2021, Vol. 28
目前，硬膜外分娩镇痛是公认的镇痛效果好、对母婴结局干扰少的方法，已被广泛应用。指南[1]推荐在局麻药中加入少量阿片类药物以增强硬膜外局麻药的镇痛作用，减少局麻药用量，尽可能避免运动阻滞。
舒芬太尼是选择性μ受体激动剂，镇痛作用强，在分娩镇痛使用广泛，但可引起镇静、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[2-5]。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，对于处理内脏痛，κ受体激动剂优于μ受体激动剂[6-7]。分娩时的宫缩痛属于内脏痛，因此理论上讲，使用纳布啡替代舒芬太尼镇痛更有针对性、效果会更好[8-12]。椎管内使用纳布啡时镇痛时效为2~3 h，长于脂溶性高的芬太尼类药物，可能更适合国内很多医院在第一产程结束就停止硬膜外给药的现状。目前已有静脉应用纳布啡缓解分娩疼痛的研究[13]报道并证明有效，而不良反应均在可控范围内。相比而言，硬膜外腔用药剂量不会大于静脉应用剂量，由此推测，纳布啡用于硬膜外分娩镇痛是安全的，可增强罗哌卡因镇痛效果，并减少其单位时间消耗量，降低不良反应。
目前，关于纳布啡混合局麻药用于硬膜外分娩镇痛的文献报道较少，本研究拟通过探讨纳布啡混合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛的作用，旨在为分娩镇痛用药方案的优化提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2019年10月至2021年2月复旦大学附属妇产科医院收治的产妇104例。采用R 3.1.1的blockrand程序包根据R软件生成的随机数字表将104例产妇随机分为纳布啡组(N组，n=52)和罗哌卡因组(L组，n=52)。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准(妇产科伦审2018-52)和中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1800018810)，所有患者均知情并签署知情同意书。
纳入标准：(1)美国麻醉师协会(ASA)分级 < Ⅲ级；(2)年龄20~45岁；(3)身高150~170 cm；(4)体质量指数(body mass index，BMI)24~30 kg/m2；(5)初产妇，单胎，头位，镇痛实施前宫口2≤φ＜6 cm; (6)心、肝、肾、血液等检查指标均在正常范围。排除标准：(1)重要脏器有原发性疾病；(2)精神疾病史；(3)椎管内麻醉禁忌；(4)过敏体质(如对2种或以上药物或食物过敏)；(5)镇痛前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)＜5分。已经纳入的产妇若出现以下情况，则剔除出后续研究：(1)给药后1 h内分娩且未按压患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)者；(2)给完药后30 min，VAS未降低至4分及以下或基础值的50%以下，增加0.2%罗哌卡因10 mL，不进行后续分析。每位产妇的用药由麻醉护士根据分组情况配制好，然后交给麻醉医生使用，配药的麻醉护士并不参与后续的数据收集，试验中仅配药者知道产妇分组情况，产妇、麻醉医生和数据分析者均不知分组情况。
1.2 给药方案常规监测无创血压(blood pressure，BP)、心电图(electrocardiogram，ECG)和脉搏氧饱和度(SpO2)，监测胎心率，镇痛前开放上肢静脉，输注乳酸钠林格注射液。选择L2-3间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后头向置入加强钢丝导管4 cm，平卧后开始给药。N组给药方法：硬膜外注射0.1%罗哌卡因(NAXU，AstraZeneca公司)+0.3 mg/mL纳布啡(1160272，宜昌人福医药公司)和1∶400 000肾上腺素混合液5 mL，观察5 min，排除导管入血或进入蛛网膜下腔后追加10 mL 0.1%罗哌卡因和0.3 mg/mL纳布啡混合液，硬膜外腔给药30 min后以相同浓度混合液行患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，背景剂量6 mL/h，PCA剂量为6 mL，锁定时间为15 min；L组除了不使用纳布啡外，其余药物和镇痛步骤与N组相同。需麻醉医生处理的暴发性疼痛：检查导管无脱落和打折后，硬膜外注射0.2%罗哌卡因10 mL，直至VAS < 4或降低至基础值的50%以下。分娩结束后停镇痛泵，拔除硬膜外腔导管。
