2021, Vol. 28
2. 上海市徐汇区大华医院眼科, 上海 200237
2. Department of Ophthalmology, Dahua Hospital, Xuhui District, Shanghai 200237, China
2型糖尿病患者的胰岛细胞代谢异常，易发生视网膜内血管异常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)、视网膜出血、黄斑水肿(diabetic macular edema, DME)等眼部并发症[1]。发生增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)时，眼底纤维组织增生和收缩，牵拉新生血管出现玻璃体积血，牵拉视网膜出现视网膜脱离。血糖高时，血管内皮长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达上调，激活一系列信号转导途径，破坏血-视网膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)，血管壁的通透性增加、导致视网膜水肿出血渗出、从而促进眼底新生血管形成[2]。组织因子(tissue factor, TF)即凝血因子Ⅲ，是氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，具有凝血、血管新生、信号传递受体等多种生理病理过程[2]。血管内皮生长因子抑制剂——雷珠单抗(ranibizumab)被FDA批准用于糖尿病视网膜病变黄斑水肿的治疗[3]。
本研究拟探讨雷珠单抗联合玻璃体切割治疗PDR的疗效及采用酶联免疫吸附试验(ELISA)定量测定TF、VEGF细胞因子含量以评估治疗方面的影响，现将相关情况报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2017年6月至2020年6月上海市普陀区人民医院眼科收治入院的PDR患者53例(56眼)。其中男27例(29眼)，女26例(27眼)，年龄(51.13±13.62)岁，根据治疗方式不同分为对照组(n=26)和观察组(n=30)。单纯行玻璃体切割术者为对照组，其中男11例12眼，女13例14眼，年龄(51.27±17.15)岁; 玻璃体切割术前3~5 d行玻璃体内注射雷珠单抗者为观察组，其中男16例17眼，女13例13眼，年龄(50.84±12.74)岁。随访时间为3个月。
纳入标准：确诊为PDR患者均为增生期；存在玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离的手术指征。排除标准：有抗VEGF治疗史；其他非PDR眼底病；影响眼底观察的疾病，如重度白内障和角膜病变及虹膜炎、青光眼、既往眼部外伤史；严重心、肝、肾疾病不能耐受手术的全身性疾病；糖尿病病程均在7年以上；术前空腹血糖控制在3.9~8.3 mmol/L，血压＜150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本研究经上海市普陀区人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2 观察组玻璃体内注射雷珠单抗严格无菌操作，在颞下方距角膜缘4 mm平坦部垂直进针，注入雷珠单抗0.05 mL(含雷珠单抗0.5 mg)。次日观察眼压、前房及眼内情况。注药术后3~5 d再行玻璃体切割手术。
1.3 25G玻璃体切割手术所有患者均接受标准的25G玻璃体切割术治疗。玻璃体样本收集：开睑器开睑，0.5 g/L碘伏稀释液冲洗消毒结膜囊，再用无菌生理盐水反复冲洗，无菌纱布吸尽结膜囊的残液。玻璃体腔灌注前由睫状体平坦部抽取玻璃体液样本约200 μL，至EP管于－80℃冰箱保存。根据晶状体混浊情况，决定行25G玻切术前是否行白内障超声乳化手术。将玻璃体混浊部分四周切除，剥除增殖膜，避免牵扯视网膜，使视网膜复位，视网膜活动性出血病灶给予电凝止血，发现视网膜裂孔给予视网膜光凝或在巩膜外冷凝裂孔，必要时给予硅油填充。
1.4 VEGF和TF定量测定人VEGF和TF定量测定采用双抗体夹心ELISA法，严格按照说明书操作。
1.5 术后随访情况记录手术后3 d、1个月和3个月时2组患眼的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，以最小分辨角对数(LogMAR)视力表示。德国海德堡公司OCT仪进行测量并记录术后3 d、1个月和3个月时的平均黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，即视网膜中心凹内界膜至视网膜色素上皮层之间的垂直距离。应用裂隙灯观察角膜、结膜、前房和晶体情况。眼底镜、前置镜和B超观察眼底有无出血、眼内炎、视网膜脱离等并发症情况，定期监测眼压。
