2021, Vol. 28
IgA肾病是我国慢性肾小球肾炎中最常见的病理类型，临床表现和病理表现具有异质性。IgA肾病临床表现和病理表现多变，小球病变可表现为系膜增生、球性硬化、新月体形成；小管间质病变可表现为纤维化、小管萎缩。但蛋白尿、肾功能等临床指标均不能完全反映IgA肾病病理改变，肾穿刺活检仍为其诊断金标准。目前，临床广泛使用牛津病理分型结合临床表现对IgA肾病患者预后进行初步预测。但对于无法活检或不愿接受肾活检的患者，就需要探索能够预测病理改变和预后的指标，尤其是预测活动性病变的无创生物标志物。
CD163是M2巨噬细胞的标志物，在炎症刺激下，通过金属蛋白酶作用，从膜上释放并扩散到炎症组织或以可溶性形式(soluble CD163，sCD163)进入循环系统。sCD163可作为炎症状态下巨噬细胞激活的标志物之一[1]。一项针对活动性狼疮肾炎患者的研究[2]发现，尿液sCD163水平和肾小球内炎症病变程度相关，提示sCD163可以作为肾小球内炎症活动的标志物。
新月体形成是肾脏最严重的炎症活动表现。在肾脏新月体形成过程中，进入肾小球后活化的巨噬细胞通过释放组织因子并上调黏附因子表达，募集更多巨噬细胞，促进肾小球内新月体形成[3]；同时，活化的巨噬细胞可以释放转化生长因子β(transforming growth factor-β, TGF-β)刺激Ⅰ型胶原表达[4]，在细胞性新月体向纤维细胞性和纤维性新月体转化过程中发挥重要作用。早期新月体病变即可提示IgA肾病预后不良[5-6]。2016年牛津病理分型也新增了新月体病理积分[7]。本研究用尿液sCD163作为巨噬细胞的无创标志物，探索sCD163是否能成为预测IgA肾病新月体形成的无创标志物之一。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2018年1月1日至2019年12月31日在复旦大学附属中山医院肾内科住院经肾穿刺活检诊断为原发性IgA肾病患者。入选标准：(1)性别不限；(2)年龄18~80岁；(3)光镜免疫荧光系膜区IgA沉积(IgA肾病的主要诊断依据)。排除标准：(1)乙型肝炎病毒感染、自身免疫性疾病等继发性IgA肾病或合并自身免疫性疾病；(2)光镜下肾活检组织肾小球数量＜8个；(3)肾活检前3个月内使用过糖皮质激素或其他免疫抑制剂；(4)活检前血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)>30 mg/L。所有患者均签署生物样本和健康信息捐献同意书；本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2021-027)。肾活检病理标本根据2016年牛津病理分型进行评分，其中新月体为细胞性或纤维细胞性新月体。C0为无新月体形成，C1为新月体比例 < 25%，C2为新月体比例≥25%；C0者为无新月体组，C1和C2者为新月体形成组。
1.2 观察指标(1) 人口学信息；(2)基本病史，包括病程、合并症；(3)实验室检查指标包括血常规、肝功能、肾功能、免疫球蛋白、尿白蛋白、肌酐、24 h尿蛋白定量等。
1.3 尿液sCD163检测方法所有患者在肾穿刺活检前1 d或当日活检前留取尿液10 mL。尿液标本收集当日即以1 500 r/min离心，离心后提取上清液放置于-80℃冰箱保存备用。根据生产厂商说明书，使用酶联免疫吸附法测定尿液sCD163(EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostika AG)，根据尿液肌酐浓度对sCD163浓度进行校正。检测2次。
1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计软件处理。连续变量符合正态分布时以x±s表示；两组均数或中位数比较采用t检验。分类变量选用χ2检验或Fisher确切概率检验法。连续变量相关性使用Pearson相关分析检测；分类变量进行Spearman相关分析检测。采用ROC曲线下面积判断预测价值。检验水准(α)0.05。