1.3 观察指标 1.3.1 镇痛有效指标(1) 疼痛程度：采用10 cm VAS评分，0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。评定镇痛前、镇痛30 min、60 min、宫口开全时VAS评分。(2)镇痛起效时间：为硬膜外首次注药至出现疼痛显著缓解(VAS＜4或降低至50%以下)的时间。(3)首次PCA时间：为硬膜外注药至产妇第1次PCA的时间，镇痛泵使用前可告诉产妇如VAS≥4可进行PCA按压。(4)镇痛药物用量：PCA药物总量、PCA按压次数和有效次数；计算单位时间内罗哌卡因使用量。(5)需麻醉医生处理的暴发痛的次数和用药量。
1.3.2 镇痛安全性指标(1) 运动阻滞程度：分别在镇痛实施后30 min、60 min、宫口开全时用改良Bromage分级法评估运动阻滞程度，0级为无运动神经阻滞，1级为不能抬腿，2级为不能曲膝关节，3级为不能曲踝关节。(2)生命体征：低血压的发生率[收缩压(SBP) < 90或低于基础值的20%]、心率变化。(3)Ramsay镇静评分法：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对轻声呼唤反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可大声迅速唤醒；5分，入睡，对大声呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。评定镇痛前、镇痛30 min、60 min、宫口开全、分娩及产后2 h时镇静程度。Ramsay镇静评分＞4定义为过度镇静。(4)其他不良反应：瘙痒、恶心、呕吐、寒颤、发热(＞38℃)等。(5)胎心率的异常变化：观察镇痛启动后30 min内胎心率的异常变化。
1.4 记录分娩过程中催产素的使用第一产程、第二产程时间和分娩方式、产后失血量、新生儿Apgar评分及体质量。
出现血压下降，加快输液，静注去氧肾上腺素50~100 μg，必要时重复上述处理；出现恶心、呕吐时将产妇头侧向一方，必要时给予抗恶心呕吐治疗；发生过度镇静时需安排专人持续密切监测产妇，如正在使用硬膜外镇痛，将背景剂量减半；出现呼吸抑制时暂停所有镇痛药使用，积极给氧等对症处理，必要时应用纳洛酮拮抗。
1.5 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本的t检验；偏态分布的计量资料以M(P25, P75)表示，组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。所有统计检验均采用双侧检验，检验水准(α)为0.05。
根据文献报道[14]，罗哌卡因单位时间用量为(14.8±4.4) mg，本研究认为罗哌卡因单位时间消耗量降低20%才有临床意义，按照α=0.05，β=0.10，每组至少需要47例，同时考虑到病例脱落的发生率可能达10%，因此每组纳入52例产妇。
2 结果 2.1 一般资料比较结果(表 1)显示：共纳入104例产妇，其中N组52例，L组52例。2组产妇一般情况，差异均无统计学意义。
| x±s | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | N组(n=52) | L组(n=52) | t值 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| 年龄/岁 | 28.3±3.5 | 29.5±3.3 | 0.036 | 0.079 | |||||||||||||||||||||||||
| 身高/cm | 162.3±4.7 | 162.1±5.0 | 0.021 | 0.816 | |||||||||||||||||||||||||
| 体质量/kg | 70.9±9.1 | 70.5±8.1 | 0.617 | 0.808 | |||||||||||||||||||||||||
| 孕周/周 | 39.7±1.2 | 40.0±1.1 | 0.917 | 0.187 | |||||||||||||||||||||||||
| 宫口直径/cm | 2.5±0.69 | 2.5±0.85 | 0.446 | 1.000 | |||||||||||||||||||||||||
结果(表 2)显示：N组与L组各有3例和4例产妇因产程过短、镇痛效果良好和转为剖宫产等原因未按压PCA。2组各有3例产妇镇痛过程中VAS未小于4，未记录到镇痛起效时间。与L组首次PCA时间[(71.2±41.1) min]比较，N组首次PCA时间[(102.4±73.1)min]延长(P=0.013)，起效时间缩短[(21.6±7.9)min vs(17.2±8.6)min，P=0.009]。罗哌卡因单位时间用量N组少于L组[(10.4±3.6) mg vs (12.8±4.7) mg，P=0.004)]。与L组比较，N组PCA按压次数(P=0.045)和有效按压次数(P=0.003)均降低。2组不同时点VAS评分相似；2组产妇暴发痛次数和暴发痛用药量组间比较，差异无统计学意义(P=0.777)。
