术后早期康复一直是心脏外科护理研究关注的重点^[1]。心脏康复措施包括运动训练，营养支持，心理、社会危险因素管理等^[2-3]，核心是教育、运动、有害生活方式的改变。心脏术后早期心脏康复以运动训练为主，通过运动训练增强肌力，改善冠状动脉血流量，恢复心功能，提高生活质量，有利于患者早日康复^[4]。同时，患者的术后康复速度与围手术期护理及康复治疗密切相关^[5]。

运动康复方案常需由2名以上护理人员协助实施，并需患者下床活动^[6]。但患者在接受心脏术后常携带2根或以上引流管，并接有水封胸腔引流瓶，给下床活动带来诸多不便；同时，患者术后因疼痛、疲乏等原因，主观上不愿下床活动；并且，目前缺少便于操作且安全性高的康复运动专用器具。因此，目前心脏术后患者康复运动训练较难实施。

床上康复训练脚踏车允许患者在卧床条件下完成运动训练，且可根据患者的耐受程度设定运动强度^[7]。因训练完全在病床上进行，安全性高、对相应护理人力配置要求低，可行性相对较高。目前床上康复训练脚踏车在国内心脏外科康复领域应用较少。因此，本研究拟开展随机对照实验研究，选取接受心脏外科常见瓣膜手术的患者为研究对象，分析床上康复训练脚踏车在心脏瓣膜术后患者中的应用效果。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年10月在本院接受心脏瓣膜手术的患者204例，男性106例，女性98例，年龄为43~81岁。纳入标准：(1)结合心超检查，临床诊断为心脏瓣膜病变；(2)仅接受心脏瓣膜手术；(3)术前心功能分级小于Ⅳ级(纽约心脏病学会分级)；(4)术后无严重心律失常；(5)神智清醒；(6)知情同意、自愿参与本研究。排除标准：(1)合并慢性肺部疾病，呼吸困难；(2)合并骨关节疾病及神经系统疾病，影响下肢运动；(3)医师判断病情较重不适宜参与本研究。应用随机数字表法，将204例患者随机分为对照组和观察组，各102例。两组患者安置于不同病房。本研究经医院医学伦理委员会批准(B2019-084R)。

1.2 常规康复训练

对照组采取常规术后康复训练：以责任护士协助下的肢体被动运动为主。患者手术后第2日开始进行床上运动训练，护理人员每间隔2 h为患者翻身、拍背，同时对其肌肉进行按摩，协助患者进行肌肉被动训练，主要包括四肢关节环绕活动、小腿腓肠肌按摩揉捏、膝关节背屈活动(60°~90°)、髋关节背屈活动(130°~140°)等。被动活动过程中注意控制力度，每次活动时长约20 min，每日2次。

1.3 床上康复训练脚踏车运动训练

观察组患者均采用常规运动联合床上康复训练脚踏车运动的康复模式。

1.3.1 训练小组

在科室内成立针对床上康复训练脚踏车运动的康复小组。小组由主治医师、护理人员、专职康复人员组成。由多学科团队专家制定康复训练脚踏车运动具体方案，包括运动开展流程、运动中意外事件应急方案、相关健康宣教技巧等，并组织康复小组成员对相关内容进行学习。

1.3.2 训练设计及注意事项

在康复运动方案实施阶段，根据患者自身病症强度和风险程度^[9]制定个性化运动方案，合理选择运动的强度、范围。当患者意识完全清醒且可主动配合医护人员时，可采取指导其主动运动的方式。若患者处于嗜睡、镇静、昏迷，或存在无法主动配合的其他情况，则需采取“无极模式”，即设备处于固定智能模式下，速度档位设为“慢、快、慢”，利用固定的运行频率带动患者下肢进行运动。可根据患者实际情况选择5 r/min或10 r/min。两类患者每天均需运动2次，分别在上午、下午各开展1次。

运动前需先将康复训练脚踏车固定在专用推车上，并将推车牢固固定在床尾。为患者提供下肢长筒袜，以便减小运动中产生的皮肤摩擦。将患者下肢固定在康复训练脚踏车上后，选择相应的模式进行运动。在此过程中，护理人员需从旁辅助患者下肢稳定，并及时对各项生理指标进行观察，包括血氧饱和度、呼吸频率、血压、心率、意识状态等，其中意识状态通过交流进行评估。护理人员须预防患者运动时可能发生的各类意外事件。若患者运动过程中出现心律失常、血压升高等情况，须立即停止，进行平卧休息，并给予药物以缓解不适。

