2021, Vol. 28
2. 复旦大学附属中山医院护理部, 上海 200032
2. Department of Nursing, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，截至2019年，冠心病病例数为1 100万，2017年农村及城市心血管病死亡率分别为45.91%及43.56%，并有逐年升高趋势[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的有效治疗方法[2]。该方法优点在于微创伤口小、救治率高，能使心肌病灶区域快速再灌注，进而恢复冠脉正常血流供应[3]。对于ACS，目前临床上常采用多项指标评价病变情况并各有侧重，影像学侧重于直观评价病变狭窄血管的解剖特征，功能学指标主要用于评价心肌缺血的严重程度，结局指标包括心脏不良事件的发生率、检验结果异常等，影响决策者从整体上判断ACS患者的预后状况[4]。因此，需要一套简易量化评价指标供决策者团队综合应用。本研究旨在结合循证医学及临床实践量化评价PCI的综合指数，从而从效果评价层面为围手术期ACS患者的诊疗与预后提供一定参考依据。
1 资料与方法 1.1 成立研究小组小组成员共13名：心血管医学质量管理专家2名(2名心内科主任医师)，担任心血管医学质量控制顾问；护理学院专家2名(1名美国护理科学院院士、1名护理学院副教授)，指导科研理论与循证护理方法学；上海市护理学会领域专家1名，负责设计框架与指标内涵；临床护理管理专家2名(1名三级甲等医院护理部主任，1名三级甲等医院护理部副主任)担任正副组长，负责宏观进度安排、人力资源分配；心脏联盟护士长1名，负责专科护理知识培训及联络咨询专家；病区专科主管护师及护师共5名，负责查阅文献、采集和分析数据、编写问卷、反馈和整理资料。
1.2 拟订效果评价指标体系文献分析法检索数据库，国外数据库包括Cochrane Library、OVID-JBI Library、PubMed、EMbase、循证医学实践检索工具的相关资源；国内数据库包括中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方医学网数据库、临床实践指南库、护理学全文数据库(CINAHL)。英文检索词包括“acute myocardial infarction/AMI”“acute coronary syndrome/ACS”“STEMI/ST-segment elevation myocardial infarction”“unstable angina/UA”“percutaneous coronary intervention/PCI”“primary angioplasty/angioplasty/coronary angioplasty”“primary stenting/cardiac intervention”“major adverse cardiovascular events/MACE”。中文检索词包括“冠心病/急性冠脉综合征”“急性心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死”“不稳定型心绞痛”“经皮冠状动脉介入治疗”“血管成形术/支架植入术/冠状动脉成形术/心脏介入”“预后/死亡/主要不良心血管事件”。采用布尔逻辑运算符连接各个检索词的方式在各数据库中检索相关文献，以临床实际情况为基础，结合卫生技术评估原理与方法拟定条目。
1.3 遴选咨询专家及实施专家咨询纳入标准：(1)中级及以上职称的临床心血管内科专家；(2)任职5年及以上的心血管内科领域专家；(3)有意愿配合完成至少2轮德尔菲专家咨询。
咨询形式：采用电子版或纸质版咨询问卷。咨询内容：专家背景、专家对指标的评价，包括指标重要性、专家对指标的熟悉程度、判断依据。评价方法：Likert 5级评分法，指标重要性赋值1~5，分别代表“非常不重要”至“非常重要”；专家熟悉程度对应量化值为0.9~0.1，分别代表“很不熟悉”至“很熟悉”。专家判断依据及其影响程度根据相关文献进行量化[5]。实施专家咨询步骤：(1)收集咨询的问题及建议，分析数据并整理；(2)剔除不符合要求的指标，合并同类专家意见；(3)根据修改结果制订第2轮专家咨询问卷；(4)进入2次咨询并分析结果；(5)判断专家意见。
1.4 确定指标权重应用百分权重法计算PCI治疗ACS各级评价指标的平均权重，赋分各级评价指标，各级指标评分总和为100分，赋分区间为0~100[4]。应用组合权重乘积法计算PCI治疗ACS各级评价指标的组合权重，即子层级指标的权重与母层级指标组合权重的乘积[6]。