2 结果 2.1 总体人口学及基本特征共纳入358例患者，其中男性194例(54.2%)，女性164例(45.8%)，年龄19~75岁，平均年龄(40.9±12.8)岁，病程1~480个月，平均病程(28.8±56.9)个月。其中178例(49.7%)因体检时尿检结果和(或)肾功能异常进一步就诊发现。肉眼血尿73例(20.4%)。共90例(25.1%)患者发病前存在前驱感染病史，其中呼吸道感染53例，泌尿道感染19例，呼吸道合并泌尿道感染2例，消化道感染13例，皮肤软组织感染3例。高血压174例(48.6%)，糖尿病17例(4.7%)，高尿酸血症72例(20.1%)。
2.2 两组一般情况及肾功能相关指标比较结果(表 1)表明：新月体形成组140例，其中C1 136例(38.0%)，C2 4例(1.1%)；无新月体组(C0)218例(60.9%)。两组患者年龄相仿，肉眼血尿、前驱感染史无差异。与无新月体组相比，新月体形成组女性患者比例更高(52.8% vs 41.3%)，病程更短，24 h尿蛋白定量更高，估算肾小球滤过率(eGFR)更低，血红蛋白、血浆白蛋白、血清IgG均更低，尿液sCD163浓度更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
| 指标 | 无新月体组(n=218) | 新月体形成组(n=140) | t值 | P值 |
| 性别(男/女) | 128/90 | 66/74 | 4.559 | 0.032 |
| 年龄/岁 | 41.74±12.77 | 39.52±12.80 | 1.605 | 0.109 |
| 病程/月 | 35.46±67.28 | 18.51±32.86 | 3.178 | 0.002 |
| 收缩压/mmHg | 131.43±15.78 | 130.30±17.70 | 0.631 | 0.528 |
| 舒张压/mmHg | 83.59±11.46 | 81.81±10.90 | 1.453 | 0.147 |
| 肉眼血尿史n(%) | 39(17.9) | 34(24.3) | 2.148 | 0.143 |
| 前驱感染史n(%) | 42(22.0) | 42(30.0) | 8.675 | 0.193 |
| 24 h尿蛋白定量/g | 1.31±1.28 | 1.91±1.32 | 3.875 | ＜0.001 |
| 血尿素氮/(mmol·L-1) | 6.32±2.58 | 7.57±4.98 | 2.746 | 0.007 |
| 血肌酐/(μmol·L-1) | 111.03±69.68 | 145.97±124.55 | 3.207 | 0.003 |
| eGFR/[mL·min-1·(1.73 m2)-1] | 75.92±28.60 | 67.71±33.30 | 2.403 | 0.017 |
| 血尿酸/(μmol·L-1) | 373.71±96.25 | 381.90±107.27 | -0.746 | 0.456 |
| 血红蛋白/(g·L-1) | 131.63±19.55 | 121.42±20.18 | 4.724 | ＜0.001 |
| 白细胞/(×109·L-1) | 6.54±1.80 | 6.83±1.84 | -1.444 | 0.150 |
| 血小板/(×109·L-1) | 230.52±57.28 | 240.39±66.32 | -1.480 | 0.140 |
| 丙氨酸氨基转移酶/(U·L-1) | 19.46±12.05 | 18.50±26.61 | 0.451 | 0.652 |
| 天冬氨酸氨基转移酶/(U·L-1) | 18.90±7.83 | 18.33±11.74 | 0.541 | 0.589 |
| 血白蛋白/(g·L-1) | 39.63±5.08 | 37.74±4.43 | 3.580 | ＜0.001 |
| r球蛋白/(g·L-1) | 25.63±3.73 | 25.53±3.41 | 0.255 | 0.799 |
| hsCRP/(mg·L-1) | 2.06±3.86 | 1.87±3.51 | 0.466 | 0.642 |
| 血清IgG/(g·L-1) | 11.21±2.89 | 10.24±2.50 | 3.148 | 0.002 |
