20世纪90年代至今,美国在年龄>50岁的公民中推广肠镜筛查,使结直肠癌的发生率显著降低(男性从1‰降至0.6‰,女性从0.6‰降至0.27‰)[1-2],胃肠内窥镜检查(gastrointestinal endoscopy, GIE)健康筛查已成为强烈推荐的癌症预防措施之一。但患者的恐惧不安和不适,阻碍内镜检查的最大化推广[3]。在GIE中使用静脉麻醉(intravenous anesthesia, IVA)能很好地解除患者的不适,提高患者的检查依从性,增加GIE操作的成功率[4],提高检查医师和患者的满意度[5]。
目前国内IVA在GIE检查中的具体使用情况和相关影响因素还缺乏大样本的调查资料。一项美国国内开展的研究[6]表明,IVA在内镜检查中的使用率在不同地区中变化很大,这很可能与各地区的医保政策因素有关。国内目前GIE中的IVA为自费项目,但根据医保具体类型对GIE检查费用进行不同程度的报销。这种支付模式不同于国外,国人自费选用IVA的相关因素也可能不同于先前国外的一些研究报道。探究在GIE中自愿选用IVA这一医疗行为的影响因素,也能反映人群的健康意识。
本研究回顾分析国内GIE中IVA的选用率和相关因素,以了解目前的实际情况和人群健康意识,并帮助改善GIE中使用IVA相关的医疗保险政策,从而促进健康卫生事业的发展。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2012年1月1日至2017年12月31日在复旦大学附属中山医院内镜中心行GIE的18岁以上患者的临床数据,共行462 251次GIE。Li等[7]报道医疗资源利用率的不公平性,这意味着求医行为可能是患者主动的,而不是医师驱动的。我院开具GIE的医师不干预患者是否选用IVA的决定,故患者在GIE检查中是否选用IVA具有自主权。排除标准:职工体检;重症监护室或急诊室患者;特殊类型检查常规需IVA辅助;主要研究数据缺失且无法通过查询电子病历等其他渠道获得补全。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准,依据伦理委员会条例对无法联系的患者免除知情同意,对可以电话联系的患者收集患者口头知情同意。
1.2 资料收集与分组收集患者的人口统计学资料和检查资料。分析GIE检查中的IVA选用率及患者人口统计学因素和检查因素与选用IVA的相关性。将非沪籍患者分成5组,即非沪籍有稳定工作人口、非沪籍临时在沪人口和高、中、低收入地区人口(地区分类依据见表 1)。IVA使用与否涉及的因素众多,将具有相同可支配资源的人群归为一组。在研究期间,假设每一次的GIE都是患者追求健康的一次独立尝试(即对同一时间行胃镜、肠镜检查或一年内多次行胃镜或肠镜或胃肠镜检查,分别统计入消化内镜检查次数中)。通过是否麻醉收费来确认IVA的选用。
年人均可支配收入(万元) | 省份、直辖市或自治区(除上海) |
>3(高) | 北京、天津、江苏、广东、浙江、台湾、香港 |
2~3(中) | 福建、辽宁、山东、重庆、湖北、湖南、海南、江西、内蒙古 |
<2(低) | 安徽、吉林、河北、山西、陕西、宁夏、四川、河南、新疆、广西、青海、云南、贵州、甘肃、西藏、黑龙江 |
*数据来自《2015年中国各省年人均可支配收入报告》 |
采用SPSS 21.0进行统计分析。计数资料以n(%)表示。运用χ2检验检测患者人口统计学信息以及检查信息与选用IVA之间是否独立。运用多因素logistic回归模型分析患者的流行病学资料及检查资料与GIE中IVA选用率的相关性。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 行GIE患者的临床资料从2012年1月1日至2017年12月31日,共有462 551次GIE纳入调查。患者的人口统计学资料和检查资料见表 2。
指标 | 人数n(%) | 使用率/% | OR(95%CI) | P值 |
性别 | <0.05 | |||
女性 | 222 689(48.1) | 54.5 | 参照 | |
男性 | 239 862(51.9) | 56.5 | 1.06(1.04~1.07) | |
年龄/岁 | ||||
18~45 | 119 222(25.8) | 58.7 | 参照 | |
46~65 | 248 673(53.8) | 56.1 | 0.96(0.95~0.98) | <0.05 |
66~85 | 92 361(20.0) | 50.3 | 0.77(0.76~0.79) | <0.05 |
>85 | 2 295(0.5) | 40.1 | 0.50(0.46~0.55) | <0.001 |
户籍和医保 | ||||
沪籍居民 | 233 272(50.1) | 49.3 | 参照 | |
非沪籍稳定工作 | 103 925(22.5) | 68.3 | 2.47(2.42~2.51) | <0.05 |
非沪籍临时在沪 | 45 772(9.9) | 53.8 | 1.39(1.36~1.42) | <0.05 |
高收入地区 | 49 893(10.8) | 60.9 | 1.42(1.39~1.45) | <0.05 |