1.5 构建PCI治疗ACS综合评价指标的综合效果指数(effectiveness index，EI)应用指数化方法，即yi=xi/x′i，其中xi为第i项评价指标的个体指数，x′i为第i项评价指标的评价值[6]。选择对应的评价指数，按照加权算数平均的方法进行计算，得出正确的综合评价值，即
采用SPSS 19及Excel 2016分析结果，评分数据以x±s表示；应用征询问卷有效率、权威水平、Kendall协调系数体现专家的积极性、权威性及协调能力，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 咨询专家一般资料入选21名专家，来自全国14个省市、自治区的综合、专科医院及高等院校，均参与了2轮咨询。工作年限为6~34年；12名专家具有副高及以上职称，9名为中级职称；本科12名，硕士7名，博士2名；职务方面，从事医疗及护理管理者14名，临床专科护理决策者7名。
2.2 专家积极程度及权威程度2轮咨询问卷回收率均为100%。2轮咨询专家判断依据分别为0.876和0.848，熟悉程度为0.818和0.894，权威程度为0.847和0.871。
2.3 专家意见集中程度及协调程度各指标的重要性、临床意义合理性、资料收集方法的均数分别为4.36~5.00分、4.13~5.00分、4.00~5.00分(表 1、表 2)。2轮咨询Kendall协调系数分别为0.364和0.403(P < 0.05)，各指标的重要性、临床意义合理性、资料收集方法的变异系数多小于0.20(表 3)。
| 指标 | 重要程度 | 临床意义 | 资料收集方法 | |||||
| 重要性赋值分 | 变异系数 | 重要性赋值分 | 变异系数 | 重要性赋值分 | 变异系数 | |||
| 1急诊模式 | 4.81±0.15 | 0.13 | 4.78±0.33 | 0.07 | 4.62±0.15 | 0.04 | ||
| 1.1护士分诊 | 4.38±0.42 | 0.09 | 4.45±0.96 | 0.11 | 4.29±0.23 | 0.08 | ||
| 1.1.1分诊时间 | 4.36±0.33 | 0.22 | 4.78±0.63 | 0.14 | 4.00±0.21 | 0.11 | ||
| 1.2医生确诊 | 4.72±0.11 | 0.05 | 4.57±0.13 | 0.06 | 4.50±0.08 | 0.04 | ||
| 1.2.1确诊时间 | 4.90±0.08 | 0.14 | 4.43±0.53 | 0.13 | 4.24±0.31 | 0.16 | ||
| 1.3生命体征 | 4.57±0.37 | 0.06 | 4.21±1.03 | 0.07 | 4.56±0.30 | 0.15 | ||
| 1.3.1体温 | 4.57±0.28 | 0.13 | 4.27±1.41 | 0.27 | 4.67±1.33 | 0.19 | ||
| 1.3.2心率 | 4.58±0.33 | 0.17 | 4.77±1.28 | 0.07 | 4.89±0.31 | 0.15 | ||
| 1.3.3血压 | 4.87±0.30 | 0.04 | 4.86±0.65 | 0.06 | 4.76±0.65 | 0.13 | ||
| 1.3.4氧饱和度 | 4.77±0.17 | 0.08 | 4.90±0.30 | 0.18 | 4.47±0.58 | 0.11 | ||
| 1.4入院首份心电图 | 5.00 | 0.00 | 4.33±0.82 | 0.11 | 4.46±0.50 | 0.12 | ||
| 1.4.1检查时间 | 4.78±0.31 | 0.07 | 4.46±0.14 | 0.07 | 4.62±0.33 | 0.06 | ||
| 1.5抗血小板药物剂量 | 4.78±0.33 | 0.05 | 4.55±0.43 | 0.12 | 4.90±0.30 | 0.06 | ||
| 1.5.1阿司匹林 | 4.85±0.96 | 0.08 | 4.64±0.23 | 0.05 | 4.90±0.30 | 0.04 | ||
| 1.5.2替格瑞洛 | 5.00 | 0.12 | 4.43±0.18 | 0.08 | 4.77±0.17 | 0.05 | ||
| 1.5.3氯吡格雷 | 4.97±0.13 | 0.04 | 4.56±0.23 | 0.12 | 4.77±0.28 | 0.12 | ||
| 1.6 CTnI | 4.89±0.32 | 0.09 | 4.90±0.30 | 0.04 | 5.0 | 0.00 | ||
| 1.6.1数值 | 4.89±0.32 | 0.09 | 4.90±0.30 | 0.04 | 4.6±0.28 | 0.06 | ||