1.4 运动风险识别

根据机械通气重症患者康复训练的安全标准和指导标准^[8]等，对两组患者进行风险识别，以具体评估数据将其进行分类，并在个性化运动方案中重点标注风险较大的患者。可选择颜色识别法，即用“绿、黄、橙、红、紫”5种颜色分别代表无风险、低分险、一般风险、高风险、最高风险。

1.5 终止试验标准

患者初次训练时，若出现血氧饱和度低于90%、呼吸频率高于30次/min、收缩压高于180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降超过20%、心率高于140次/min或下降超过20%，需终止试验，退出研究。

1.6 评价指标

记录患者离开床位活动时间。患者空腹抽静脉血3 mL，用Triage快速定量仪(博适公司)检测血浆脑钠肽(BNP)浓度。采用超声心动图，以改良的Simpson法计算左室射血分数(LVEF)。采用修改后的Zung焦虑自评量表(SAS-CR)中文版本^[10]评估患者焦虑、抑郁状态。

1.7 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验进行两组间差异分析。计数资料以n(%)表示，采用卡方检验进行组间差异分析。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 两组患者一般资料比较

观察组与对照组患者均来源于同一个手术组。两组患者年龄、性别、心功能分级、手术类型等差异均无统计学意义(表 1)。

2.2 两组患者预后指标比较

观察组患者术后第3天和第5天下床活动时间均长于对照组患者(P＜0.000 1，表 2)。两组患者术前BNP、LVEF、焦虑评分和抑郁评分差异均无统计学意义。观察组患者术后第3天和第5天的BNP水平均低于对照组，术后第5天的LVEF水平高于对照组(P＜0.000 1)；观察组术后焦虑评分和抑郁评分均低于对照组(P＜0.000 1，表 3~4)。

3 讨论

心脏瓣膜术后早期床上康复训练脚踏车运动不必脱离床体、中断机械通气，且可以多方面评估患者适应情况，安全性高、可行性强。本研究显示，该运动训练方式可延长患者心脏瓣膜手术后下床活动时间，促进患者心功能恢复，减轻患者焦虑和抑郁情绪，加快患者的术后康复。

3.1 下床活动时间

本研究表明，接受心脏瓣膜手术治疗的患者于术后早期进行床上康复训练脚踏车运动明显延长了下床活动时间。外科手术与静脉血栓栓塞症(VTE)的关系已有较多研究^[11]。排除患者术前自身状态，手术本身同样可能对患者血管壁、组织等造成损伤，激活凝血系统。另外，麻醉药物会减缓血液流动，导致血液黏性升高，从而影响患者术后康复^[12]。患者术后早期进行床上运动延长下床活动时间的同时，能降低VTE的发生率。

3.2 心功能

心功能障碍为外科手术后常见并发症，可延长患者恢复时间、增加住院费用，也是造成患者死亡的重要因素之一。因此，早期识别、干预及治疗术后心功能障碍非常重要。BNP能使神经系统兴奋，同时抑制垂体升压素及内皮素的释放，从而减缓心室重构，且其主要分布于心脏，有助于心衰诊断^[13-14]。LVEF可直接反映心脏功能，与心力衰竭患者死亡率成反比^[15]。本研究结果显示，观察组患者运动训练后BNP水平明显低于对照组，LVEF水平明显高于对照组。瓣膜术后早期进行床上运动训练可有效改善患者心功能与运动可增加术后患者峰值氧摄入有关^[16]。

3.3 焦虑和抑郁

心脏外科手术作为重大的心理性和躯体性应激源，会引起一系列生理、心理反应，主要表现为交感神经兴奋、下丘脑及垂体活动增加、肾上腺皮质增多等。术后强烈的负面情绪，如抑郁和焦虑，则会严重影响疾病的治疗，进而影响患者的康复和生活质量。运动对抗焦虑的作用已在焦虑症、神经症及其他神经精神病患者中得到肯定^[17]。本研究发现，与对照组患者相比，观察组患者焦虑和抑郁情绪明显减轻，进而有利于术后康复。

本研究尚有一些不足之处：(1)仅研究心脏瓣膜手术患者；(2)纳入患者例数较少，研究时间较短，未对患者进行长期随访。此外，患者若在术中同期接受经股静脉临时起搏导线植入，则术后下肢运动会引起心内膜电极移位，因此该训练方法在该类患者中使用受限。