中收入地区 | 11 911(2.6) | 54.3 | 1.16(1.12~1.21) | <0.05 |
低收入地区 | 17 778(3.8) | 52.8 | 1.17(1.12~1.21) | <0.05 |
疾病预防类型 | ||||
健康体检 | 16 549(3.6) | 76.0 | 参照 | |
不适主诉 | 355 458(76.8) | 54.0 | 0.55(0.52~0.57) | <0.05 |
术前/术后评估 | 90 544(19.6) | 57.9 | 0.60(0.57~0.63) | <0.05 |
住院类型 | ||||
门诊 | 408 896(88.4) | 54.1 | 参照 | |
住院 | 53 655(11.6) | 66.4 | 1.45(1.42~1.46) | <0.05 |
检查类型 | ||||
胃镜 | 267 969(57.9) | 43.8 | 参照 | |
肠镜 | 194 582(42.1) | 71.7 | 3.45(3.41~3.50) | <0.05 |
结果(图 1)显示:在2012至2017年,GIE中IVA平均选用率为55.5%。
2.3 IVA选用与否的相关因素结果(表 2)显示:GIE中IVA的选用与患者的性别、年龄和户籍及医保相关,GIE中选用IVA与患者检查类型、住院类型和疾病预防类型相关。
3 讨论胃肠道肿瘤是一种全球性的公共卫生挑战[8],中国每年都会有大量人口成为GIE的推荐人群。但这些人群实际参与率仅为15%[1-2, 9]。本研究中2012年至2016年,本内镜中心患者GIE的IVA选用率达到了欧美等发达国家的水平,并维持在55%以上。但2017年IVA选用率大幅下降,可能与医院不再为同一天进行的胃肠镜检查均开具IVA的新政策有关。IVA能够改善患者医疗体验,从而提高推荐人群进行GIE的意愿,促进健康卫生事业的发展。美国单纯结肠镜检查的成本从285美元到695美元不等,平均为490美元[10],使用IVA增加约20%的成本。本研究中单纯结肠镜检查的费用为353元,IVA的使用将增加630元的额外费用,费用增加178%。费用问题仍可能是患者获得IVA带来的高质量医疗服务的障碍,并因此降低GIE作为筛查胃肠道肿瘤工具的早期预防作用。
本研究中,所有的非沪籍患者都比沪籍患者更倾向于在GIE中自费选用IVA。根据Li等[11]的研究,医疗保险已成为寻求门诊治疗的一个强有力的预测因素。台湾一项研究[12]也表明,低社会经济地位与更少进行早期乳腺癌筛查相关。上海本地患者被认为拥有较好的社会经济地位和医保资源的优势,但并没有表现出更高的IVA选用倾向。根据Andersen[13]的行为模型,个人收入水平和医疗保险、对IVA带来的舒适化GIE的认可和需求在选用IVA中起决定作用。到具有内镜特色的本医院求医,患者追求高质量医疗服务,可能已经做好了为医疗服务付费的准备;另一方面,来到上海求医的不同地区患者,可能在当地处于较高社会经济水平,因此相对更愿意为医疗服务付费。
本研究中,健康体检和肠镜检查是GIE中患者自费选用IVA较强的预测因素。国内一项问卷调查[14]显示,对于肠道肿瘤的危害和早期筛查必要性的认知程度,是进行肠镜检查的促进因素。健康体检的患者对于胃肠道肿瘤早期预防具有一定的认知,可能为了完成检查而更愿意为IVA付费。口服利多卡因胶浆,可减轻胃镜通过咽喉部所引起的不适,增加患者耐受度[15]。IVA可提高患者的配合度,也并不增加检查引起肠穿孔和脾脏损伤的风险[16],受到检查医师的青睐。因此本研究中,肠镜检查中选用IVA的概率远远高于胃镜检查,一方面是患者选用IVA以获取舒适医疗体验的意愿较强,另一方面可能还存在检查医师推荐的影响。
本研究中,年轻患者更可能在GIE中自费选用IVA,与近期相关文献相似[17]。年轻患者大多工作稳定、经济地位良好、受教育程度高,因此在健康管理方面有着更好的表现[18],更愿意为医疗服务付费。>85岁患者合并症较多,是GIE检查的高危患者,其选用可能性仅为18~45岁患者的一半(OR=0.50, 95%CI 0.46~0.55)。IVA目前并不为医保所覆盖,其增加的费用将显著提高老年人在GIE检查选用IVA的门槛。老年患者的总体印象常常为经济来源受限,教育水平低,发现疾病时往往自我用药而不是正规求医[19]。有研究[7]表明,政府采取措施为低收入人群提供经济支持,能显著提高其医疗服务利用率和医疗资源使用的公平性。老年患者作为GIE推荐人群,IVA选用率较低,具有较大的提升空间。依据国内老龄化趋势的背景及GIE令人担忧的实际参与率,在老年患者中给予政策上的经济优惠,减轻老年患者选用IVA的经济负担,可促进老年人群的参与率,从而推动国内公共卫生事业的发展。
综上所述,2012年至2017年上海三甲医院成人GIE中IVA选用率为55.5%。非沪籍患者相对于沪籍患者更愿意自费选用IVA。高龄患者GIE中IVA的低选用率提示在此类患者中存在着较大的改善空间,减轻使用IVA的经济负担可能促进更多人愿意接受GIE并选用IVA。
[1] |
GREENLEE R T, MURRAY T, BOLDEN S, et al. Cancer statistics, 2000[J]. CA Cancer J Clin, 2000, 50(1): 7-33.