| 1.7血清肌酐 | 4.84±0.21 | 0.22 | 5.00 | 0.00 | 4.39±0.18 | 0.09 | ||
| 1.7.1数值 | 4.84±0.21 | 0.22 | 5.00 | 0.00 | 4.39±0.18 | 0.09 | ||
| cTnI：心肌肌钙蛋白I。 | ||||||||
| 指标 | 重要程度 | 临床意义 | 资料收集方法 | |||||
| 重要性赋值分 | 变异系数 | 重要性赋值分 | 变异系数 | 重要性赋值分 | 变异系数 | |||
| 2心导管室模式 | 4.82±0.15 | 0.17 | 4.54±0.11 | 0.11 | 4.23±0.12 | 0.15 | ||
| 2.1启动导管室 | 4.89±0.32 | 0.11 | 4.57±0.13 | 0.06 | 4.50±0.08 | 0.04 | ||
| 2.1.1启动时间 | 4.90±0.30 | 0.14 | 4.36±0.53 | 0.13 | 4.24±0.31 | 0.16 | ||
| 2.2穿刺血管路径 | 5.00 | 0.00 | 5.00 | 0.00 | 4.39±0.18 | 0.09 | ||
| 2.2.1桡动脉 | 5.00 | 0.00 | 5.00 | 0.00 | 4.81±0.31 | 0.19 | ||
| 2.2.2股动脉 | 4.82±0.15 | 0.17 | 4.88±0.11 | 0.11 | 4.77±0.12 | 0.15 | ||
| 2.3冠脉造影 | 4.86±0.51 | 0.11 | 4.13±0.74 | 0.17 | 4.18±0.98 | 0.13 | ||
| 2.3.1完成时间 | 4.75±0.23 | 0.10 | 4.23±0.41 | 0.11 | 4.25±0.20 | 0.13 | ||
| 2.4犯罪血管病变 | 4.47±0.28 | 0.12 | 4.25±0.82 | 0.21 | 4.13±1.25 | 0.20 | ||
| 2.4.1左主干 | 5.00 | 0.00 | 5.00 | 0.00 | 4.78±0.42 | 0.08 | ||
| 2.4.2左前降支 | 5.00 | 0.00 | 5.00 | 0.00 | 4.90±0.30 | 0.06 | ||
| 2.4.3左回旋支 | 4.45±0.96 | 0.08 | 4.64±0.23 | 0.05 | 4.90±0.30 | 0.04 | ||
| 2.4.4右冠状动脉 | 4.78±0.63 | 0.12 | 4.43±0.18 | 0.08 | 4.77±0.17 | 0.05 | ||
| 2.5非犯罪血管病变 | 4.57±0.13 | 0.04 | 4.56±0.23 | 0.12 | 4.77±0.28 | 0.12 | ||
| 2.5.1是否≥75% | 4.89±0.32 | 0.09 | 4.90±0.30 | 0.04 | 4.60±0.28 | 0.06 | ||
| 2.5.2 CTO病变 | 4.84±0.21 | 0.22 | 5.00 | 0.00 | 4.39±0.18 | 0.09 | ||
| 2.6介入技术 | 4.83±0.37 | 0.11 | 4.78±0.23 | 0.00 | 4.81±0.27 | 0.23 | ||
| 2.6.1球囊扩张时间 | 4.82±0.15 | 0.17 | 4.54±0.11 | 0.11 | 4.23±0.12 | 0.15 | ||
| 2.6.2血栓抽吸 | 4.86±0.51 | 0.11 | 4.13±0.74 | 0.17 | 4.18±0.98 | 0.13 | ||
| 2.6.3血小板GPⅡ/Ⅲa抑制剂 | 4.75±0.23 | 0.10 | 4.23±0.41 | 0.11 | 4.25±0.20 | 0.13 | ||
| 2.6.4 IABP | 4.47±0.58 | 0.12 | 4.10±0.82 | 0.24 | 4.13±1.25 | 0.20 | ||
| 2.6.5血管内超声 | 4.46±0.50 | 0.13 | 4.25±0.97 | 0.12 | 4.78±0.42 | 0.08 | ||
| 2.6.6旋磨术 | 4.81±0.15 | 0.13 | 4.78±0.33 | 0.07 | 4.00±0.15 | 0.04 | ||
| 2.7完成PCI | 4.38±0.42 | 0.09 | 4.45±0.96 | 0.11 | 4.29±0.30 | 0.08 | ||
