2020, Vol. 27
2. 徐州医科大学附属连云港医院神经外科, 连云港 222002
2. Department of Neurological Surgery, Lianyungang Hospital, Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, Jiangsu, China
颅内动脉瘤破裂导致的脑卒中是临床常见急症之一，具有极高的致残率和致死率，特别是颅内多发动脉瘤。颅内多发动脉瘤的发生率为7%~35%[1-2]，其中位于双侧者占20%~40%[2-3]。对于双侧颅内动脉瘤，临床常采用双侧开颅及介入治疗[2, 4-6]。入路选择是手术夹闭的关键，翼点入路是常用的开颅方法，与双侧开颅手术相比，单侧翼点锁孔开颅具有相对优势[7-8]。单侧翼点锁孔入路治疗双侧颅内动脉瘤，临床研究较少。Meybodi等[5]报道了1例通过对侧小翼点开颅术夹闭双侧未破裂的眼动脉瘤。然而由于开颅技术限制和狭小的手术视野，对于经翼点锁孔入路治疗双侧动脉瘤的可行性尚不得而知。且应用对侧翼点锁孔入路夹闭对侧动脉瘤的解剖参数尚未见报道。本研究在尸体头颅上模拟解剖经翼点锁孔入路夹闭双侧颅内动脉瘤，为临床提供相关解剖学数据，现报告如下。
1 材料与方法 1.1 实验材料经甲醛溶液固定的15例30侧国人尸体头颅标本，颈内动脉系统经红色乳胶灌注，排除颅脑创伤、颅内肿瘤及神经外科干预等病史。实验设备及器械：徕卡手术显微镜、摄像系统、三钉头架，显微操作器械包括显微剪刀、显微镊子、动脉瘤夹钳，不同型号的动脉瘤夹，显微剥离子，脑压板、蛇形牵开器、电动磨钻动力系统、测微器，游标卡尺，光学显微镜及常规开颅器械。所有标本由同一位主任医师采用标准化的翼点锁孔入路进行开颅。
1.2 解剖方法模拟翼点锁孔：头后仰，使颧突高于眉毛侧方水平，头向对侧旋转35°~65°，根据术中具体情况做进一步调整，固定于三钉头架上，以keyhole孔外侧水平2 cm为中心，从鬓角起沿发际做弧形切口，长约5 cm，翼点锁孔入路为颅底手术入路，切开皮肤、皮下组织，在颞深筋膜深层分离皮瓣并牵开，以蝶骨嵴根部为中心，沿肌纤维方向切开颞肌，避免术后出现颞肌萎缩，向两侧剥离附着于颅骨的颞肌，用乳突牵开器撑开，暴露颅骨中央的骨性凹陷，在蝶骨嵴颅底部磨出直径约3 mm的骨孔，用脑膜剥离子将硬膜从颅骨上剥离，铣下直径约2.5 cm的骨瓣，脑膜剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜后，再用磨钻由浅入深逐步磨除蝶骨嵴外侧1/2~1/3，必要时可至眶上裂外侧缘，蝶骨嵴磨除应达到眶后壁平齐，充分利用锥形空间，避免蝶骨嵴遮挡视野，磨除蝶骨嵴时应注意眶脑膜动脉的保护。以蝶骨嵴为中心，瓣状剪开硬膜，向前牵开，暴露前段外侧裂，暴露额颞叶比为2:1，亦可根据手术调整，显微镜下分离相关结构，记录可观察到的对侧大脑前动脉(A1和A2段)、大脑中动脉(M1和M2段)、DICA(起源于ICA的分叉且远端ICA未被视神经遮挡的部分)及OICA的长度。
1.3 引入改良Salma手术显露分级评分表为进一步应用于临床，引入改良的(Salma)手术显露分级评分表(表 1)，模拟翼点锁孔入路夹闭颅内双侧动脉瘤，为临床提供实验数据。模拟夹闭对侧动脉瘤评分2~3分的头侧数量占总头侧数量的比值称为可手术率，手术成功率在75%以上认为对侧动脉瘤具有较高的手术操作性。本研究方案经徐州医科大学附属连云港医院伦理委员会批准。
| 评分(分) | 显露操作程度 |
| 0 | 无法显露 |
| 1 | 动脉瘤可部分显露，但无法夹闭，即部分动脉瘤可被显露，而动脉瘤颈无法实施手术操作 |
| 2 | 经多角度观察动脉瘤均可被显露且可进行手术操作 |
| 3 | 经多角度观察显露动脉瘤，包括动脉瘤颈及载瘤动脉，动脉瘤易于手术操作 |
采用Microsoft Excel及SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，结果以x±s表示，可操作率以百分数(%)表示。
