脊髓性肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA)是一种罕见的遗传性神经肌肉病，为常染色体隐性遗传。临床表现为肢体近端进行性、对称性肌无力和肌萎缩。根据患者起病年龄和所获得的最大运动功能，可将SMA由重到轻分为4型，其中Ⅰ~Ⅲ型为儿童型^[1]。

随着病情的进展，患者会发生呼吸系统、骨骼系统、消化系统等多系统损害和并发症。目前国际上已制定了2版SMA多学科诊治管理共识^[2-4]，近两年我国也分别制定了SMA多学科管理专家共识和临床实践指南^[5-6]，以协助规范SMA的诊断和治疗。但目前尚无标准化的营养支持指南，给予SMA具体的指导与建议。

在营养方面，SMA患儿易合并吞咽功能障碍、胃肠道功能障碍、喂养困难、骨代谢异常和营养不良/过剩等。由于患者机体成分的改变^[7-8]，目前尚无SMA特定的生长曲线图，对于能量的推荐摄入量也缺乏统一标准。因此，对患儿需定期进行生长和营养状况的监测与评估，并由专业营养师进行营养干预与治疗。个体化的营养管理在提高患儿生活质量、延缓病情、延长生存期方面起重要作用^[9-12]。

1 SMA患儿的临床分型及营养相关表现 1.1 Ⅰ型

也称Werdnig-Hoffman病，即婴儿型。患儿出生后6个月内起病，最大运动能力障碍为不能达到独坐。Ⅰ型患儿由于咀嚼肌无力、吞咽困难和呼吸问题，导致能量摄入减少。此外，增加的呼吸负担可能导致能量消耗和热量需求增加，从而进一步增加营养不良的风险^[3]。患儿临床表型的严重程度会显著影响其营养和整体健康状况^[13]。

1.2 Ⅱ型

也称Dubowitz病，即中间型。患者多在出生后6~18个月起病，最大运动能力可达独坐。随着年龄的增长，由于运动能力受限和身体结构的改变导致患儿运动量减少，能量摄入超过机体需要量，易出现营养过剩，导致超重甚至肥胖^[14]。部分有喂养问题和吞咽功能障碍的患儿则易出现营养不良^[15]。

1.3 Ⅲ型

也称Kugelberg-Welander病，即青少年型。患者多在出生18个月后起病，可独走。Ⅲ型患儿很少出现进食困难及吞咽功能障碍。此型患儿最大的营养问题是超重和肥胖。超重/肥胖会使患儿的活动能力降低，从而增加高血压、糖尿病等代谢障碍相关疾病的发生风险^[3]。

近年来，越来越多的证据^{[3, 16-18]}表明，SMA患儿可能存在代谢异常，如代谢性酸中毒、脂肪酸代谢异常、高脂血症、肌肉线粒体缺陷、氨基酸代谢异常、葡萄糖代谢异常和胰腺发育缺陷等。

2 SMA患儿的营养需求 2.1 能量

目前对于SMA患儿的能量推荐摄入量仍无统一标准。膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes, DRIs)往往高估了神经肌肉疾病患儿的能量需求^[19]。通气情况、药物治疗、年龄、体质量、身长、活动能力、进食能力和体脂含量都会影响患儿对能量的需求^[20-21]。

2017年，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会推荐的非卧床有运动功能障碍患儿每日能量需求为14 kcal/cm，无法行走患儿为11 kcal/cm^[22]。哥伦比亚大学SMA临床研究中心推荐SMA患儿的理想能量摄入为9~11 kcal/cm^[23]。另一项研究^[13]发现，Ⅰ型患儿的能量需求可能为7~11 kcal/cm。但目前没有临床研究证实SMA患儿能量摄入的标准。推荐使用间接测热法和身体成分检测，从而更精准地评估患儿实际能量的摄入需求^{[3, 22]}。

2.2 碳水化合物

碳水化合物的摄入量可参考同年龄段健康人群^[2]。中国0~6月龄婴儿碳水化合物适宜摄入量(adequate intake, AI)为60 g/d，7~12月龄婴儿AI为85 g/d，1岁及以上健康人群碳水化合物的宏量营养素可接受范围(acceptable macronutrient distribution range, AMDR)为每日膳食总摄入量的50%~65%^[24]。

2.3 蛋白质

SMA患儿因吞咽功能障碍、进食困难及喂养问题，易发生蛋白质摄入不足^[25]。充足的蛋白质摄入有利于患儿的生长。具体摄入量可参考中国各年龄段不同性别健康人群的DRI，其中0~6月龄婴儿蛋白质的AI值为9 g/d，7~12月龄婴儿的推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)为20 g/d^[24]。在并发呼吸系统疾病或进行外科手术干预期间，蛋白质的需要量可能高于RNI^[26]。