| 2.7.1完成PCI时间 | 4.36±0.33 | 0.22 | 4.78±0.63 | 0.14 | 4.00±0.71 | 0.11 | ||
| 2.8完成时犯罪血管血流 | 4.72±0.11 | 0.05 | 4.57±0.13 | 0.06 | 4.50±0.08 | 0.04 | ||
| 2.8.1 TIMI分级 | 4.16±0.50 | 0.11 | 4.36±0.53 | 0.13 | 4.24±0.31 | 0.16 | ||
| 2.9门球时间 | 4.55±0.34 | 0.04 | 4.43±0.18 | 0.08 | 4.77±0.17 | 0.05 | ||
| 2.9.1 D2B时间 | 4.80±0.52 | 0.08 | 4.56±0.23 | 0.12 | 4.77±0.28 | 0.12 | ||
| 2.10并发症 | 4.75±0.14 | 0.09 | 4.90±0.30 | 0.04 | 4.6±0.28 | 0.06 | ||
| 2.10.1主要不良心脏事件发生率 | 5.00±0.00 | 0.00 | 4.74±0.13 | 0.09 | 4.39±0.18 | 0.09 | ||
| 2.10.2出血及血肿发生率 | 4.19±0.28 | 0.19 | 3.67±1.33 | 0.25 | 3.81±0.31 | 0.23 | ||
| 2.10.3血栓发生率 | 4.73±0.05 | 0.09 | 4.54±0.11 | 0.11 | 4.23±0.12 | 0.15 | ||
| 2.10.4无/慢复流发生率 | 4.28±0.7 | 0.13 | 4.13±0.74 | 0.17 | 4.18±0.98 | 0.13 | ||
| 2.10.5感染发生率 | 4.71±0.15 | 0.10 | 4.23±0.41 | 0.11 | 4.25±0.20 | 0.13 | ||
| 2.10.6其他 | 4.67±0.47 | 0.14 | 4.00±0.82 | 0.25 | 4.13±1.25 | 0.20 | ||
| 2.11患者转归 | 4.75±0.66 | 0.13 | 4.25±0.97 | 0.12 | 4.78±0.42 | 0.08 | ||
| 2.11.1监护室 | 4.55±0.80 | 0.12 | 4.89±0.32 | 0.05 | 4.56±0.83 | 0.12 | ||
| 2.11.2普通病房 | 4.71±0.15 | 0.10 | 4.77±0.21 | 0.09 | 4.91±0.27 | 0.12 | ||
| 2.11.3死亡 | 4.90±0.30 | 0.06 | 4.92±0.33 | 0.03 | 4.77±0.43 | 0.11 | ||
| CTO：慢性完全闭塞；IABP：主动脉球囊反搏术；TIMI：心肌梗死溶栓治疗分级；D2B时间：入院至球囊扩张时间。 | ||||||||
| 项目 | 第1轮 | 第2轮 | |||||
| W值 | χ2值 | P值 | W值 | χ2值 | P值 | ||
| 一级指标 | 0.287 | 87.69 | ＜0.05 | 0.531 | 79.574 | ＜0.05 | |
| 二级指标 | 0.332 | 118.21 | ＜0.05 | 0.214 | 97.66 | ＜0.05 | |
| 三级指标 | 0.376 | 124.68 | ＜0.05 | 0.346 | 137.58 | ＜0.05 | |
| 总体 | 0.364 | 241.63 | ＜0.05 | 0.403 | 227.41 | ＜0.05 | |
采用界值法剔除指标，第1轮专家咨询中，4名专家指出：“正确服药执行率”指向局限，根据临床实际情况改为二级指标“抗血小板药物剂量”。“ACS患者获得PCI率”条目重要性及收集资料方法变异系数均大于0.3，经专家组成员商议后删除。在开放性意见中，4名专家指出“血糖”“患者吸烟史”代表性弱，予以删除；另外，3名专家指出：“压疮发生率”是患者普适性的护理临床结局指标，不属于特异性效果评价指标，故建议将该指标删除。
2.5 指标权重的确立确定PCI治疗ACS综合效果评价指标，包括2项一级指标、19项二级指标、41项三级指标。一级指标权重分别为急诊模式0.473，心导管室模式0.527(表 3)。经统计分析主要优选推荐三级指标包括入院首份心电图检查时间、CTnI数值、主要不良心脏事件的发生率、门球时间、支架植入枚数；次级优选推荐三级指标包括心率、血压、PCI完成后犯罪血管血流分级、出血及血肿发生率、血栓发生率(表 4)。
| 指标 | 权重 | 组合权重 |
| 一级指标 | ||