1.6 统计学处理采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，2组年龄、空腹血糖、糖尿病病程、同时间点的BCVA、CMT及VEGF、TF、手术时间比较采用t检验，2组不同时间BCVA、CMT差异比较采用重复测量方差分析，有统计学意义时进一步用LSD法。计数资料比较采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料比较
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| 图 1 纳入标准流程图 |
| 组别 | 年龄/岁 | 性别(男/女) | 空腹血糖/(mmol·L-1) | 糖尿病病程/年 |
| 对照组(n=26) | 51.27±17.15 | 11/13 | 7.50±0.79 | 11.00±4.86 |
| 观察组(n=30) | 50.84±12.74 | 16/13 | 7.30±0.83 | 12.00±4.27 |
| t/χ2值 | 0.124 | 0.211 | 0.175 | 0.136 |
| P值 | 0.842 | 0.756 | 0.816 | 0.838 |
结果(表 2)显示：2组治疗前对照组和观察组BCVA均值分别为1.45±0.46、1.36±0.51，差异无统计学意义(t=0.086)。对照组治疗后3 d、1个月、3个月BCVA均值分别为1.08±0.47、0.95±0.50、0.83±0.32，较治疗前BCVA均值提高明显，组内差异均有统计学意义(F=18.356，P < 0.05)，观察组治疗后3 d、1个月、3个月BCVA均值分别为0.89±0.38、0.79±0.48、0.65±0.43，较治疗前BCVA均值提高明显，组内差异均有统计学意义(F=20.174，P < 0.05)。治疗后3 d、1个月及3个月观察组优于对照组BCVA均值，组间差异均有统计学意义(t=3.644、3.525、4.447，P < 0.05)。
| 组别 | 治疗前 | 治疗3 d后 | 治疗1个月后 | 治疗3个月后 |
| 对照组(n=26) | 1.45±0.46 | 1.08±0.47a | 0.95±0.50a | 0.83±0.32a |
| 观察组(n=30) | 1.36±0.51 | 0.89±0.38ab | 0.79±0.48ab | 0.65±0.43ab |
| t值 | 0.086 | 3.644 | 3.525 | 4.447 |
| P值 | 0.932 | 0.002 | 0.002 | 0.002 |
| aP < 0.05与同组治疗前相比；bP < 0.05与对照组同时点相比。 | ||||
结果(表 3)显示：对照组治疗后1个月、3个月CMT均值分别为(352.85±56.57)、(343.85±53.65) μm，较治疗3 d后CMT均值(383.56±93.13)μm逐渐降低，组内差异均有统计学意义(F=26.847，P < 0.05)，观察组治疗后1个月、3个月CMT均值分别为(239.15±25.24)、(212.15±29.62) μm，较治疗后3 d的CMT均值(272.53±86.92) μm逐渐降低，组内差异均有统计学意义(F=23.643，P < 0.05)。治疗后观察组3 d、1个月、3个月CMT均值明显低于对照组，组间差异均有统计学意义(t=4.947、3.592、14.770，P < 0.05)。
| 组别 | 治疗3 d后CMT/μm | 治疗1个月后CMT/μm | 治疗3个月后CMT/μm |
| 对照组(n=26) | 383.56±93.13 | 352.85±56.57a | 343.85±53.65a |
| 观察组(n=30) | 272.53±86.92b | 239.15±25.24ab | 212.15±29.62ab |
| t值 | 4.947 | 3.592 | 14.770 |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
| aP < 0.05与同组治疗3 d后相比；bP < 0.05与对照组同时点相比。 | |||