| x±s | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | N组(n=52) | L组(n=52) | t/Z值 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| 首次PCA时间/min | 102.4±73.1 | 71.7±41.4 | 14.120 | 0.013 | |||||||||||||||||||||||||
| PCA按压次数 | 8.0±7.5 | 12.0±12.1 | 11.715 | 0.045 | |||||||||||||||||||||||||
| PCA有效次数 | 3.7±2.3 | 5.5±3.7 | 8.990 | 0.003 | |||||||||||||||||||||||||
| 罗哌卡因/(mg·h-1) | 10.4±3.6 | 12.8±4.7 | 2.939 | 0.004 | |||||||||||||||||||||||||
| 镇痛起效时间/min | 17.2±8.6 | 21.6±7.9 | 0.148 | 0.009 | |||||||||||||||||||||||||
| 暴发痛次数 | 0(0，4) | 0(0，7) | －0.283 | 0.777 | |||||||||||||||||||||||||
| 暴发痛用药量/mL | 0(0，40) | 0(0，70) | －0.283 | 0.777 | |||||||||||||||||||||||||
| VAS评分 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 镇痛前 | 7.7±1.2 | 7.7±1.7 | 12.569 | 0.989 | |||||||||||||||||||||||||
| 镇痛30 min | 3.1±1.9 | 3.1±1.6 | 0.774 | 0.877 | |||||||||||||||||||||||||
| 镇痛60 min | 2.8±2.2 | 3.1±2.2 | 0.001 | 0.438 | |||||||||||||||||||||||||
| 宫口全开 | 5.8±2.8 | 5.6±2.4 | 1.073 | 0.708 | |||||||||||||||||||||||||
| PCA：患者自控镇痛。 | |||||||||||||||||||||||||||||
结果(表 3)显示：2组间均未发生呼吸抑制(SpO2≤95%)、改良Bromage分级≥1级、过度镇静(Ramsay评分>4)和寒颤情况。2组间各时间低血压发生率相同。2组间给药后30 min内胎心率异常、瘙痒、恶心呕吐和发热等不良反应的发生率，差异无统计学意义。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | N组(n=52) | L组(n=52) | χ2值 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| 低血压 | 4(7.7) | 4(7.7) | 0.000 | 1.000 | |||||||||||||||||||||||||
| 给药后30 min内胎心率异常 | 3(5.8) | 2(3.8) | 0.210 | 1.000 | |||||||||||||||||||||||||
| 瘙痒 | 3(5.8) | 1(1.9) | 1.040 | 0.618 | |||||||||||||||||||||||||
| 恶心 | 5(9.6) | 4(7.7) | 0.122 | 1.000 | |||||||||||||||||||||||||
| 呕吐 | 3(5.8) | 2(3.8) | 0.210 | 1.000 | |||||||||||||||||||||||||
| 发热(＞38℃) | 7(13.5) | 5(9.6) | 0.466 | 0.495 | |||||||||||||||||||||||||
结果(表 4)显示：2组间产科结局相似，第一产程、第二产程、催产素的使用、分娩方式及新生儿Apgar评分，组间差异无统计学意义。2组新生儿均未发生Apgar评分＜7分的情况。
| 指标 | N组(n=52) | L组(n=52) | t/χ2值 | P值 |
| 第一产程/min | 627.4±272.2 | 640.0±260.4 | 0.461 | 0.813 |
