2021, Vol. 28
对于交界性叶状肿瘤、伴可疑钙化纤维囊性乳腺病等乳腺疾病，区段切除术或象限切除可以减少术后复发风险。对于中-小体积乳房，应用缺损周围腺体瓣勉强拉拢缝合修复缺损常导致乳房局部畸形，而利用组织移位技术修复乳房缺损可获得较好的美容效果。侧胸壁是多用途的供区，可以提供肋间动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等多种组织瓣。本研究用侧胸壁脂肪筋膜(lateral thoracic adipofascial, LTA)任意瓣修复乳房缺损，现将其临床疗效报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2014年2月至2018年12月在本乳腺诊治中心行乳腺区段切除、象限切除术或乳腺癌保乳手术的67例患者的临床资料，患者中位年龄42 (26~57)岁。入组标准：(1)直径大于5 cm的叶状肿瘤；(2)合并可疑钙化的纤维囊性乳腺病；(3)反复发作、内科治疗欠佳的慢性乳腺炎；(4)有保乳意愿，适合保乳的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。排除行新辅助化疗的乳腺癌患者。所有患者的胸罩尺寸为A~B罩杯。33例患者用LTA任意瓣修复乳房缺损(成形组)，未行缺损修复的34例患者作为对照组。术前应用乳腺彩超、钼靶或者磁共振评估病情。手术操作由同一手术团队完成。两组患者的基线资料相似，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准(AHSLYY20161208)，患者签署知情同意书。
1.2 手术方法患者取平卧位，经气管插管全麻生效后，患侧上肢外展。在侧胸壁区应用彩色多普勒超声定位、标记主要血管。根据预切除乳腺组织量在侧胸壁用亚甲蓝标记供区大小。取乳房外侧切口或放射状切口，依次切开各层，沿肿瘤或病变边缘2 cm外以大区段切除或者象限切除方式处理病灶。乳腺癌保乳手术中沿肿瘤外2 cm切除肿瘤，同时取肿瘤外周上、下、内、外、皮肤、基底6处切缘送快速冰冻。腋窝淋巴结处理方式采取前哨淋巴结活检或淋巴结清扫。
沿腋前线方向做乳腺外侧纵向切口，提起切口外侧皮瓣，皮下注入组织肿胀液，用手术刀锐性游离组织瓣，组织瓣含皮下层血管网及浅筋膜浅层及深层筋膜组织、不含皮肤，在瓣移植时应注意长宽比例。操作时注意剥离平面的层次，保证皮瓣平整，保持厚薄、深浅一致，以保持血管网的延续性。组织瓣前界在胸大肌外侧缘，后界在背阔肌前缘，上界在腋血管下胸背血管分叉处，下界可达脐水平，切取顺序为前界、下界、后界、上界逆时针方向，并由远及近。将LTA任意瓣转移至乳房缺损处，用2-0可吸收线缝合固定组织瓣(图 1)。
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| 图 1 LTA修复乳房外侧部分缺损示意图 |
术后随访3~60个月，随访内容包括手术并发症、疾病复发、乳房外形、供区功能等。每6个月行乳腺彩超检查，1年行乳腺钼靶检查，必要时行乳腺磁共振检查。由外科医师、患者分别评估乳房美容效果，给患者发放乳房满意度调查问卷。采用Michigan乳房重建评分法(表 1)评估[1]：问题1~5评估患者对重建的满意度，问题6~7评估审美满意度；每个问题的评分为5分(Likert评分)，从“非常不满意”到“非常满意”，每个“满意”记为4、5分，“不满意”记为1、2、3分。
| 满意度 |
| 1. 据我所知，我肯定会选择乳房重建术 |
| 2. 据我所知，我肯定会选择我所接受的乳房重建类型 |
| 3. 总的来说，我对我的乳房重建效果满意 |
| 4. 我会向我的朋友推荐我所选择的乳房重建类型 |
| 5. 我觉得我在选择乳房重建时获得了充分的相关信息，帮助我在几种重建方式中作出知情选择 |
| 6. 我的双侧乳房大小与形状一致 |
| 7. 我的重建乳房触摸手感柔软 |
| 1~5为重建满意度；6~7为美容满意度 |
用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，正态分布的变量按以x±s表示，连续变量用Shapiro-Wilk检验；相关变量呈非正态分布时以中位数描述分散趋势，进行Kruskal-Wallis检验。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般情况成形组33例患者中位年龄42岁，体质量指数(BMI) 24~27 kg/m2；对照组中位年龄44岁，BMI 23~28 kg/m2。46例患者乳房病变位于外上象限，21例位于外下象限(表 2)。