[DOI]
|
[2] |
SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics, 2017[J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67(1): 7-30.
[DOI]
|
[3] |
GREEN A R, PETERS-LEWIS A, PERCAC-LIMA S, et al. Barriers to screening colonoscopy for low-income Latino and white patients in an urban community health center[J]. J Gen Intern Med, 2008, 23(6): 834-840.
[DOI]
|
[4] |
ABRAHAM N S, FALLONE C A, MAYRAND S, et al. Sedation versus no sedation in the performance of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized controlled cost-outcome study[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99(9): 1692-1699.
[DOI]
|
[5] |
AMORNYOTIN S, LERTAKAYAMANEE N, WONGYINGSINN M, et al. The effectiveness of intravenous sedation in diagnostic upper gastrointestinal endoscopy[J]. J Med Assoc Thai, 2007, 90(2): 301-306.
|
[6] |
DOMINITZ J A, BALDWIN L M, GREEN P, et al. Regional variation in anesthesia assistance during outpatient colonoscopy is not associated with differences in polyp detection or complication rates[J]. Gastroenterology, 2013, 144(2): 298-306.
[DOI]
|
[7] |
LI C, DOU L, WANG H, et al. Horizontal inequity in health care utilization among the middle-aged and elderly in China[J]. Int J Environ Res Public Health, 2017, 14(8): 842.
[DOI]
|
[8] |
GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J]. Lancet, 2015, 385(9963): 117-171.
[DOI]
|
[9] |
CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.
[DOI]
|
[10] |
PIGNONE M, SAHA S, HOERGER T, et al. Cost-effectiveness analyses of colorectal cancer screening: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force[J]. Ann Intern Med, 2002, 137(2): 96-104.
[DOI]
|
[11] |
LI J, FENG X L. Health care-seeking behaviours and health expenditures in adults aged 45 years and older in China, 2011-2013[J]. Trop Med Int Health, 2017, 22(5): 638-654.
[DOI]
|
[12] |
SHEN C T, CHEN F M, HSIEH H M. Effect of a national population-based breast cancer screening policy on participation in mammography and stage at breast cancer diagnosis in Taiwan[J]. Health Policy, 2020, 124(4): 478-485.
[DOI]
|
[13] |
ANDERSEN R M. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter?[J]. J Health Soc Behav, 1995, 36(1): 1-10.
[DOI]
|
[14] |
CAI S R, ZHANG S Z, ZHU H H, et al. Barriers to colorectal cancer screening: a case-control study[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(20): 2531-2536.
[DOI]
|
[15] |
BIELAWSKA B, HOOKEY L C, SUTRADHAR R, et al. Anesthesia assistance in outpatient colonoscopy and risk of aspiration pneumonia, bowel perforation, and splenic injury[J]. Gastroenterology, 2018, 154(1): 77-85.
[DOI]
|
[16] |
JIMÉNEZ-PUENTE G, HIDALGO-ISLA M. Use of topical pharyngeal anaesthesia in esophagogastroduodenoscopy in unsedated patients[J]. Enferm Clin, 2011, 21(1): 30-34.
[DOI]
|
[17] |
KRIGEL A, CHEN L, WRIGHT J D, et al. Substantial increase in anesthesia assistance for outpatient colonoscopy and associated cost nationwide[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2019, 17(12): 2489-2496.
[DOI]
|
[18] |
GOLDMAN D P, SMITH J P. Can patient self-management help explain the SES health gradient?[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2002, 99(16): 10929-10934.
[DOI]
|
[19] |
OCAN M, OBUKU E A, BWANGA F, et al. Household antimicrobial self-medication: a systematic review and meta-analysis of the burden, risk factors and outcomes in developing countries[J]. BMC Public Health, 2015, 15: 742.
[DOI]
|