对于蛋白质摄入不足的患儿，需在营养师的指导下适量增加蛋白质的摄入, 可通过膳食或蛋白粉补充。同时需避免长期蛋白质摄入过多，以免加重肾脏负担，并对骨密度产生负面影响。

2.4 脂肪

脂肪是膳食能量的主要来源，摄入不足会引起必需脂肪酸缺乏，过量摄入则会增加SMA患儿超重甚至肥胖的风险。脂肪的摄入量可参考中国同年龄段健康人群DRI：鉴于0~3岁婴幼儿对膳食总脂肪所提供能量及必需脂肪酸的高度依赖，建议0~6月龄婴儿每日膳食总脂肪AI为48%、7~12月龄为40%、1~3岁为35%；4岁以上儿童、青少年膳食总脂肪AMDR为20%~30%；同时要注意控制饱和脂肪酸的摄入，4岁以上儿童的AMDR为8%。作为生命早期条件必需脂肪酸的二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)，0~3岁婴幼儿的AI为100 mg/d^[24]。

最近证据^[27]表明，SMA患者对血脂异常和肝脂肪变性的易感性增加，在SMA小鼠模型中显示低脂饮食可提高其生存率。对于合并脂肪酸代谢异常的患者，建议给予低脂饮食。

2.5 维生素和矿物质

SMA患儿可能缺乏的营养素包括维生素A、维生素D、维生素K、叶酸、钙、铁和镁^[28]。日常饮食应做到平衡膳食，食物多样化，以满足患儿对各类营养素的需求。对于营养摄入不足的患儿，建议在营养师的指导下适宜补充。摄入量可遵循中国各年龄段不同性别人群的DRIs^[24]。

2.6 液体量和膳食纤维

需保证患儿有充足液体量的摄入。进食富含膳食纤维的食物，如新鲜的绿叶蔬菜、水果、菌藻类等，以促进肠道蠕动。膳食纤维的摄入量建议参照正常儿童推荐量：年龄+5 g/d(>2岁儿童)^[29]。

3 SMA患儿营养治疗的途径选择

营养摄入的途径视患儿的胃肠道症状、吞咽功能、喂养与进食情况而定。对于能自主进食且无呕吐或误吸风险的患儿，给予经口饮食。患儿若出现吞咽困难、喂养困难、进食呛咳或不能自主进食，短期(2周内)肠内营养首选鼻胃管，管饲喂养期间应将床头持续抬高≥30°，以减少误吸风险；具有高误吸风险患者，则应选择鼻肠管。对长期肠内营养患者，在有条件的情况下，建议选择经皮内镜下胃造口，以满足患儿日常营养需求^[30]。

4 SMA患儿的营养监测与评估

在对SMA患儿进行随访和营养干预过程中，应定期(每3~6个月)监测及评估干预的效果和相关不良反应，包括以下方面^{[3, 5, 31]}。(1)营养摄入情况：饮食回顾法评估宏量营养素及微量营养素的摄入状况(包括经口进食、肠内营养)，从而有针对性地调整患儿饮食结构。(2)喂养相关情况：喂养途径及频次、食物种类、液体摄入量、进餐时间、食量、微量元素补充剂的使用；同时还需关注患儿是否出现进食困难、吞咽困难，是否会出现脱水、误吸及反复肺炎等情况。(3)胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐、胃食管反流、胃排空延迟、便秘、是否使用抑酸药和胃肠道调节剂等。(4)人体测量：身长/身高，不能站立者监测坐高或尺骨长度、体质量、头围、皮褶厚度、中上臂围等。(5)实验室检查：血常规、微量元素、血糖、25-羟维生素D水平、血脂、血生化(包括白蛋白、前白蛋白)、肉碱、磷、必需脂肪酸等。(6)影像学检查：体成分，用双能X线吸收测量法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)测量骨密度，必要时进行荧光透视吞咽检查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)，24 h胃食管反流检查。当患者出现吞咽困难、喂养困难、进食呛咳或不能自主吞咽时推荐行VFSS，评估其吞咽功能和吸入性肺炎的风险。患儿若出现腹部不适，可做24 h胃食管反流检查，明确是否存在胃酸反流、碱反流、空气反流等情况。(7)神经肌肉疾病吞咽状态量表(NdSSS)评估^[32](表 1)。

5 SMA患儿的营养治疗 5.1 营养不良

Ⅰ型及部分Ⅱ型患儿因能量及蛋白质摄入不足易发生营养不良。营养不良会影响儿童的免疫系统及愈合机制，导致感染风险增加，伤口愈合缓慢，增加患压疮的风险。营养师应根据患儿的摄入情况、进食偏好和习惯，逐步调整包括能量、液量、宏量及微量营养素的摄入。推荐患儿食用易咀嚼的鱼类、蛋类、禽肉类、奶类及其制品等，以保证优质蛋白质的摄入。必要时可给予口服营养补充剂、高能量密度配方，以弥补患儿日常能量及营养素的摄入不足。