2 结果 2.1 翼点锁孔入路显微镜下解剖分析结果(图 1)显示：15例(30侧)标本均采用翼点锁孔入路模拟夹闭对侧动脉瘤，其中所有对侧A1段均可完全显露，A1的长度为(14.96±1.58)mm；而只有近端A2段(4.76±1.28)mm可显露；30侧标本M1段(15.67±1.46)mm可完全显露；7例标本因M1段过长，不能完全显露，其最大显露M1段范围是14.1~18.3 mm；显露的DICA长度为(7.12±2.47)mm；显露的OICA长度为(3.88±0.95)mm。通过切开镰状硬膜皱襞，OICA的长度可平均增加2.2 mm显露。
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| 图 1 显微镜下颅内血管的应用解剖 A：经PTK打开蛛网膜，脑压板轻微牵开额叶可观察到对侧颈内动脉和对侧大脑前动脉；B：进一步分离对侧颞叶内侧部显露对侧大脑中动脉M1段；C：再进一步分离对侧颞叶内侧，并往外方向分离，显露对侧大脑中动脉M2段；D：经LOK测量对侧颈内动脉远端；E：显露对侧颈内动脉分叉处；F：另一个透露标本经视交叉间隙显露对侧颈内动脉眼动脉段. L：左侧；R：右侧；ON：视神经；OC：视交叉；DICA：颈内动脉远端；ACA：大脑前动脉；ACoA：前交通动脉；ICAB：颈内动脉分叉；MCA：大脑中动脉；OICA：颈内动脉眼动脉 |
结果(表 2)表明：动脉瘤位于对侧A2段(外侧)、M1段(后方)、M2段、MCAB(下方)、DICA(后方和外侧)和OICA(上、下和外侧)不能完全显露进行模拟夹闭操作(可操作性小于75%)。
| 动脉瘤位置 | 动脉瘤指向 | 显露评分(分) | 可操作性(%) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |||
| A1 | 前方 | 0 | 0 | 3 | 27 | 100.00 |
| 后方 | 0 | 6 | 20 | 4 | 80.00 | |
| 上方 | 0 | 0 | 21 | 9 | 100.00 | |
| 下方 | 0 | 0 | 4 | 26 | 100.00 | |
| A2 | 前方 | 0 | 0 | 5 | 25 | 100.00 |
| 后方 | 0 | 0 | 23 | 7 | 100.00 | |
| 内侧 | 0 | 4 | 22 | 4 | 86.70 | |
| 外侧 | 1 | 15 | 14 | 0 | 46.67 | |
| M1 | 前方 | 0 | 0 | 11 | 19 | 100.00 |
| 后方 | 6 | 12 | 12 | 0 | 40.00 | |
| 上方 | 0 | 0 | 8 | 22 | 100.00 | |
| 下方 | 0 | 0 | 18 | 12 | 100.00 | |
| M2 | 前方 | 7 | 2 | 21 | 0 | 70.00 |
| 后方 | 9 | 8 | 13 | 0 | 43.30 | |
| 内侧 | 10 | 2 | 18 | 0 | 60.00 | |
| 外侧 | 10 | 13 | 7 | 0 | 23.30 | |
| MCAB | 上方 | 2 | 5 | 23 | 0 | 76.70 |
| 下方 | 5 | 16 | 9 | 0 | 42.90 | |
| 外侧 | 3 | 2 | 25 | 0 | 83.33 | |
| ICAB | 前方 | 0 | 0 | 25 | 5 | 100.00 |
| 后方 | 0 | 3 | 24 | 3 | 90.00 | |
| 上方 | 0 | 1 | 14 | 15 | 96.70 | |
| DICA | 前方 | 0 | 2 | 8 | 20 | 93.30 |
| 后方 | 7 | 15 | 8 | 0 | 26.70 | |
| 内侧 | 0 | 4 | 26 | 0 | 86.70 | |
| 外侧 | 23 | 7 | 0 | 0 | 0.00 | |