| 血清IgA/(g·L-1) | 3.03±1.08 | 3.03±1.00 | 0.014 | 0.989 |
| 尿液sCD163*/(ng·mg-1) | 3.54±6.72 | 6.72±10.90 | -3.097 | 0.002 |
| *经尿肌酐核正. eGFR: 估算肾小球滤过率. 1 mmHg=0.133 kPa | ||||
结果(表 2)表明：尿液sCD163浓度与年龄、收缩压、24 h尿蛋白定量、天冬氨酸氨基转移酶正相关(P＜0.05)，与血白蛋白、eGFR、IgG负相关(P＜0.001)，与血尿酸、高敏C反应蛋白、白细胞、血小板、血清IgA无相关性。男性尿液sCD163浓度[1.70(0.66~3.75) ng/mg]低于女性[3.04(1.39~5.87) ng/mg，P=0.004]。
| 变量 | r值 | P值 |
| 年龄 | 0.106 | 0.046 |
| 病程 | 0.010 | 0.820 |
| 收缩压 | 0.130 | 0.014 |
| 舒张压 | 0.060 | 0.239 |
| BMI | 0.000 | 0.406 |
| 24 h尿蛋白定量 | 0.593 | ＜0.001 |
| 血白蛋白 | -0.511 | ＜0.001 |
| r球蛋白 | 0.040 | 0.364 |
| 丙氨酸氨基转移酶 | 0.010 | 0.742 |
| 天冬氨酸氨基转移酶 | 0.146 | 0.007 |
| 血尿素氮 | 0.272 | ＜0.001 |
| 血肌酐 | 0.240 | ＜0.001 |
| eGFR | -0.241 | ＜0.001 |
| 血尿酸 | 0.080 | 0.101 |
| 高敏C反应蛋白 | 0.040 | 0.451 |
| 血红蛋白 | -0.350 | ＜0.001 |
| 白细胞计数 | 0.049 | 0.359 |
| 血小板计数 | -0.039 | 0.469 |
| 血清IgG | -0.211 | ＜0.001 |
| 血清IgA | 0.080 | 0.111 |
| eGFR: 估算肾小球滤过率 | ||
新月体形成组140例患者中，3例患者新月体分别占肾活检小球总数的25.00%、28.57%、30.77%，余患者新月体占1.75%~23.08%。将尿液sCD163浓度进行log对数转换后，相关性分析(图 1)显示，其与患者新月体百分比正相关(r=0.274, P=0.001)。
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| 图 1 尿液sCD163浓度和新月体百分比的相关性 Fig 1 r2=0.075, P=0.001 |
将尿液sCD163浓度进行对数转换，取其95%可信区间，结果(图 2A)表明：尿液sCD163浓度随尿蛋白增多而升高。尿蛋白 < 1 g/24 h时，新月体形成组尿液sCD163浓度[1.53 (1.02~2.29) ng/mg]高于无新月体组[0.62 (0.48~0.78) ng/mg，P＜0.001)]；尿蛋白≥1 g/24 h时无此差异。
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| 图 2 不同蛋白尿水平(A)和eGFR(B)情况下两组患者尿液sCD163浓度差异 |
结果(图 2B)表明：尿液sCD163浓度随着eGFR下降而升高。eGFR < 30 mL·min-1·(1.73 m2)-1时，两组尿液sCD163浓度差异无统计学意义；30 mL·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR≤59 mL·min-1·(1.73 m2)-1时，新月体形成组尿液sCD163浓度[5.49(4.03~7.48) ng/mg]高于无新月体组尿液[2.06(1.39~3.06) ng/mg，P=0.009]；eGFR≥60 mL·min-1·(1.73 m2)-1时，新月体形成组尿液sCD163浓度[2.52 (1.94~3.27) ng/mg]高于无新月体组[1.05 (0.81~1.34) ng/mg，P＜0.001]。
