2021, Vol. 28
腹膜透析(腹透)是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的一种重要替代治疗方式。营养不良是腹透患者最常见的并发症之一，在透析患者中发生率为18%~75%[1]。营养不良与腹透患者的生活质量、腹透相关性腹膜炎发生率及死亡率等密切相关[2-3]。
基于生物电阻抗技术检测的肌肉组织指数(lean tissue index, LTI)是评价营养状态的新指标[4-5]，其与“金标准”双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA)测量值具有高度一致性[6]。近年来研究发现，低LTI是ESRD患者心血管死亡及全因死亡的独立危险因素[7]，且与透析患者抑郁-焦虑状态、骨折等不良事件发生密切相关[8-9]。早期诊断并干预低LTI对提高ESRD患者生活质量和生存率有重要意义。Rymarz等[4]研究发现，血液透析(血透)患者低LTI与其年龄、白细胞介素6(interleukin-6, IL-6)水平及胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)水平密切相关。然而，目前国内外关于腹透患者低LTI的发生率及其影响因素鲜有报道。因此，本研究采用多频生物电阻抗技术检测腹透患者的LTI，分析腹透患者低LTI的发生率及其影响因素，为进一步提高腹透患者生活质量及生存率提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料入选2019年10月至2020年5月于上海健康医学院附属嘉定区中心医院接受规律腹透的患者，年龄＞18岁且透析龄≥3个月。排除标准：年龄＜18岁，明确诊断有血液系统疾病(如多发性骨髓瘤)、急性感染或传染性疾病、恶性肿瘤、肝硬化、截肢、体内有金属支架或起搏器(干扰生物电阻抗测量)及资料不完善者。本研究经过嘉定区中心医院伦理委员会批准(2019K08)，受试者均签署知情同意书。所有入选患者均使用葡萄糖透析液(Dianeal®，Baxter公司)进行透析。
1.2 基线资料采集采集入组患者的人口统计学资料，包括性别、年龄、透析龄、身高、体质量、原发病、合并症等。其中，心血管疾病(CVD)病史包括既往心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、冠状动脉搭桥或支架植入术、陈旧性脑梗死、外周血管疾病等[10]。所有患者均安静休息15 min后测量右臂肱动脉血压，连续测量3次取平均值。采用主观全面评估法(subjective global assessment, SGA)评估患者营养状况[11]，评为营养良好(A)、轻中度营养不良(B)和重度营养不良(C)。计算患者体质量指数(body mass index, BMI)；采用Mosteller公式[12]计算体表面积(body surface area, BSA)。
1.3 生化指标检测所有入选患者均空腹采集静脉血，采用日本Sysmex XN-1000全自动血常规检测仪检测血红蛋白(hemoglobin, Hb)、红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)，用美国ABBOTT Architect C16000全自动干式化学分析仪检测血清白蛋白(serum albumin, sAlb)、前白蛋白(prealbumin, pre-Alb)、葡萄糖(glucose, Glu)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、三酰甘油(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C), 用美国ABBOTT Architect I2000SR全自动化学发光免疫分析仪检测全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)。高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)采用散射速率比浊法，用Beckman Array 360 System测定。采用ELISA法测定血清白细胞介素6(interleukin-6, IL-6)浓度。