| OICA | 上方 | 1 | 9 | 20 | 0 | 66.67 |
| 下方 | 13 | 17 | 0 | 0 | 0.00 | |
| 内侧 | 0 | 4 | 26 | 0 | 86.70 | |
| 外侧 | 14 | 15 | 1 | 0 | 3.00 | |
20世纪80年代，颅内多发动脉瘤的手术治疗受到了极大关注[9-10]，目前临床上处理双侧颅内动脉瘤的方法多为血管内介入治疗[11-12]、一期动脉瘤夹闭及分期动脉瘤夹闭[4]，其中就包括双侧开颅夹闭颅内动脉瘤。然而介入栓塞治疗对动脉瘤的形态、位置、大小等要求较高，手术完全栓塞率较低，复发率较高，双侧开颅方法对机体损伤较大，增加手术感染及其他并发症，延长住院时间，手术操作过程中可发生未处理动脉瘤侧的动脉瘤破裂出血。目前广泛采用单一路径夹闭双侧未破裂动脉瘤[8, 10]，少有关于对侧翼点锁孔入路夹闭双侧动脉瘤的研究，尤其是并发蛛网膜下腔出血患者。此外，国内外对侧翼点锁孔入路夹闭双侧颅内动脉瘤的解剖相关研究也较少。
本研究发现，单侧翼点锁孔入路夹闭双侧颅内动脉瘤对动脉瘤的位置，特别是动脉瘤的指向要求较高，其中位于对侧A1段、A2段(指向前、后、内)、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、内)和OICA(指向内侧)部位的动脉瘤可从不同角度完全显露，并通过翼点锁孔入路进行手术操作(可操作性大于75%)。本研究中，所有对侧A1段(前、后、上、下)均能完全显露，测量A1长度为(14.96±1.58)mm。毗邻同侧A1段、对侧A1段动脉瘤可从不同角度完全显露，并能通过翼点锁孔入路进行模拟手术夹闭(可操作性大于75%)。近端A2段(4.76±1.28)mm可被显露，但由于该处外侧动脉瘤颈部被载瘤动脉阻塞(可操作性小于75%)，因此很难看到远端A2段动脉瘤。
国内余梁宏等[13]提出，对于未破裂的M1段动脉瘤(前、上、下方)均可通过对侧常规开颅进行显露，但M1指向后方的动脉瘤的手术可操作性低，经翼点锁孔入路夹闭时手术难度较大，这与本研究结果一致。本研究表明，对于颅内双侧动脉瘤包括M1段(前、上、下)和MCAB(上、外侧)动脉瘤可经不同操作视角进行锁孔化的显露操作，但Meybodi等[14]提出，仅仅显露对侧大脑中动脉并不等于整个大脑中动脉瘤的显露操作。换句话说，成功显露对侧大脑中动脉不能被认为是一种安全有效的远端血管控制，显露和夹闭大脑中动脉瘤会随着解剖的深入，可操作性和可视性沿大脑中动脉远端解剖的进展会有所降低。
本研究还发现，通过对侧入路可完全显露前、内侧DICA动脉瘤，而后、外侧DICA动脉瘤不能完全显露，尽管可以通过对侧锁孔入路完全夹闭前、内侧动脉瘤，但手术应特别注重保护后交通动脉的穿支血管，避免术后内囊梗塞。术前行CTA或DSA三维重建可发现不规则、非囊性及钙化的血管，结合相关解剖学分析，对侧翼点锁孔入路夹闭双侧颅内动脉瘤是可行的。对于经单侧翼点锁孔入路显露对侧OICA指向内侧的动脉瘤，因指向下、外侧OICA动脉瘤由于载瘤动脉的阻挡及损伤视神经的风险较高，该处动脉瘤应通过同侧入路进行显露夹闭。尽管有研究[15]表明，对侧入路显露夹闭指向上的OICA动脉瘤是可行的，由于手术可操作性低(小于75%)，不推荐对侧锁孔入路处理该处动脉瘤。Kakizawa等[16]认为，经视交叉间隙对侧入路夹闭OICA动脉瘤可显露至少5.4 mm。Andrade-Barazarte等[17]指出，对侧入路进行显露夹闭颈内动脉眼动脉段动脉瘤可作为一种选择，其可行性取决于动脉瘤本身相关解剖，包括动脉瘤的大小、指向、与底部视神经视交叉的距离及颈内动脉与前床突的关系。
综上所述，对侧A1段、A2段(指向前、后、内)、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、内)和OICA(指向内侧)部位动脉瘤可从不同的角度模拟显露，并可经对侧翼点锁孔入路进行夹闭。
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