2021, Vol. 28
2. 上海市心血管病研究所, 上海 200032;
3. 上海市影像医学研究所, 上海 200032;
4. 复旦大学附属中山医院心内科, 上海 200032;
5. 复旦大学附属中山医院核医学科, 上海 200032;
6. 复旦大学附属中山医院肿瘤内科, 上海 200032
2. Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Shanghai 200032, China;
3. Shanghai Institute of Medical Imaging, Shanghai 200032, China;
4. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
5. Department of Nuclear Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
6. Department of Medical Oncology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
患者男性，48岁，因无明显诱因右踝关节、左膝关节肿痛3个月，进食梗阻感2个月，当地医院胃镜示食管中段恶性肿瘤。2020年5月29日于本院门诊查PET/CT，2020年6月4日入本院治疗。PET-CT结果(图 1A~1D)示食管胸中段恶性肿瘤伴淋巴结、骨等多发转移；心包转移及心包积液。心脏超声结果(图 2A、2B)示左室基底段下壁、下侧壁处占位。主要异常临床指标包括: 纤维蛋白原6.52 g/L(参考范围2~4 g/L)、氨基末端脑钠肽前体846 pg/mL(参考范围0~100 pg/mL)、血钙3.12 mmol/L(参考范围2.15~2.55 mmol/L)。
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| 图 1 患者治疗前后左心室及全身PET/CT图像 A，B，C：治疗前心包内转移；D：治疗前全身高代谢灶；E，F，G：治疗后心脏占位较前缩小，糖代谢减低；H：治疗后全身高代谢灶较前减少 |
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| 图 2 患者治疗前后左心室占位心脏超声图 A：治疗前胸骨旁长轴观，示左心室基底段下壁、下侧壁占位，基底宽，无明显活动度；B：治疗前胸骨旁左心室二尖瓣水平短轴观，示左心室基底段下壁、下侧壁占位，基底宽，无明显活动度；C: 治疗后胸骨旁长轴观，示该占位消失；D: 治疗后胸骨旁左心室二尖瓣水平短轴观，示该占位消失. 箭头示占位处 |
患者于2020年6月至10月行姑息一线6个疗程程序性死亡(programmed death 1，PD-1)抑制剂(帕博利珠单抗100 mg)联合白蛋白紫杉醇、顺铂治疗。2周期后进食梗阻感较前好转；3周期后病情部分缓解(partial remission，PR)。
1.3 随访情况2020年11月行心脏超声检查，结果(图 2C、2D)示左室内未见明显异常回声，少量心包积液；行PET/CT，结果(图 1E~1H)示食管胸中段病灶较前缩小、糖代谢减低；多处(包括心包处)转移灶较前缩小、糖代谢减低。
2 讨论心脏肿瘤多为转移性，而心脏转移瘤大多侵犯心包，侵犯左心室者少见[1-2]，位于左心系统的肿瘤易引起栓塞[3]。心脏超声因灵活、实时等优点，成为临床首选的心脏影像学检查，然而心脏超声对心脏肿瘤的定性和鉴别等存在劣势[4-5]。心脏最常见的原发肿瘤为黏液瘤[6]，其多位于左心房，可有分叶，且通过蒂与房间隔相连、活动度大，而发生于左心室的黏液瘤少见。心脏恶性肿瘤的超声表现为内部回声不均匀、活动度小、边界不规则[5]。心室血栓作为心室收缩功能障碍的并发症，可发生于缺血性及非缺血性心肌病[7]，其中左心室血栓多位于心尖部室壁瘤处、回声均匀、活动度小。
PET/CT可提供肿瘤的代谢信息，有助于肿瘤诊断和鉴别[8]。本例左心室转移瘤的PET/CT表现为显著高于心肌组织的高糖代谢灶。但由于解剖显示的劣势，误定位在心包。而心脏超声提供了肿瘤的确切位置、形态、活动度、毗邻等信息。心脏超声与PET/CT的联合有效弥补了这2项检查的劣势。虽本病例未行左室占位活检，但通过结合患者病史、影像学表现和治疗后改变，可确诊为食管癌左心室转移。
免疫检查点抑制剂是肿瘤治疗的里程碑[9]。本病例通过PD-1抑制剂与常规化疗药物结合使用，治疗后肿瘤和转移灶大部分变小、糖代谢减低。免疫检查点抑制剂药物使用过程中应注意其相关不良反应，尤其是免疫检查点抑制剂相关心肌炎。有研究[10]显示，免疫检查点抑制剂相关心肌炎的致死率可高达50%。
综上所述，心脏超声可明确肿瘤位置、毗邻等信息，而PET/CT可提供肿瘤代谢、性质、原发灶等关键信息，二者结合对心脏肿瘤的早期诊断、随访有重要价值。
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