5.2 超重/肥胖

Ⅱ型及Ⅲ型患儿易发生超重/肥胖，特别是Ⅲ型患儿超重/肥胖的风险最高。应适当限制该类患儿的能量摄入，进行个体化的减重认知行为治疗，培养其正确的饮食习惯，并最大限度地保证关键营养素的摄入^[33]。

一项对Ⅲ型小鼠的动物模型实验^[34]显示，低强度跑步和高强度游泳对轻度SMA小鼠的能量代谢产生有益影响。建议患儿日常选择适宜的运动项目，合理增加运动量。烹饪用油可选用橄榄油、茶油、亚麻籽油等^{[13, 35]}。此外，对肥胖/超重的患儿还需监测生化指标(包括血脂、血糖和尿酸)，以防止相关代谢性疾病的发生。

5.3 骨骼健康

SMA患儿普遍骨密度偏低，骨折发生率高^[36]。应定期(至少1次/年)进行相关监测(骨密度、25-羟维生素D水平)及饮食摄入量评估。宜选择富含钙及维生素D的食物，如奶类及其制品、深色蔬菜、深海鱼和蛋黄等。适宜补充维生素D和钙剂，充足日晒，结合康复锻炼，以延缓骨密度下降，预防患儿骨折。

5.4 便秘

患儿的排便次数减少，与纤维和液体的摄入不足有关。建议进食富含膳食纤维的食物，促进胃肠蠕动，并保证充足的液体摄入量。对于便秘的患儿，纤维素摄入量可提高为17~21 g/d，但同时需注意腹胀发生^[29]。对于严重便秘的患儿，在消化科医师的指导下可适当服用缓泻剂^[37]。

5.5 胃食管反流

患儿如出现胃食管反流，建议少食多餐，避免刺激性食物(如巧克力、薄荷糖、辛辣和酸性食物)，适当给予低脂饮食。进食后保持直立姿势，避免立即卧床休息，对于不便直立或管饲喂养患者，其床头应持续抬高≥30°，以保持半卧位。

5.6 肠内营养支持

患儿在进行肠内营养支持的过程中，如出现呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，应减慢输注速度和(或)减少输注总量。对消化或吸收功能障碍患者，选择短肽或氨基酸配方^[25]。

有调查^[38]发现，即使SMA患儿对整蛋白及水解蛋白配方奶粉耐受，但SMA患儿对氨基酸配方奶粉可能具有更好的耐受性。专家一致认为饮食类型的选择应基于个体耐受情况，在使用的同时应明确其配方，保证患儿营养素的全面摄入^[3]。

5.7 急性期的营养治疗

强烈建议在SMA急性期避免禁食，以防止代谢性酸中毒、脂肪酸代谢异常、高/低血糖的发生^{[3, 39]}。1岁以下Ⅰ型患者禁食时间不应超过6 h；Ⅱ型及Ⅲ型患者，禁食时间不应超过12 h。

当患儿准备进行外科手术或无法经口/肠内喂养时，建议给予肠外营养支持。此外，在疾病发作期间，应保障足量液量及电解质平衡。

6 小结与展望

SMA患儿最佳的营养管理包括人体测量数据的纵向评估、膳食调查结合相关实验室检查和机体成分评估、DXA骨密度检测等，根据临床表现，选择最优的营养治疗途径，给予合理的营养干预^[40]。

随着SMA治疗研究的深入，反义寡核苷酸类药物(Nusinersen)、处于临床试验阶段的小分子类药物和基因疗法在临床中都取得了一定的疗效，使SMA患者的运动功能得到改善^[41-43]。Nusinersen于2019年获得中国国家食品药品监督管理局批准在国内上市。2020年8月，美国食品药品监督管理局批准口服治疗SMA药物risdiplam在美国上市。营养管理需与上述治疗方法同时执行，以期达到最佳的治疗效果。此外，定期评估SMA患者的营养状况(将治疗过程中人体测量指标与基线水平进行比较)，以评估新疗法对患者机体组成和运动功能改善的影响及其安全性^[44-45]。

目前，由于国际上对SMA营养相关研究缺乏有效证据，国内对其多学科的管理诊治也刚刚起步，导致其营养支持方面缺乏标准指南。专业营养师需对患者进行个体化的动态评估，根据现有标准，绘制每例患儿特异的生长曲线，以帮助实现对SMA特定生长曲线图的制定，并为能量摄入的推荐标准提供理论依据。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。