2. 复旦大学附属中山医院心血管内科, 上海 200032
2. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
Kounis综合征(Kounis syndrome,KS)最早由Kounis和Zavras提出,被定义为过敏反应所致的急性冠状动脉综合征[1-2]。KS常被分为3种类型[1-2]:(1)Ⅰ型(占72.6%),无冠状动脉疾病型,此型患者冠脉基本正常,无冠脉病变危险因素,患者可单纯由过敏反应引发冠脉痉挛,心肌损伤标志物可正常或升高;(2)Ⅱ型(占22.3%),冠状动脉粥样硬化型,患者在冠状动脉粥样硬化基础上,由于过敏反应导致动脉粥样斑块破裂引发急性冠脉综合征;(3)Ⅲ型(占5.1%),冠状动脉支架内血栓形成型,植入冠状动脉支架的患者于疾病发作时发生支架内血栓急性形成。KS的诊断主要依靠临床症状、体征、实验室检查、心电图动态改变、超声心动图及血管造影或冠脉CT血管造影(CTA)影像。
复旦大学附属中山医院厦门医院收治1例39岁女性KS患者,接受冠脉CTA检查时,注射对比剂后数分钟出现过敏性休克、心电图ST段抬高及心跳骤停,诊断为对比剂过敏诱导的冠状动脉痉挛引起的Ⅰ型Kounis综合征,现将该病例情况报告如下。
1 病例资料 1.1 发病原因患者女性,39岁,因反复心悸、胸闷就诊于厦门医院门诊。既往有高血压病史,平素口服苯磺酸氨氯地平片(络活喜),血压控制可。有花粉、利多卡因、粉尘等过敏史(曾行过敏原检测);否认糖尿病及吸烟史。门诊心电图示窦性心律,频发室性期前收缩,T波改变(图 1A)。患者2018年9月13日行冠脉CTA检查,静脉注射对比剂碘普罗胺注射液(优维显370;拜耳公司,德国)后约5 min突发寒战、肢体颤抖、周身潮红,后出现短暂意识丧失。
1.2 现场急救过程现场当即给予胸外按压,肾上腺素1 mg肌注、地塞米松10 mg静脉注射、氢化可的松200 mg静脉滴注等处理后,患者意识转清晰,但诉头晕不适,心前区疼痛。即刻(当日16时51分)行心电图检查,提示交界性心律,频发室性期前收缩,ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联呈弓背向上型抬高1 mm,ST段在V1-4导联呈水平型及下垂型压低1~1.5 mm(图 1B)。此时冠脉CTA影像提示未见明显狭窄病变,前降支中段可见心肌桥(图 2)。当即给予硝酸甘油舌下含服,并予快速补液、抗过敏等治疗后,患者诉胸痛症状渐缓解,于当日17时10分复查心电图,示原抬高的ST段已基本回落至等电位线(图 1C),随即转入心内科病房进一步治疗。
1.3 入院检查及确诊过程入院后查生命体征:体温36℃,心率98次/min,呼吸22次/min,血压90/47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体结果:呼吸急促,周身颤抖,周身皮肤色红,躯干部可见皮疹,压之褪色,双肺呼吸音清,心率98次/min,心律不齐,可闻及期前收缩,未闻及杂音。急诊查肌钙蛋白T(troponin T,cTnT)0.036 ng/mL,肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme,CK-MB)正常,乳酸7.33 mmol/L。4 h后复查上述指标:cTnT 0.201 ng/mL,CK-MB 3.9 ng/mL。静息状态下心脏超声未见异常。
结合患者发病过程、临床表现、辅助检查及心电图演变,考虑该患者为由对比剂引发的过敏相关的KS。入院后给予吸氧,心电监护,补液,抗过敏,控制心律失常等药物治疗。后随访患者无胸痛发作,仍有心悸(频发室性期前收缩),皮疹消退,随访心电图未见ST段动态变化。24 h动态心电图示全程基础心律为窦性心率,平均心率82次/min,单个室性期前收缩10 476次(占总心率的9.3%),部分呈二、三联律,未见缺血型ST-T改变。
2 讨论本病例在注射对比剂后短时间内出现胸闷、胸痛、意识丧失,心电图见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段呈弓背向上型抬高,并有交界性逸博心律、肌钙蛋白升高,而冠脉CTA未见明显狭窄病变,经抗过敏及扩冠等药物治疗后好转,考虑为一过性冠脉痉挛所致,符合Ⅰ型KS表现。文献[3]报道,对于此型患者,用心肌核素扫描可发现严重的心肌缺血表现,动态心肌磁共振也可发现KS患者的心肌受累。肥大细胞在KS的发生机制中起核心作用[4]。肥大细胞脱颗粒导致大量变应性炎症介质释放,如组胺、蛋白酶、白三烯及血小板活化因子等,这些炎症因子导致血浆外渗、组织水肿,引发过敏反应。肥大细胞可存在于全身各个组织,包括心脏和血管。有证据[5]证明,冠脉正常患者中Ⅰ型KS患者冠脉痉挛的发生是由肥大细胞活化所激发,而不是冠脉本身病变引起。Venturini等[6]则认为,冠状动脉肌桥是KS的触发因素,尤其是前降支中段肌桥(如本病例冠脉CTA检查所见)。冠状动脉肌桥可引起冠状动脉结构、内皮功能障碍及收缩期冠状动脉受压,导致肥大细胞的积聚,从而引发血管痉挛。然而在肥大细胞未被激活情况下,冠状动脉肌桥并不能诱发缺血及冠脉痉挛,说明心肌桥在KS的发生中起到桥接及触发作用。
KS的治疗主要包括两大方面:一是积极抗过敏治疗;二是针对急性冠脉综合征进行对症处理。但是KS又有其特殊性,因此药物的选择要慎重。β受体阻滞剂,由于其无α受体阻滞剂作用,可加重冠脉痉挛;阿片类药物,如吗啡,可促进肥大细胞脱颗粒,可加重过敏反应所引发的冠脉痉挛[7-8]。有文献[1, 9]提示,在KS患者的治疗中应慎用肾上腺素,因其可加重心肌缺血,延长QTc间期,并诱发冠状动脉血管痉挛和心律失常,这与传统的治疗过敏性休克的治疗理念似乎相悖,应引发临床医生思考及注意。而血管扩张剂,如钙通道阻滞剂和硝酸盐的应用,可解决过敏反应诱导的血管痉挛。故临床上要仔细识别KS,慎重选择药物。一般来说,KS预后良好,经过恰当及时的治疗是可完全康复的,这主要是由于Ⅰ型KS患者居多,单纯冠脉痉挛患者预后良好[2]。
综上所述,KS目前尚无系统的循证医学研究,有待更多临床病例积累,需要临床医生对其机制进行深入研究,从而为临床诊断治疗提供更多新的思路,扩宽临床视野。
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