| 第二产程/min | 64.6±41.1 | 57.0±36.9 | 0.637 | 0.341 |
| 镇痛前应用催产素例数n(%) | 22(42.3) | 20(38.5) | 0.160 | 0.689 |
| 镇痛后应用催产素例数n(%) | 32(61.5) | 33(63.5) | 0.041 | 0.839 |
| 顺产n(%) | 47(90.4) | 46(88.5) | 0.102 | 0.750 |
| 器械助产n(%) | 2(3.8) | 2(3.8) | 0.000 | 1.000 |
| 剖宫产n(%) | 3(5.8) | 4(7.8) | 0.153 | 1.000 |
第一产程疼痛主要来自规律性宫缩、子宫下段和宫颈扩张，形成典型的“内脏痛”[8]，同时邻近盆腔脏器，神经受牵拉和压迫产生牵涉痛。第二产程疼痛源于先露部对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴部)的扩张、牵扯等，疼痛冲动经阴部神经传入S2~S4脊髓节段，构成典型的“躯体痛”[6]。激活κ受体的药物在脊髓中浓度高，产生脊髓镇痛，镇静和轻度呼吸抑制[15]。代表性药物是纳布啡，椎管内使用时镇痛时效为2~3 h[6-7, 12]对“内脏痛”效果优于μ受体激动剂[6]。本研究结果显示，纳布啡组单位时间消耗量比罗哌卡因组减少约30%，纳布啡组首次PCA时间比罗哌卡因组延长，起效时间缩短，此外，纳布啡组PCA按压次数和有效按压次数均少于罗哌卡因组，说明相比于单纯使用罗哌卡因，罗哌卡因混合κ受体激动剂纳布啡不但降低了单位时间局麻药消耗量，延长了镇痛持续时间，并且缩短了起效时间。与以前研究[16-18]报道的罗哌卡因混合阿片类药物镇痛特点相似。需要注意的一点，2组单位时间罗哌卡因用量均低于Roelants等[14]报道的10 μg舒芬太尼混合0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的罗哌卡因单位时间用量，这可能与中西方理念和习惯的不同有关，西方人追求完全无痛，中国产妇认为为了减少对产程、胎儿等的影响，有轻微疼痛可以耐受。
本研究结果还显示，镇痛实施后2组VAS评分均显著下降，表明纳布啡混合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛效果确切，对产妇宫缩痛有很好的抑制作用。但随着产程的进展，到宫口开全时，2组VAS评分均上升。造成以上结果的原因可能是随着产程的进展，胎头持续下降，产道扩张，“躯体疼”痛程度逐渐上升，增加纳布啡浓度或许能解决这一问题。
运动阻滞主要与硬膜外局麻药的浓度有关。阿片类药物混合局麻药硬膜外镇痛时，产生协同效果[19-21]。有研究[22]报道局麻药罗哌卡因浓度低于0.17%运动阻滞轻微可安全用于分娩镇痛。本研究首次剂量采用0.1%罗哌卡因，泵注维持采用0.1%罗哌卡因，浓度在安全范围内。等效剂量的纳布啡与吗啡类似[23-24]，所以本研究选择纳布啡剂量为0.3 mg/mL。本研究结果显示，2组改良Bromage分级均为0级，表明0.3 mg/mL纳布啡混合罗哌卡因不引起运动神经阻滞，可安全用于硬膜外分娩镇痛。
阿片类药物用于分娩镇痛的最常见不良反应是镇静，可迅速通过胎盘，导致胎心变异率短暂降低[27]和减少胎心率加速次数，严重者导致新生儿窒息[25-26, 28]。而本研究中，硬膜外腔纳布啡组和罗哌卡因组镇痛30 min胎心率变异性降低不明显，加之2组新生儿Apgar评分均大于9分，说明本研究剂量的纳布啡和罗哌卡因对胎儿和新生儿影响较小，是安全的，与Kim等[13]的研究结果一致。Jeon等[2]研究认为，头晕、恶心呕吐和瘙痒与阿片类药物的剂量相关。本研究2组产妇不良反应如头晕、恶心呕吐和瘙痒等不反应发生率均较低，说明本研究的剂量是安全的。
本研究也存在一定的局限性：(1)所选择的纳布啡剂量是按照静脉应用纳布啡和吗啡效价比来确定的，但硬膜外腔应用时两药的实际效价可能会有变化，今后可以进一步进行量效关系研究来明确纳布啡在硬膜外分娩镇痛中的合适剂量和不同剂量纳布啡混合罗哌卡因的效果。(2)只纳入了初产妇，随着经产妇比例越来越多，以后的研究需纳入更多孕次的产妇。
综上所述，0.3 mg/mL纳布啡混合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛可降低单位时间罗哌卡因用量，提供满意的镇痛效果，且不良反应少，是可选择的镇痛方案。
| [1] |
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin No. 177:obstetric analgesia and anesthesia[J]. Obstet Gynecol, 2017, 129(4): e73-e89.