1.4 腹透相关指标计算记录患者透析处方、24 h尿量、超滤量；行标准腹膜平衡试验，测定4 h透析液肌酐/血肌酐比值(4 h D/Pcr)；计算每周总尿素清除指数(Kt/V)、总肌酐清除率(CCr)及标准蛋白分解率(nPCR)；用肌酐清除率和尿素清除率的算术平均值计算残余肾功能(residual renal function, RRF)；计算每日透析液葡萄糖暴露量，葡萄糖暴露量(g/d)=1.5%腹透液体积(mL)×1.5%+2.5%腹透液体积(mL)×2.5%+4.25%腹透液体积(mL)×4.25%。
1.5 LTI测定及分组采用基于多频生物电阻抗技术的人体成分分析仪(德国Fresenius Medical Care公司)测定患者的LTI和容量负荷(overhydration, OH)，腹透液留腹2 h为时间节点，操作均严格遵循使用手册。根据LTI是否小于同性别、年龄健康人群参考范围的第10百分位数，将入组患者分为低LTI组和LTI正常组[5, 13]。
1.6 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行数据的统计学分析。正态分布的定量资料以x±s表示，非正态分布的定量资料用M(P25, P75)表示，分别采用独立样本t检验及Mann-Whitney U检验比较组间差异。定性资料用n(%)表示，组间差异的比较采用χ2检验。对低LTI的影响因素进行单因素logistic回归分析，筛选P＜0.1及临床认为与因变量关系密切的自变量进行多元逐步logistic回归分析。检验水准(α)为0.05，均为双侧检验。
2 结果 2.1 入选患者一般情况共入选104例腹透患者，其中男性61例(58.7%)，年龄(64.93±10.78)岁，腹透龄31.12(17.19，53.83)个月。原发病包括慢性肾小球肾炎(35例，33.7%)、糖尿病肾病(39例，37.5%)、多囊肾(6例，5.8%)、高血压肾硬化(6例，5.8%)及原因不明(18例，17.3%)。入组患者合并糖尿病51例(49.0%)，合并CVD 28例(26.9%)，合并高血压81例(77.9%)。SGA评分A级85例(81.7%)，B级19例(18.3%)。104例患者中，49例(47.1%)发生低LTI。患者其他人口及临床资料见表 1。
| 项目 | 总体(N=104) | 低LTI组(N=49) | LTI正常组(N=55) | P值 |
| 年龄/岁 | 64.93±10.78 | 63.16±9.13 | 66.50±11.93 | 0.115 |
| 男性n(%) | 61(58.7) | 27(55.1) | 34(61.8) | 0.488 |
| 腹透龄/月 | 31.12(17.19, 53.83) | 39.53(23.15, 57.97) | 29.37(13.27, 52.07) | 0.154 |
| BMI/(kg·m-2) | 24.70(21.10, 26.75) | 22.80(20.90, 25.50) | 25.60(22.90, 27.80) | 0.001 |
| BSA/m2 | 1.71±0.18 | 1.68±0.18 | 1.73±0.19 | 0.170 |
| 合并症n(%) | ||||
| 糖尿病 | 51(49.0) | 25(51.0) | 26(47.3) | 0.703 |
| CVD | 28(26.9) | 17(34.7) | 11(20.0) | 0.092 |
| 高血压 | 81(77.9) | 37(75.5) | 44(80.0) | 0.582 |
| 血压/mmHg | ||||
| 收缩压 | 148.15±22.66 | 148.16±24.83 | 148.15±20.76 | 0.997 |
| 舒张压 | 81.00(76.00, 85.75) | 81.00(78.50, 89.00) | 81.00(75.00, 84.00) | 0.096 |
| SGA评分n(%) | 0.010 | |||
| A级 | 85(81.7) | 35(71.4) | 50(90.9) | |
| B级 | 19(18.3) | 14(28.6) | 5(9.1) | |
| Hb/(g·L-1) | 104.37±16.21 | 104.55±18.15 | 104.20±14.42 | 0.913 |
| RDW/% | 13.60(12.73, 14.40) | 13.90(13.05, 14.90) | 13.00(12.50, 13.90) | 0.001 |
