2021, Vol. 28
近年来，营养支持已成为临床治疗的一部分。其中，肿瘤患者的营养管理已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。临床医师已经意识到营养状况和围手术期营养支持治疗对患者临床结局的重要性，但营养支持治疗在临床工作中的具体实施情况仍不乐观。研究[1-2]显示，美国只有1/5的医疗机构具有正规的营养筛查程序，而胃肠道肿瘤外科手术患者营养风险达70%，术前和术后接受营养支持治疗者仅分别占21%和22%。我国近年来营养支持理念、技术及制剂等均取得了巨大进步，但具体实施仍欠规范[3-5]。本研究通过回顾性分析微创外科胃癌患者围手术期营养支持治疗情况，为围手术期营养支持治疗的合理实施提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2017年1月1日至2019年12月31日于我院行限期腹腔镜辅助胃癌根治术的患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。入选标准：(1)术后病理证实为胃恶性肿瘤；(2)年龄18~90岁；(3)接受腹腔镜辅助胃癌根治术。排除标准：(1)残胃癌；(2)合并其他恶性肿瘤或术中证实伴有远处转移者；(3)出血、梗阻、穿孔等急诊手术患者；(4)病历资料不完整者。收集患者性别、年龄、身高、体质量等一般资料，分析营养支持情况。
1.2 营养风险筛查和营养不良判断标准采用营养风险筛查工具2002 (nutritional risk screening 2002，NRS2002)进行营养风险筛查。NRS2002量表包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3部分，最终得分为3项的总和，最高7分，其中评分≥3分者提示存在营养风险，评分＜3分者则提示暂时无营养风险。营养不良定义：体质量指数(body mass index，BMI) < 18.5 kg/m2，伴一般状况差。
1.3 观察指标及方法查阅手术室排班系统、病历及医嘱系统等，收集腹腔镜胃癌根治术患者围手术期营养支持治疗相关资料，包括术前及术后营养支持治疗率、途径、开始时间、治疗时间以及营养液种类等。
营养支持包括肠外营养(parenteral nutrition, PN)与肠内营养(enteral nutrition, EN)。PN定义为经胃肠外途径给予糖、脂肪和氨基酸；EN定义为经鼻胃管给予EN制剂或经口补充营养(oral nutritional supplements，ONS)。能量计算：一般按照商品制剂的能量标识计算；未标识的制剂则按1 g葡萄糖产生3.4 kal热量、1 g蛋白质产生4 kal热量、1g脂肪产生9 kal热量来计算。
1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s或M(P25，P75)表示，计数资料以n(%)比描述。计数资料的组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验；计量资料的组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。所有检验均为双侧检验，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 患者总体情况排除腹腔镜手术中转开腹、术中联合其他脏器切除(胆囊除外)、术后病理证实为良性肿瘤等不符合入组条件的患者，共纳入410例。其中，男性235例(57.32%)、女性175例(42.68%)，年龄21~87岁，平均(58.27±11.79)岁，平均BMI (22.40±2.83) kg/m2(15.43~32.60 kg/m2)。
2.2 营养风险及营养不良情况410例患者中，NRS评分≥3分者179例，营养风险发生率为43.66%；术前存在营养不良患者33例(8.05%)。以年龄和BMI分层的营养风险评分见表 1。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | NRS≥3分 (N=179) |
NRS＜3分 (N=231) |
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| BMI | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜18.5 kg/m2 | 33(18.44) | 0 | |||||||||||||||||||||||||||
| 18.5~24 kg/m2 | 119(66.48) | 139(60.17) | |||||||||||||||||||||||||||
| ≥24 kg/m2 | 27(15.08) | 92(39.83) | |||||||||||||||||||||||||||
| 年龄 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ≥65岁 | 87(48.60) | 54(23.38) | |||||||||||||||||||||||||||