[DOI]
|
| [2] |
JEON H R, CHAE W S, LEE S J, et al. A comparison of sufentanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in arthroplasty[J]. Korean J Anesthesiol, 2011, 60(1): 41-46.
[DOI]
|
| [3] |
ERIKSSON S L, FRYKHOLM P, STENLUND P M, et al. A comparison of three doses of sufentanil in combination with bupivacaine-adrenaline in continuous epidural analgesia during labour[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44(8): 919-923.
[DOI]
|
| [4] |
BERNARD J M, LE ROUX D, BARTHE A, et al. The dose-range effects of sufentanil added to 0.125% bupivacaine on the quality of patient-controlled epidural analgesia during labor[J]. Anesth Analg, 2001, 92(1): 184-188.
[PubMed]
|
| [5] |
KATSIRIS S, WILLIAMS S, LEIGHTON B L, et al. Respiratory arrest following intrathecal injection of sufentanil and bupivacaine in a parturient[J]. Can J Anaesth, 1998, 45(9): 880-883.
[DOI]
|
| [6] |
RIVIERE P J. Peripheral kappa-opioid agonists for visceral pain[J]. Br J Pharmacol, 2004, 141(8): 1331-1334.
[DOI]
|
| [7] |
SCHMAUSS C, YAKSH T L. In vivo studies on spinal opiate receptor systems mediating antinociception. Ⅱ. Pharmacological profiles suggesting a differential association of mu, delta and kappa receptors with visceral chemical and cutaneous thermal stimuli in the rat[J]. J Pharmacol Exp Ther, 1984, 228(1): 1-12.
|
| [8] |
ELTZSCHIG H K, LIEBERMAN E S, CAMANN W R. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery[J]. N Engl J Med, 2003, 348(4): 319-332.
[DOI]
|
| [9] |
VAVRINKOVÁ B B T, HORÁK J. Nalbuphine at maternal analgesia[J]. Ceska Gynekol, 2010, 75(6): 564-566, 568.
[PubMed]
|
| [10] |
AMIN S M, AMR Y M, FATHY S M, et al. Maternal and neonatal effects of nalbuphine given immediately before induction of general anesthesia for elective cesarean section[J]. Saudi J Anaesth, 2011, 5(4): 371-537.
[DOI]
|
| [11] |
CHEN L, ZHOU Y, CAI Y, et al. The ED95 of nalbuphine in outpatient-induced abortion compared to equivalent sufentanil[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2018, 123(2): 202-206.
[DOI]
|
| [12] |
DE SOUZA E B, SCHMIDT W K, KUHAR M J. Nalbuphine: an autoradiographic opioid receptor binding profile in the central nervous system of an agonist/antagonist analgesic[J]. J Pharmacol Exp Ther, 1988, 244(1): 391-402.
[URI]
|
| [13] |
KIM T H, KIM J M, LEE H H, et al. Effect of nalbuphine hydrochloride on the active phase during first stage of labour: a pilot study[J]. J Obstet Gynaecol, 2011, 31(8): 724-727.
