，血清钠、HCT及两者联合预测心衰患者预后的AUC分别为0.734、0.657、0.762，表明血清钠离子联合HCT对急性心衰短期预后有一定的预测价值。
目前应用于心衰患者低钠血症的治疗方法有多种，临床仍以口服及静脉补充钠离子纠正低钠血症为主。而2种低钠血症形成机制不同，其治疗方向也有差异。消耗性低钠血症应更侧重于补充钠盐，可以应用等渗盐改善；稀释性低钠血症在补充钠离子的基础上，应更侧重于限制水的摄入和使用利尿剂。
综上所述，对于急性心衰患者，应预防低钠血症的发生，同时注意区分2种低钠血症，以进行精确治疗、指导饮食管理，进而改善心衰患者预后。血清钠离子浓度和红细胞比容检测简便、易行，两者联合更适用于基层医院评估急性心衰患者的预后评估。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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