| 指标 | 成形组(n=33) | 对照组(n=34) | P值 |
| 年龄/岁 | 42 (33~48) | 44 (37~49) | > 0.05 |
| BMI/ (kg·m-2) | 25.2 (24~27) | 26.5 (23~28) | > 0.05 |
| 病灶部位n | > 0.05 | ||
| 外上象限 | 24 | 22 | |
| 外下象限 | 9 | 12 | |
| 切除组织量/g | 73.8 (50~106) | 55.5 (35~75) | > 0.05 |
| 病理n | > 0.05 | ||
| 叶状肿瘤 | 8 | 9 | |
| 纤维囊性增生 | 5 | 6 | |
| 肉芽肿性乳腺炎 | 7 | 9 | |
| 乳腺腺病 | 5 | 4 | |
| 乳腺癌 | 8 | 6 |
切除乳腺组织73.8 (50~106) g，LTA任意瓣体积1.6 cm×4.4 cm×16 cm~3.5 cm×8 cm×21 cm，中位2.6 cm×6.4 cm ×18.6 cm。图 2~4示典型病例术中及术后情况。乳腺癌手术切缘距离肿瘤边缘至少2 cm，切除标本切缘均阴性。术后病理结果：叶状肿瘤17例，纤维囊性增生11例，肉芽肿性乳腺炎16例，乳腺腺病9例，乳腺癌14例(表 2)。两组手术时间、住院时间、引流管放置时间差异无统计学意义(表 3)。
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| 图 2 LTA任意瓣修复左侧乳腺叶状肿瘤(>5 cm)术后缺损 患者41岁. A: 乳房大区段切除; B: 切除的标本; C: LTA瓣切取; D: LTA瓣转移至乳房缺损区; E, F: 术后6个月正面观与侧面观 |
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| 图 3 LTA任意瓣修复左侧乳房纤维囊性增生术后缺损 患者31岁. A, B: 乳腺大区段切除后，LTA瓣内侧观(A)与外侧观(B); C, D: 术后6个月正面观与侧面观 |
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| 图 4 LTA任意瓣修复左侧乳腺癌保乳手术术后缺损 患者41岁. A: 乳腺区段切除术后; B, C: LTA任意瓣内侧观(B)和外侧观(C); D: LTA瓣转移至乳房缺损区，组织瓣与周围腺体缝合; E, F: 术后1周(E)和6个月(F)正面观 |
| 组别 | 手术时间/min | 引流时间/d | 住院时间/d |
| 成形组(n=33) | 72.0 (60.0~85.0) | 7.5 (6.5~9.0) | 11.0 (10.0~14.0) |
| 对照组(n=34) | 60.0 (55.0~65.0) | 7.0 (6.0~8.5) | 11.0 (9.5~12.0) |
| χ2值 | -3.307 | 3.176 | -1.080 |
| P值 | 0.001 | 0.204 | 0.170 |
成形组有2例(6.1%)患者发生发生脂肪液化，2例(6.1%)患者发生切口感染，均经内科治愈。14例(20.9%)乳腺癌患者术后给予放射治疗，其中11例(16.4%)接受化疗。随访期间无肿瘤复发和远处转移。
2.4 美容及重建满意度评分成形组与对照组分别有28例(84.8%)、16例(47.1%)患者重建满意度评分大于4分(P < 0.05)。成形组中位美容评分4.2(4.0~4.5)分，对照组中位美容评分2.1(1.3~2.7)分，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。
3 讨论 3.1 手术适应证组织移位与组织替换技术是乳腺肿瘤术后缺损整形的主要术式[2]。前者包括双环法、网球拍法、蝙蝠翼法、垂直模式等乳腺腺体瓣移位技术及乳房缩小整形手术；后者主要包括背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等[3-4]。乳腺大区段切除或象限切除术可致乳房组织缺损畸形。对于较大体积乳房，应用腺体瓣移位修复缺损可获得理想美容效果；对于缺损量超过100 g的小乳房，应用组织替换技术修复缺损可获得较好的美容效果[5]。穿支皮瓣具有供区并发症少、损伤小等优点，在乳腺外科领域具有广泛的应用前景[6-8]。