| sAlb/(g·L-1) | 33.00(30.00, 36.00) | 33.00(29.00, 36.00) | 33.50(30.75, 37.25) | 0.608 |
| pre-Alb/(mg·L-1) | 307.83±75.98 | 293.42±66.61 | 320.66±81.93 | 0.068 |
| Glu/ (mmol·L-1) | 6.80(5.70, 9.20) | 7.20(5.65, 9.95) | 6.50(5.70, 8.60) | 0.553 |
| SCr/ (μmol·L-1) | 879.25±282.33 | 880.79±281.23 | 877.88±285.89 | 0.958 |
| TG/ (mmol·L-1) | 1.72(1.08, 2.10) | 1.49(1.05, 2.09) | 1.79(1.15, 2.12) | 0.296 |
| TC/ (mmol·L-1) | 4.54±1.27 | 4.50±1.33 | 4.59±1.23 | 0.723 |
| HDL-C/ (mmol·L-1) | 0.94(0.82, 1.15) | 0.93(0.80, 1.13) | 0.97(0.82, 1.16) | 0.549 |
| LDL-C/ (mmol·L-1) | 2.55(1.79, 3.40) | 2.62(1.70, 3.28) | 2.51(1.96, 3.44) | 0.935 |
| hs-CRP/(mg·L-1) | 1.17(0.50, 4.13) | 1.03(0.50, 5.80) | 1.19(0.50, 3.79) | 0.957 |
| IL-6/(ng·L-1) | 31.50±7.71 | 33.93±7.21 | 29.30±7.55 | 0.002 |
| 校正钙/ (mmol·L-1) | 2.45(2.38, 2.54) | 2.48(2.42, 2.60) | 2.44(2.34, 2.54) | 0.074 |
| 血磷/ (mmol·L-1) | 1.44±0.37 | 1.44±0.39 | 1.44±0.35 | 0.965 |
| iPTH/(pg·mL-1) | 240.70(128.38, 396.00) | 212.45(111.60, 452.25) | 249.30(141.28, 378.53) | 0.925 |
| BMI：体质量指数；BSA：体表面积；CVD：心血管疾病；SGA：主观全面评估法；Hb：血红蛋白；RDW：红细胞分布宽度；sAlb：血清白蛋白；pre-Alb：前白蛋白；Glu；葡萄糖；SCr：血清肌酐；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；hs-CRP：高敏C反应蛋白；IL-6：白细胞介素6；iPTH：全段甲状旁腺激素 | ||||
结果(表 1)显示：与LTI正常组患者相比，低LTI组患者BMI降低，SGA评分等级、RDW、IL-6升高(P＜0.05)。两组人口学特征、合并症、其他实验室指标差异无统计学意义。
2.3 两组患者腹透相关指标比较结果(表 2)表明：与LTI正常组患者相比，低LTI组患者OH增加(P＜0.05)；两组总Kt/V、CCr、RRF、24 h尿量、腹膜转运方式等差异无统计学意义。
| 项目 | 总体(N=104) | 低LTI组(N=49) | LTI正常组(N=55) | P值 |
| 葡萄糖暴露量/(g·d-1) | 130.00(110.00, 140.00) | 140.00(110.00, 155.00) | 120.00(90.00, 140.00) | 0.172 |
| 总Kt/V | 1.65(1.38, 1.97) | 1.64(1.35, 2.00) | 1.68(1.47, 1.97) | 0.556 |
| CCr/(mL·min-1) | 46.09(38.39, 65.96) | 44.66(36.92, 56.91) | 50.76(38.49, 75.09) | 0.183 |
| RRF/(mL·min-1) | 0.72(0, 3.45) | 0(0, 2.32) | 1.06(0, 4.02) | 0.108 |
| nPCR/(g·kg-1·d-1) | 0.67(0.60, 0.78) | 0.66(0.61, 0.75) | 0.68(0.57, 0.80) | 0.604 |