[DOI]
|
| [14] |
HOFMANN-KIEFER K, SARAN K, BREDERODE A, et al. Ropivacaine 2 mg/mL vs. bupivacaine 1.25 mg/mL with sufentanil using patient-controlled epidural analgesia in labour[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46(3): 316-321.
[DOI]
|
| [15] |
ZUCKER J R, NEUENFELDT T, FREUND P R. Respiratory effects of nalbuphine and butorphanol in anesthetized patients[J]. Anesth Analg, 1987, 66(9): 879-881.
[PubMed]
|
| [16] |
RUBAN P, SIA A T, CHONG J L. The effect of adding fentanyl to ropivacaine 0.125% on patient-controlled epidural analgesia during labour[J]. Anaesth Intensive Care, 2000, 28(5): 517-521.
[DOI]
|
| [17] |
DEWANDRE P Y, KIRSCH M, BONHOMME V, et al. Impact of the addition of sufentanil 5 microg or clonidine 75 microg on the minimum local analgesic concentration of ropivacaine for epidural analgesia in labour: a randomized comparison[J]. Int J Obstet Anesth, 2008, 17(4): 315-321.
[DOI]
|
| [18] |
ROELANTS F, LAVAND'HOMME P M, MERCIER-FUZIER V. Epidural administration of neostigmine and clonidine to induce labor analgesia: evaluation of efficacy and local anesthetic-sparing effect[J]. Anesthesiology, 2005, 102(6): 1205-1210.
[DOI]
|
| [19] |
VERTOMMEN J D, VANDERMEULEN E, VAN AKEN H, et al. The effects of the addition of sufentanil to 0.125% bupivacaine on the quality of analgesia during labor and on the incidence of instrumental deliveries[J]. Anesthesiology, 1991, 74(5): 809-814.
[DOI]
|
| [20] |
STEINBERG R B, DUNN S M, DIXON D E, et al. Comparison of sufentanil, bupivacaine, and their combination for epidural analgesia in obstetrics[J]. Region Anesth, 1992, 17(3): 131-138.
[URI]
|
| [21] |
PENNING J P, YAKSH T L. Interaction of intrathecal morphine with bupivacaine and lidocaine in the rat[J]. Anesthesiology, 1992, 77(6): 1186-2000.
[DOI]
|
| [22] |
SULTAN P, MURPHY C, HALPERN S, et al. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis[J]. Can J Anaesth, 2013, 60(9): 840-854.
[DOI]
|
| [23] |
AKSHAT S, RAMACHANDRAN R, REWARI V, et al. Morphine versus nalbuphine for open gynaecological surgery: a randomized controlled double blinded trial[J]. Pain Res Treat, 2014, 2014: 727952.
[URI]
|
| [24] |
ZENG Z, LU J, SHU C, et al. A comparision of nalbuphine with morphine for analgesic effects and safety: meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Sci Rep, 2015, 5: 10927.
[DOI]
|
| [25] |
LOFTUS J R, HILL H, COHEN S E. Placental transfer and neonatal effects of epidural sufentanil and fentanyl administered with bupivacaine during labor[J]. Anesthesiology, 1995, 83(2): 300-308.
[DOI]
|
| [26] |
WILSON S J, ERRICK J K, BALKON J. Pharmacokinetics of nalbuphine during parturition[J]. Am J Obstet Gynecol, 1986, 155(2): 340-344.
[DOI]
|
| [27] |
NICOLLE E, DEVILLIER P, DELANOY B, et al. Therapeutic monitoring of nalbuphine: transplacental transfer and estimated pharmacokinetics in the neonate[J]. Eur J Clin Pharmacol, 1996, 49(6): 485-489.
[DOI]
|
| [28] |
GIANNINA G, GUZMAN E R, LAI Y L, et al. Comparison of the effects of meperidine and nalbuphine on intrapartum fetal heart rate tracings[J]. Obstet Gynecol, 1995, 86(3): 441-445.
[DOI]
|