| ＜65岁 | 92(51.40) | 177(76.62) | |||||||||||||||||||||||||||
| BMI：体质量指数 | |||||||||||||||||||||||||||||
术前使用营养支持治疗者为13例(3.17%)，其中有营养风险组7例(3.91%)，无营养风险组6例(2.60%)；术后使用者为265例(64.63%)；术前和术后均接受营养支持治疗者11例(2.68%)。术后有营养风险组中有121例接受营养支持(67.60%)；无营养风险组中有144例接受营养支持(62.34%)。术前采用PN者中，仅1例输注AIO者经中心静脉，余均经外周静脉，采用EN者均为ONS；术后采用PN者均经中心静脉，采用EN者中有2例经鼻饲管，余均为ONS。
术前PN中采用AIO者1例(14.29%)，采用单瓶氨基酸者6例(85.71%)；术后采用AIO者22例(9.40%)，采用单瓶氨基酸212例(90.60%，表 2)。采用EN支持者中仅有2例接受肠内营养混悬液(500 mL，500 kcal，每日1次)鼻饲，分别治疗13、10 d。仅AIO营养液中添加免疫营养素，包含ω-鱼油脂肪乳和谷氨酰胺。
| 指标 | 术前营养支持治疗(N=13) | 术后营养支持治疗(N=265) | |||||
| PN | EN | PN+EN | PN | EN | PN+EN | ||
| 总计n(%) | 6(46.15) | 6(46.15) | 1(7.70) | 198(74.72) | 31(11.70) | 36(13.58) | |
| AIO | 0 | - | 1(100.00) | 12(6.06) | - | 10(27.78) | |
| 单瓶氨基酸 | 6(100.00) | - | 0 | 186(93.94) | 26(72.22) | ||
| 开始时间/d | 3.00±2.09 | 6.83±3.66 | 6 | 1.31±1.24 | 7.07±3.16 | 1.56±1.48 | |
| 支持天数/d | 2.50±1.95 | 3.67±0.82 | 6 | 6.02±2.49 | 4.45±4.34 | 13.39±6.27 | |
| PN：肠外营养；EN：肠内营养；AIO: 全合一 | |||||||
AIO中营养素的能量高于单瓶氨基酸，提供的氮量低于单瓶氨基酸，差异均有统计学意义(P＜0.001)；两种营养液热氮比差异无统计学意义；术后AIO支持开始时间晚于单瓶氨基酸(P＜0.001)。
| 营养液 | 能量/(kcal·kg-1·d-1) | 氮量/(g·kg-1·d-1) | 热氮比 | 术后开始时间/d | 支持天数/d |
| AIO | 20.02±3.15 | 0.14±0.04 | (124.75±45.56)∶1 | 3.82±2.75 | 8.55±6.00 |
| 单瓶氨基酸 | 8.63±2.29 | 0.24±0.14 | (128.49±40.90)∶1 | 1.09±0.60 | 5.85±2.01 |
| P值 | ＜0.001 | ＜0.001 | 0.790 | ＜0.001 | 0.480 |
2017年、2018年及2019年行腹腔镜胃癌根治术患者分别为126、125、159例，术后营养支持率逐年升高(P＜0.001，表 4)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 项目 | 2017年 (N=126) |
2018年 (N=125) |
2019年 (N=159) |
||||||||||||||||||||||||||
| 总计 | 63(50.00) | 76(60.80) | 126(79.25) | ||||||||||||||||||||||||||
| PN | 53(42.06) | 61(48.80) | 120(75.47) | ||||||||||||||||||||||||||
| AIO | 8(15.09) | 6(9.84) | 8(6.67) | ||||||||||||||||||||||||||
| 单瓶氨基酸 | 45(84.91) | 55(90.16) | 112(93.33) | ||||||||||||||||||||||||||
| PN：肠外营养；AIO：全合一 | |||||||||||||||||||||||||||||
存在营养风险的患者中，接受营养支持治疗者术后并发症发生率低于未接受者(P＜0.01)、住院时间长于未接受者(P＜0.01，表 5)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 项目 | 无营养支持 (N=56) |
有营养支持 (N=123) |
P值 | ||||||||||||||||||||||||||
| 男性n(%) | 30(53.57) | 64(52.03) | 0.89 | ||||||||||||||||||||||||||
| 平均年龄/岁 | 61.84±14.01 | 60.78±13.99 | 0.64 | ||||||||||||||||||||||||||
| 平均BMI/(kg·m-2) | 21.36±2.48 | 20.58±2.84 | 0.08 | ||||||||||||||||||||||||||