结果(表 4)显示：观察组玻璃体内注射雷珠单抗后玻璃体VEGF含量均值[(130.68±30.39) pg/mL]与TF含量均值[(153.88±32.13) pg/mL]低于对照组玻璃体VEGF含量均值[(315.65±43.41) pg/mL]与TF含量均值[(281.00±57.34) pg/mL]，差异均有统计学意义(t=25.426、15.843，P < 0.05)。
| 组别 | VEGF/(pg·mL-1) | TF/(pg·mL-1) |
| 对照组(n=26) | 315.65±43.41 | 281.00±57.34 |
| 观察组(n=30) | 130.68±30.39 | 153.88±32.13 |
| t值 | 25.426 | 15.843 |
| P值 | ＜0.001 | ＜0.001 |
结果(表 5)显示：观察组手术时间均值[(63.32±9.24) min]低于对照组手术时间均值[(85.68±11.09) min；t=10.547，P < 0.05]，术中发生医源性裂孔、电凝止血、术后出血例数低于对照组(P < 0.05)，差异均有统计学意义。
| 组别 | 手术时间/min | 医源性裂孔 | 电凝止血 | 术后出血 |
| 对照组(n=26) | 85.68±11.09 | 4(15.4) | 7(27.0) | 5(19.2) |
| 观察组(n=30) | 63.32±9.24 | 2(6.67) | 3(10.0) | 2(6.67) |
| t/χ2值 | 10.547 | 4.634 | 5.127 | 4.625 |
| P值 | ＜0.001 | 0.0293 | 0.0285 | 0.0306 |
| 手术时间以x±s表示，其余指标均以n(%)表示。 | ||||
PDR是致盲性眼病之一，玻璃体切割手术是PDR有效的治疗方法，可有效清除玻璃体积血、解除玻璃体视网膜牵拉，使脱离的视网膜复位，有利于黄斑水肿消退，逐步恢复视力。近年来对PDR的研究不断深入，发现多种细胞因子参与此过程，如VEGF、色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)、TF，PDR的发病机制复杂。正常情况下，血液循环中不存在TF。当血管壁的完整性受到破坏损伤时，TF暴露于血液循环中，通过激活凝血级联反应发挥止血作用。缺血及缺氧情况时，TF蛋白活性释放增加，促进凝血和新生血管的形成[4]。炎症时上调的TF加速凝血级联反应，形成“凝血反应-炎症反应”循环[5-6]。并且TF能通过凝血途径产生凝血酶，促使活化的血小板释放VEGF，同时VEGF可以上调TF的表达[7]。因缺氧产生的VEGF，通过增加紧密连接蛋白的磷酰化，使视网膜血管通透性增强，从而促进炎性因子分泌增加，诱导炎症反应，加重黄斑水肿[8]。
有研究[9]报道，DR患者随着病程加重，房水中的VEGF和TF含量逐步增高，在增生性DR病变组VEGF和TF含量明显增高且VEGF和TF含量正相关。PDR患者纤维增殖膜和视网膜粘连紧密，常规玻切术中剥膜时可能引起出血和医源性裂孔，雷珠单抗是人源化重组抗血管内皮生长因子单克隆抗体片段Fab部分，能抑制眼底的新生血管形成，改善黄斑水肿[10]。雷珠单抗能减轻炎症反应促进新生血管萎缩[11-12]。雷珠单抗有助于玻切术，玻璃体内注射雷珠单抗联合玻璃体切割术，手术时间短于单纯玻璃体切割组，新生血管出血次数及光凝使用次数减少，术中术后并发症降低[13]。研究[14]表明，玻璃体内注射雷珠单抗可明显提高不同OCT分型DME患眼的视力，降低黄斑中心凹视网膜厚度，其中以弥漫性黄斑水肿疗效最为显著，视力与椭圆体带的完整性相关。
本研究显示，玻璃体切割手术治疗后对照组和观察组3 d、1个月、3个月BCVA均值提高，对照组和观察组1个月、3个月CMT均值较治疗后3 d降低，黄斑水肿改善，观察组玻切术前玻璃体内注射雷珠单抗后再行玻切术后CMT均值及BCVA均值优于对照组。观察组玻切术中见眼底视网膜新生血管减少，操作时手术视野的清晰度明显提高，更容易剥除增殖膜，从而手术时间缩短、医源性裂孔减少、术中术后出血风险减少。联合治疗能减少术中和术后各种并发症，提高视力[15-16]。ELISA法测量观察组玻璃腔内注射雷珠单抗治疗后玻璃体VEGF与TF含量明显低于对照组，表明联合治疗能显著抑制VEGF和TF表达。
综上所述，雷珠单抗联合玻切治疗可控制PDR患者病情的进展，有效促进黄斑视网膜水肿的恢复，提高视力，已成为PDR的综合治疗模式。本研究样本量较小且随访时间较短，未能测量PDR患者行抗VEGF治疗前VEGF和TF的含量以及如何选择玻璃体切除联合雷珠单抗注射的时间点，还需更大样本、更长随访时间的多中心研究来探讨。
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