| 急诊模式 | 0.473 | |
| 心导管室模式 | 0.527 | |
| 二级指标 | ||
| 护士分诊 | 0.077 | |
| 医生确诊 | 0.052 | |
| 生命体征 | 0.104 | |
| 入院首份心电图 | 0.096 | |
| 抗血小板药物剂量 | 0.049 | |
| CTnI | 0.086 | |
| 血清肌酐 | 0.058 | |
| 启动导管室 | 0.028 | |
| 穿刺血管路径 | 0.030 | |
| 冠脉造影 | 0.021 | |
| 犯罪血管病变 | 0.029 | |
| 非犯罪血管病变 | 0.035 | |
| 介入技术 | 0.048 | |
| 完成PCI | 0.027 | |
| 完成后犯罪血管血流 | 0.033 | |
| 门球时间 | 0.051 | |
| 支架植入 | 0.049 | |
| 并发症 | 0.056 | |
| 三级指标 | ||
| 分诊时间 | 0.077 | |
| 确诊时间 | 0.052 | |
| 体温 | 0.012 | |
| 心率 | 0.029 | |
| 血压 | 0.038 | |
| 氧饱和度 | 0.025 | |
| 检查时间 | 0.096 | |
| 阿司匹林 | 0.018 | |
| 替格瑞洛 | 0.015 | |
| 氯吡格雷 | 0.016 | |
| CTnI数值 | 0.086 | |
| 血清肌酐数值 | 0.058 | |
| 启动时间 | 0.028 | |
| 桡动脉 | 0.016 | |
| 股动脉 | 0.014 | |
| 完成时间 | 0.021 | |
| 左主干 | 0.010 | |
| 左前降支 | 0.008 | |
| 左回旋支 | 0.006 | |
| 右冠脉 | 0.005 | |
| 是否≥75% | 0.022 | |
| CTO病变 | 0.013 | |
| 球囊扩张时间 | 0.012 | |
| 血栓抽吸 | 0.015 | |
| 血小板GPⅡ/Ⅲa抑制剂 | 0.009 | |
| IABP | 0.006 | |
| 血管内超声 | 0.005 | |
| 旋磨术 | 0.001 | |
| 完成时间 | 0.027 | |
| TIMI分级 | 0.033 | |
| D2B时间 | 0.051 | |
| 植入支架个数 | 0.049 | |
| 主要不良心脏事件发生率 | 0.018 | |
| 出血及血肿发生率 | 0.015 | |
| 血栓发生率 | 0.012 | |
| 无/慢复流发生率 | 0.003 | |
| 感染发生率 | 0.007 |
我国接受PCI的ACS患者例数达426.82/100万，平均支架植入达1.5枚左右[1]。PCI术能使心肌病灶区域快速再灌注，恢复冠脉正常血流供应。EI可客观评价PCI效果的优劣，具有简便直观、量化具体的优点。
3.2 PCI治疗ACS综合效果指数具有较好的科学性 3.2.1 咨询结果的可靠性咨询遴选的21名专家为来自于全国心血管医疗领域的顶尖人员，2轮咨询问卷的有效回收率均为100%，表明函询人员积极性高、参与度强；权威系数分别为0.847和0.871，表明专家自评对该领域的熟悉程度较高，增加了评价指标的权威性。Kendall系数分别为0.364和0.403，表明专家采纳该套评价指标，接受度较高。
3.2.2 权重设置的合理性本研究在量化处理过程中，在急诊模式(0.473)中，生命体征(0.104)与入院首份心电图检查时间(0.096)权重占前2位，分别明确了“以患者为中心”的医疗团队在术前准备环节上发挥着重要衔接作用[7]。心导管室模式(0.527)中，子层指标并发症(0.056)、门球时间(0.051)及介入技术(0.048)权重占前三。其中，主要心脏不良事件发生率占并发症中权重最大，其是评价介入术后预后的重要指标[8-10]。该3项指标是决定ACS患者接受再灌注治疗，挽救心肌，进而提高生存率的重要因素[11]。
3.3 PCI治疗ACS指标内容具有较好的实用性行PCI效果评价指标的构建以卫生技术评估为理论基础，围绕针对该项技术是否安全、有效、患者获益展开。该指标不仅涵盖传统PCI围手术期不良结局，还纳入针对高危伴有并发症患者的特异性PCI效果评价指标，增强了临床实用性。
综上所述，本研究提出了PCI治疗ACS围手术期综合指数法，以便于决策团队量化应用相关评价指标，对开展该项技术的理论研究与实践意义较大，进而能在效果评价层面为围手术期ACS患者的诊疗与预后提供一定参考依据。
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