| 术前CCI评分 | 2.11±1.49 | 1.92±1.32 | 0.40 | ||||||||||||||||||||||||||
| NRS评分 | 3.63±0.73 | 4.07±0.82 | ＜0.01 | ||||||||||||||||||||||||||
| 并发症n(%) | 14(25.00) | 26(21.14) | ＜0.01 | ||||||||||||||||||||||||||
| 术后住院时间/d | 7.83±1.59 | 9.05±4.00 | ＜0.01 | ||||||||||||||||||||||||||
| BMI：体质量指数；CCI：合并症指数；NRS：营养评分 | |||||||||||||||||||||||||||||
胃癌患者的预后不仅与手术操作及肿瘤行为有关，与患者的免疫及营养状况也有重要关系，其中围手术期营养不良是增加患者术后并发症和死亡的独立危险因素[6-7]。本研究发现，临床医师对腹腔镜胃癌根治术围术期营养支持治疗越来越重视，术后营养支持治疗率从2017年的50.00%升至2019年的79.25%(P＜0.001)。目前，国际上对于营养不良的定义尚未统一。本研究使用NRS 2002进行营养风险筛查，结果显示，患者术前营养风险发生率为43.66%，与既往文献[8-11]报道类似；而营养不良的发生率为8.05%，说明目前胃癌患者术前营养状况依然严重，且老年人和低BMI者更容易发生营养风险。本研究还发现，临床医生多根据患者一般情况、实验室检查指标及临床经验等判断患者营养状况，进而给予相应的营养支持治疗，全程无营养师参与。本研究中，术前营养支持治疗率较低，仅有3.17%，这可能与术前患者选择有一定关系。
胃癌患者的营养状况决定患者能否接受手术治疗，而手术带来的创伤、应激等也增加了营养不良的发生甚至使其恶化。各国指南均鼓励术后早期经口进食，对于ONS无法提供目标需要量或无法经口进食的患者，首先推荐经管饲进行EN支持，其临床获益已被多项研究[12-13]证实。EN提供的能量和蛋白质低于患者目标需要量的60%时，则由PN来补足，即补充性PN(SPN)。然而，目前对于术后SPN的给予时机尚未达成共识。而胃癌根治术由于创伤较大、手术操作对解剖结构及胃肠功能影响严重等，加之早期EN的使用依然存在争议[14-15]，EN及SPN的应用依然不理想。本研究中，患者术后禁食时间为(4.73±2.78) d，EN支持开始时间为(7.07±3.16)d；SPN的使用率为46.83%，支持天数为(1.92±1.19)d，使用时机为恢复流质饮食后。由此看出，临床实际情况更加复杂多样，早期经口进食和EN的实施均具有一定难度。
PN中补充的蛋白质(氨基酸)发挥作用的前提是提供足够的能量，即给予足够的非蛋白热量(non-protein calorie，NPC)，否则，补充的氨基酸会被用来产能而不能发挥纠正负氮平衡、修复损伤的作用。术后患者多存在炎症反应、胰岛素抵抗等，机体对葡萄糖的摄取和利用能力受损，脂肪成为患者重要的供能物质[16-18]。因此，虽然肿瘤患者能量底物中碳水化合物与脂肪的最佳比例尚不确定，但PN支持仍推荐AIO，不推荐单瓶氨基酸。当能量和蛋白质均达到目标需要量时，患者死亡风险才能明显降低[19-20]。本研究中，PN支持方式以单瓶氨基酸静脉滴注为主，AIO仅占9.40%；术后AIO开始时间晚于单瓶氨基酸(P＜0.001)。深入分析发现，患者多在发生术后并发症后接受AIO。AIO中营养素提供的能量及热氮比更符合指南推荐，但氮量低于指南推荐；单瓶氨基酸所提供能量为(8.63±2.29)kcal·kg-1·d-1，远低于AIO，差异具有统计学意义(P＜0.05)；氮量和热氮比平均值较接近指南推荐，提供的氮量高于AIO，且有统计学差异(P＜0.05)。该结果说明，临床医师已认识到足量蛋白质供给的重要性，但是营养素配比的科学性仍有待改善。
美国肠外肠内营养学会肿瘤指南、欧洲肠外肠内营养学会指南和加速康复外科(ERAS)指南均建议对肿瘤患者围手术期使用免疫增强型营养制剂，并建议术前给予，以改善机体免疫抑制状态、减少术后并发症、缩短住院时间[21-22]。指南推荐使用的免疫营养素有谷氨酰胺、精氨酸、ω-多不饱和脂肪酸等。本研究中仅AIO营养液中添加丙氨酰谷氨酰胺和ω-鱼油脂肪乳注射液，说明临床医生已知晓免疫营养理念，但具体实施还未全面展开。
本研究对有营养风险患者营养支持治疗情况分析发现，接受营养支持治疗者术后并发症发生率更低、住院时间明显延长。两组患者术前年龄、BMI、合并症指数(CCI)评分虽无差异，但接受营养支持治疗者NRS评分高于无营养支持治疗组者(P＜0.01)，说明接受营养支持治疗的患者可能术前营养状况更差，虽给予营养支持治疗，术后住院时间仍明显延长。然而，对于此结果，还需更多高质量的前瞻性临床研究来验证。
综上所述，微创外科的发展和ERAS的不断完善为患者带来诸多益处，同时也对各指南、共识提出新的挑战。其中，围手术期规范的营养风险筛查和营养评估还需引起临床医师的重视。目前临床医师对营养支持治疗的认识虽有所提高，但规范性还需进一步提升。
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