| 4 h D/Pcr | 0.58(0.51, 0.67) | 0.58(0.49, 0.67) | 0.61(0.53, 0.68) | 0.191 |
| 24 h尿量/mL | 300.00(0, 675.00) | 0(0, 500.00) | 400.00(0, 1000.00) | 0.079 |
| 腹膜转运方式n(%) | ||||
| 高转运 | 5(4.8) | 3(6.1) | 2(3.6) | 0.279 |
| 高平均转运 | 23(22.1) | 10(20.4) | 13(23.6) | |
| 低转运 | 20(19.2) | 13(26.5) | 7(12.7) | |
| 低平均转运 | 56(53.8) | 23(46.9) | 33(60.0) | |
| OH/L | 3.00(1.93, 4.68) | 3.80(2.10, 4.80) | 2.80(1.80, 3.70) | 0.036 |
| Kt/V：总尿素清除指数；CCr：肌酐清除率；RRF：残余肾功能；nPCR：标准蛋白分解率；4 h D/Pcr：4 h透析液肌酐/血肌酐比值；OH：容量负荷 | ||||
单因素logistic回归分析(表 3)显示：BMI、SGA评分等级、RDW、IL-6、OH是腹透患者低LTI的相关因素(P＜0.05)。校正性别、年龄、pre-Alb、校正钙、OH等因素后，多因素logistic回归分析显示，IL-6(OR=1.098，95%CI 1.024~1.177，P=0.009)、RDW(OR=1.873, 95%CI 1.183~2.965，P=0.007)、BMI(OR=0.787, 95%CI 0.679~0.911，P=0.001)和SGA评分等级(OR=6.334, 95%CI 1.568~25.295，P=0.009)是低LTI发生的独立相关因素。
| 自变量 | OR | 95%CI | P值 |
| 年龄 | 0.971 | 0.935~1.007 | 0.117 |
| 男性 | 0.785 | 0.347~1.685 | 0.488 |
| 透析龄 | 1.011 | 0.997~1.025 | 0.116 |
| BMI | 0.828 | 0.733~0.937 | 0.003 |
| 合并糖尿病 | 1.162 | 0.538~2.511 | 0.703 |
| SGA评分 | 4.000 | 1.320~12.122 | 0.014 |
| 舒张压 | 1.031 | 0.993~1.071 | 0.115 |
| HB | 1.001 | 0.978~1.026 | 0.912 |
| sAlb | 0.978 | 0.902~1.060 | 0.586 |
| pre-Alb | 0.995 | 0.990~1.000 | 0.072 |
| hs-CRP | 1.013 | 0.988~1.038 | 0.319 |
| IL-6 | 1.091 | 1.028~1.157 | 0.004 |
| RDW | 1.902 | 1.289~2.806 | 0.001 |
| RRF | 0.879 | 0.753~1.027 | 0.104 |
| 校正钙 | 5.746 | 0.789~41.862 | 0.084 |
| OH | 1.241 | 1.008~1.528 | 0.042 |
| BMI：体质量指数；SGA：主观全面评估法；Hb：血红蛋白；RDW：红细胞分布宽度；sAlb：血清白蛋白；pre-Alb：前白蛋白；hs-CRP：高敏C反应蛋白；IL-6：白细胞介素6；RRF：残余肾功能；OH：容量负荷 | |||
ESRD是临床危重症，并发症多、死亡率高，且发病率呈逐年上升趋势。腹透是ESRD患者重要的肾替代治疗方式之一。随着腹透技术不断成熟，我国腹透人群正快速增加。营养不良是腹透患者的常见并发症。目前临床常用的营养状态评估方法包括人体指标(身高、体质量、BMI等)、生化指标(血清白蛋白、前白蛋白等)、SGA评分、营养不良-炎症评分(malnutrition inflammation score, MIS)等。传统方法简单易行，但并不准确。基于多频生物电阻抗技术检测的LTI是评估营养状态的新指标[5]，目前已得到国内外专家的肯定[5, 7, 13]。