3.2 侧胸壁区皮瓣的选择侧胸壁区呈三角形结构，接受胸背动脉皮下支和胸外侧动脉侧胸支血供[9-10]，是理想的皮瓣供区，可以提供肋间动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等。侧胸壁区切取的皮瓣较适合修复乳房外侧部位的组织缺损[11-12]。皮瓣按照血液循环类型可分为轴型皮瓣和任意型皮瓣。轴型瓣存在不连续但相关联的大型皮下血管，穿通深筋膜并顺着某个特定方向走行，由直接皮动脉及肌间隙或肌间隔动脉供血，皮瓣的方向与血管走行的长轴方向一致，因此存活能力较好。侧胸壁区域的轴型瓣包括胸外侧动脉皮瓣及胸部动脉皮瓣等。任意瓣由肌皮动脉穿支供血，缺乏直接皮动脉。任意瓣包括局部皮瓣、邻位皮瓣和远位皮瓣3种。其中局部皮瓣包括滑行推进皮瓣、旋转皮以及交错或易位皮瓣等。
本研究另设计LTA任意瓣作为组织瓣。LTA任意瓣为含真皮下层、皮下层血管网、浅筋膜浅层、浅筋膜深层的任意瓣，不包含确定的供血血管，仅保留局部组织内血管丛。切取任意瓣时必须控制长宽比例以保证瓣的存活。筋膜瓣可由皮肤和深筋膜间的部分或全部组织构成，筋膜瓣存活的关键是“筋膜血管丛”。“筋膜血管丛”不是独立结构，而由筋膜下、中、上血管网在真皮、真皮下、浅筋膜浅层、浅筋膜深层相互汇合形成。即使皮肤从皮瓣中分离出来，皮瓣依然可以依赖留下的“筋膜血管丛”存活。为保留患者背阔肌及胸大肌的解剖功能和将来需要时将其皮瓣用于其他部位，本研究分离皮瓣时对胸背血管、胸外侧血管进行保护。
3.3 LTA任意瓣的优势LTA任意瓣具有以下优势：(1) 该组织瓣属于局部任意皮瓣，手术操作比较简便，可以即时直接转移，手术1次完成，不需要断蒂，更不需要游离出穿支血管。术前应用彩色多普勒超声定位、标记供区可能用到的肋间动脉穿支血管、胸外侧血管、胸背动脉前锯肌支，根据供区组织需求量、相应血管口径决定应用其中的优势血管。当病灶位于外上象限时，LTA更易转移于乳腺缺损。本研究中成形组中有24例(72.7%)患者乳房肿瘤位于乳腺外上象限。(2)该技术创伤小、并发症少。与背阔肌肌皮瓣切取不同，LTA任意瓣利用侧胸壁区软组织的弹性、松动性和可移动性，在前锯肌与背阔肌之间切取组织，对前锯肌、背阔肌功能影响小，可以避免背阔肌肌皮瓣所致的血清肿并发症[13]，患者康复快。(3)LTA保留了背阔肌，其肌皮瓣仍可用于修复其他缺损。(4)LTA不包含皮肤，侧胸壁供区部位没有明显皮肤瘢痕，美容效果好。
3.4 操作体会Munhoz等[14]报道的18例胸背外侧瓣乳房再造患者中，有3例发生部分侧胸背筋膜瓣(FLAP)坏死(8.8%)，2例发生脂肪坏死(5.8%)。Woerdeman等[15]发现，瓣坏死与长度成正比，皮瓣部分坏死占11.6%、脂肪坏死占3.3%。本研究中2例(6.1%)修补处出现部分脂肪液化，2例(6.1%)切口感染。
术前可根据缺损大小、深度于供区皮肤上划线标记。术中沿着组织蒂追踪至其尾部，确保瓣长度适当、可以无张力地顺利转移到乳房缺损处。对于位于内下象限组织的缺损，就需要更长的皮瓣。通过向髂部方向延伸可将皮瓣延长度到30 cm，但会增加坏死风险，这时就需要准确评估皮瓣头端血供。有研究[16]显示，皮瓣形成时只要带有约1 mm厚度的浅筋膜，同时长宽比控制在(1~3)∶1，移植皮瓣就能很好存活。当LTA任意瓣被掀起转移至乳房缺损区时，在与受区建立新的血液循环之前，组织瓣血供仅通过蒂部获得。因此在设计瓣之前，必须充分考虑瓣蒂部有无足够的动脉供血及充分的静脉回流；掌握好剥离的层次与平面，蒂部不要太薄，以防损伤血管网导致任意瓣血液循环障碍；除蒂厚度外还要考虑蒂部的长宽比，一般在(1~1.5)∶1，蒂部不能有张力和扭曲。由于LTA任意瓣不是轴向皮瓣，瓣远端血供情况难预测，本研究中LTA任意瓣长度控制在7~15 cm。
乳房美容效果、重建满意度与切除乳房组织的比例有关。术前预计乳腺缺损超过乳房体积的20%时，应用组织替换技术可获得理想的美容效果[17]。本研究应用LTA取得了满意的效果。在成形组33例患者中，28例患者乳房对称、外观满意。
综上所述，LTA任意瓣转移是一种可靠的乳腺组织缺损修复技术，适合小到中等大小乳房，尤其是乳腺外侧象限的缺损。本研究仍有不足之处：首先，LTA任意瓣较适合病变位于乳腺外侧部分、切除组织质量小于100 g或略大于100 g的乳房缺损。如果病灶位于乳腺内侧或组织需求量远大于100 g，推荐选择内乳动脉穿支皮瓣、肋间动脉穿支皮瓣或小型背阔肌瓣[18]。其次，本研究属于回顾性研究，可能存在选择性偏倚，需要扩大样本量进一步研究。
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