2.5 尿液sCD163对IgA肾病新月体形成的预测价值血清肌酐、尿素氮ROC曲线下面积(AUC)均小于0.5。结果(图 3)显示：24 h尿蛋白定量、eGFR、尿液sCD163的曲线下面积分别0.687(95%CI 0.628~0.740)、0.569(95%CI 0.506~0.631)、0.715(95%CI 0.664~0.771)，尿液sCD163的AUC明显大于eGFR(z=4.067，P＜0.000 1)，与24 h尿蛋白定量AUC差异无统计学意义。尿液sCD163联合eGFR、尿液sCD163联合24 h尿蛋白定量、尿液sCD163联合eGFR和24 h尿蛋白定量的AUC分别为0.694(95%CI 0.640~0.749)、0.635(95%CI 0.576~0.694)、0.672(95%CI 0.616~0.728)，与sCD163单独预测新月体形成的AUC相比无增加。
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| 图 3 尿液sCD163、尿蛋白定量、eGFR预测IgA肾病患者新月体ROC结果 |
IgA肾病是我国常见的慢性肾炎，临床表现可从无症状血尿到大量蛋白尿，快速进展为肾功能衰竭，30%~50%患者进展至终末期肾病[8]。肾活检时蛋白尿、肾功能、血压等临床指标是目前已经明确的临床危险因素。2016牛津病理分型是目前临床使用最广泛的IgA肾病风险评分系统，但评分结果受到临床医生主观判断的影响，因此其临床应用仍有待验证[9-10]。其他研究[11-12]中用于预测IgA肾病进展和预后的尿液无创性标志物包括NGAL、KIM-1、白介素-6、补体、microRNA等，但预测价值均欠理想。对临床医生而言，如何结合临床指标和生物标志物来识别高危IgA肾病患者仍是一个挑战[13]。
CD163是M2巨噬细胞的标志物，为Ⅰ型跨膜蛋白，属于富含半胱氨酸的清道夫受体超家族B，急性炎症修复期负责血红蛋白-触珠蛋白复合物的清除[14]。在肾脏疾病中，CD163主要在细胞性新月体或者纤维细胞性新月体、增殖性肾小球病变、急性小管间质损伤部位表达升高。研究发现CD163阳性细胞在狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎、紫癜性肾炎患者肾组织中增多，且阳性细胞数量与eGFR呈负相关，与新月体形成有关[15]。在伴有肉眼血尿的IgA肾病患者中，CD163阳性细胞在出血区域的间质呈弥漫浸润分布[16-17]，参与血红蛋白的清除。sCD163是炎症状态下CD163从细胞膜脱落进入循环的可溶性分子，其分子量达130 kDa。健康人群的尿液sCD163浓度很低，所以尿液sCD163浓度升高反映巨噬细胞在泌尿系统引起局部炎症活动[18]。Moran等[19]发现，ANCA相关性肾炎患者复发早期尿液sCD163浓度就显著升高。本研究发现，合并新月体的IgA患者尿液sCD163浓度显著升高，而且与蛋白尿定量、新月体比例正相关，与eGFR负相关，能独立预测IgA肾病新月体的形成。成人IgA肾病早期阶段，巨噬细胞即参与了肾小球基质扩张，与蛋白尿密切相关[20]。本研究也发现，在尿蛋白＜1 g/24 h和eGFR≥30 mL·min-1·(1.73 m2)-1的两个亚组患者中，尿液sCD163浓度升高可以提示新月体形成。因此，对于疑似IgA肾病且临床表现为少量蛋白尿和轻中度肾功能减退的患者，尿液sCD163水平升高时，应尽早进行干预，积极通过肾穿刺活检进行病理评估，以免贻误病情。
综上所述，尿液sCD163浓度在伴新月体形成的IgA肾病患者中明显升高，其浓度和尿蛋白定量、肾功能、新月体百分比具有良好的相关性，对IgA肾病新月体形成的预测性能优于肾功能；尤其是在尿蛋白定量小于1 g/24 h、eGFR正常或轻度减小的IgA肾病患者中，尿液sCD163对于新月体形成具有一定的预测价值。但仍有待于扩大样本量进行多中心研究，进一步验证尿液sCD163对IgA肾病预后的预测价值。
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