低LTI与ESRD患者预后密切相关，是ESRD患者全因死亡和心血管死亡的独立危险因素[4, 7]。此外，欧洲老年肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)提出将低LTI作为肌少症的主要诊断标准之一[14]。Giglio等[15]研究表明，肌少症与老年血透患者生活质量、住院率密切相关。Paudel等[16]对455例腹透患者研究发现，入组患者低LTI的发生率为42%。本研究发现，入组患者低LTI发生率达47.1%，略高于Paudel等的研究，考虑可能与人种差异、饮食结构及本研究样本量略少有关。低LTI在腹透患者中的发生率仍需进一步研究。
透析患者低LTI常由多种因素导致。Kaizu等[17]研究表明，长程血透患者肌肉质量与炎症指标(如IL-6)水平呈显著负相关。Rymarz等[4]研究发现，IL-6、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)、年龄是血透患者低LTI发生的独立危险因素。本研究发现，与LTI正常组患者相比，低LTI组患者IL-6水平明显升高；多因素logistci回归分析显示，较高的IL-6是低LTI发生的独立危险因素，与Rymarz等的研究一致。IL-6升高是微炎症活动的表现，IL-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等血清促炎细胞因子可通过活化ATP-泛素-蛋白酶体水解复合途径或激活核因子κB(nuclear factor-kappa B, NF-κB)通路抑制骨骼肌分化、促进肌肉分解[17]。胰岛素或IGF-1可结合细胞表面受体，激活下游信号通路，阻止肌肉蛋白分解。微炎症状态可引起胰岛素抵抗，进一步抑制胰岛素或IGF-1对骨骼肌的抗分解代谢作用，从而引起肌肉萎缩[18]。此外，微炎症状态、容量超负荷与腹透患者营养不良密切相关[19]。本研究发现，低LTI组患者OH较正常LTI组显著升高，推测腹透患者体内IL-6可能与容量超负荷相互作用，导致持续的肌肉消耗、蛋白分解代谢[20]。本研究中，年龄并非LTI的影响因素，这与Rymarz等的研究结果不符，考虑可能与本院腹透患者年龄普遍偏大且年龄范围较集中有关，还需扩大样本量进一步探讨。
RDW是外周血细胞常规检测项目之一，升高反映红细胞体积异质性增强。透析患者的RDW水平普遍较高[21]，RDW与腹透患者住院率和全因死亡密切相关[22]。Kim等[23]进行的1项包含11 761例健康受试者的大规模队列研究显示，升高的RDW是肌少症的独立危险因素。本研究发现，较高的RDW是腹透患者低LTI发生的独立危险因素，与Kim等的研究结果一致。RDW升高导致腹透患者低LTI发生的作用机制目前尚未明确。有研究表明，升高的RDW与IL-6等血清促炎细胞因子活动密切相关[24]，与sAlb等营养指标呈显著负相关[25]。由此推测升高的RDW可能通过IL-6等促炎因子作用导致腹透患者的蛋白质分解及肌肉消耗增加[23]。然而，目前关于腹透患者RDW与LTI的研究鲜有报道，且本研究是横断面研究，两者的因果关系及作用机制仍需进一步探讨。
BMI、SGA评分是评估患者营养状态的传统指标，然而，SGA评分易受主观影响，只能区分营养不良程度，无法进行早期筛查[26]。BMI取决于身高和体质量，不区分脂肪和肌肉组织，而透析患者由于肾功能下降及饮食限制等因素，常存在不同程度的水钠潴留，因此BMI不能准确评价腹透患者早期的营养不良。王国勤等[27]研究发现，入组血透患者的改良SGA评分与人体成分分析仪对营养状态的评估具有高度一致性，营养不良组患者的LTI较营养良好组显著降低。Kakiya等[28]采用DEXA法发现，BMI与入组患者的LTI正相关。本研究多因素logistic回归分析结果显示，较高的SGA评分等级和较低的BMI是腹透患者低LTI的独立危险因素，与王国勤等的研究结果一致，说明LTI与传统营养评估方法具有高度一致性。因此，生物电阻抗技术作为评估腹透患者营养不良的方法，简单、可靠，值得进一步推广。
本研究存在一些不足之处：(1)本研究是横断面研究，因而不能确定RDW、IL-6、SGA评分等级、BMI与腹透患者低LTI之间的因果关系，仍需更多的前瞻性研究来证实；(2)本研究低LTI分组的参考人群为欧美健康人群，该参考范围可能受人种差异、饮食结构、锻炼程度等的影响；(3)样本量较小。
综上所述，腹透患者低LTI发生率高，较高的IL-6、RDW、SGA评分等级和较低的BMI是腹透患者低LTI发生的独立危险因素。本研究可为临床早期诊断并干预腹透患者的营养状态提供思路。
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