腹腔镜手术中肌松阻滞程度一直存在争议，有研究^[1-4]认为，深度肌松可为术者提供理想的操作条件、促进术中低气腹压力的使用、改善术后疼痛评分。但也有研究^[5-7]发现，深度肌松并不是改善手术条件的决定性因素，没有足够证据说明深度肌松比中度肌松提供更优越的手术条件。尤其对一些短小的腹腔镜手术，麻醉医师对深度肌松持有保留态度。目前对腹腔镜手术中肌松程度的研究大多集中在对手术条件、气腹压力和术后疼痛等方面的影响，对肺功能的影响罕见报道。我们前期未发表研究发现，中度肌松较浅度肌松可改善腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)中气腹对肺功能造成的损害，但进一步增强肌松阻滞是否可减轻气腹对肺功能的影响，带来更佳的临床综合效果，仍值得探索。

选取2018年9月到2020年1月复旦大学附属上海市第五人民医院收治的择期行LC患者90例。采用随机数字表法将患者分为3组(n=30)：浅肌松组(S组)、中度肌松组(M组)和深度肌松组(D组)。本研究为随机对照研究，已获复旦大学附属上海市第五人民医院伦理委员会批准[(2018)伦审第(058)号]，并与患者签署知情同意书。

纳入标准：年龄20~60岁；体质量指数18~30 kg/m²；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；无哮喘或长期吸烟史；简易肺功能测试未见明显异常；无困难气道；无胃食管反流病史；无脊柱侧弯和胸廓畸形；无罗库溴铵及其成分过敏；无神经肌肉系统疾病；既往未使用与肌松药相互作用的药物。排除标准：术前已存在明显的重要脏器功能不全；预测可能存在困难气道；有支气管炎、慢阻肺等肺部慢性疾病史；更改手术方案；无法取得知情同意的患者。

术前禁饮禁食，入室后监测生命体征，开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测BIS，患者一侧手臂外展固定，按照闭环肌松注射系统(CLMRIS-1型，广西威利方舟科技有限公司，中国)说明连接系统。采用靶控输注丙泊酚(血浆靶控浓度3~6 μg/mL)和瑞芬太尼(血浆靶控浓度3~5 ng/mL)麻醉诱导，睫毛反射消失后开启闭环肌松注射系统。3组均按照设置给予罗库溴铵0.3 mg/kg进行静脉诱导，待患者BIS值＜60，颈部无明显抵抗后置入喉罩连接麻醉机，吸入氧浓度(FiO₂)为1，设定潮气量8~10 mL/kg，术中通过调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳在正常范围内。3组采集首次指标后进行肌松分层处理。术中根据手术刺激强度和生命体征调整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度(BIS在45~60)，气腹压力设定为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胆囊取出后停用肌松药。术中采用保温措施确保监测手臂温度不低于32℃，术毕患者带管入PACU，按照常规流程苏醒。所有患者由本院同一组肝胆外科医师完成手术，手术医师对实验分组情况并不知情。

3组患者均采用闭环肌松注射系统进行TOF监测，刺激电流50 mA，脉冲宽度200 ms，间隔时间20 s。S组目标肌松程度为TOF计数4，设置罗库溴铵增药条件为TOF(%)=10，增药速度为20 μg·kg^-1·min^-1，维持速度为1.6 μg·kg^-1·min^-1，肌松监测若达到增药条件连续3次后开始增药，当肌松监测低于反馈条件后则转为维持速度，TOF监测计数小于4时暂停输注，TOF计数出现4时继续泵注；M组目标肌松程度为TOF计数1~3，采集首次指标后为尽快达到目的肌松程度，静脉追加罗库溴铵0.15 mg/kg，闭环靶控系统设置增药条件为TOF计数3，维持速度为2 μg·kg^-1·min^-1，增药速度为20 μg·kg^-1·min^-1，若TOF计数＜1则暂停泵注，TOF≥1后继续泵注；D组目标肌松程度为PTC计数≤2，采集首次指标后静脉追加罗库溴铵0.45 mg/kg，设置闭环靶控系统增药条件为TOF计数=1，增药速度为50 μg·kg^-1·min^-1，罗库溴铵维持速度为2.5 μg·kg^-1·min^-1，TOF计数为0后，采用PTC模式进行监测，PTC采用1个持续5 s、频率为50 Hz的强刺激，间隔3 s后有15个频率为1 Hz的单刺激，记录单刺激能够引出的肌颤搐个数即为PTC计数，根据文献^[8]，每3~4 min监测1次PTC，PTC>2时，在泵注的基础上为尽快达到目标肌松程度静脉给予罗库溴铵0.15 mg/kg，如有必要可5 mg/次向目标靶浓度滴定。本研究中肌松分层标准与国际标准^[9]一致。3组中如有手术条件不被外科医师接受，给予罗库溴铵5 mg补救剂量，继续入组。

分别在插管后(T₁)、气腹10 min(T₂)、气腹结束后(T₃)、术毕(T₄)，记录气道平台压(P_plat)、气道峰压(P_peak)、利用飞利浦M1014A肺量测量模块监测记录肺顺应性(lung compliance, CL)。

在T₁、T₂和T₄时取动脉血，采用Gem Premier 3000血气分析仪进行血气分析。通过测定结果，计算氧合指数OI(PaO₂/FiO₂)、呼吸指数RI和肺内分流率Qs/Qt^[10]，公式如下：

其中${\rm{P}}\left( {{\rm{A - a}}} \right){{\rm{O}}_{\rm{2}}}{\rm{ = }}\left( {{\rm{PB - P}}{{\rm{H}}_{\rm{2}}}{\rm{O}}} \right){\rm{ \times Fi}}{{\rm{O}}_{\rm{2}}}{\rm{ - PaC}}{{\rm{O}}_{\rm{2}}}{\rm{/R - Pa}}{{\rm{O}}_{\rm{2}}}$。PB：大气压(=760 mmHg)；PH₂O：室温下饱和水蒸汽压(=47 mmHg)；R：呼吸商(=0.8)。

记录术后拔管时间、罗库溴铵用量、苏醒期不良反应(低氧血症、误吸、躁动、呼吸道梗阻、窒息等)和术者满意度评级^[11]。优：视野良好，手术操作条件最佳；良：良好的手术条件，有足够的手术条件完成手术，但不是最佳；及格：可接受的手术条件，有干预措施可能会改善手术条件；差：条件差，手术无法进行，必须采取干预措施。

采用SPSS 20.0进行统计学分析。根据前期预实验研究结果，取α为0.05，β为0.1，双侧检验，以CL为主要指标，通过CHISS(奇思)统计软件计算样本量。计算得出样本量每组27例，每组实际纳入30例。计量资料以x±s表示，计量资料组间和组内比较采用单因素方差，计数资料(如性别)以n(%)表示，采用Pearson χ²检验，等级资料(ASA分级、术者满意度评级)采用Kruskal-Wallis秩和检验，等级资料(术者满意度评级)两两比较采用Bonferroni法校正显著水平的事后两两比较。检验水准(α)为0.05。

结果(表 1)显示：3组患者一般情况及手术时间差异无统计学意义。

结果(表 2)显示：3组气腹前P_peak、P_plat、CL差异均无统计学意义。气腹后与S组相比，T₂时M组和D组气道平台压、气道峰压均较低，但差异无统计学意义，M组和D组肺顺应性较好(P＜0.01)，T₃、T₄时3组肺顺应性无统计学差异；与M组相比，D组各指标差异均无统计学意义；与T₁相比，T₂时3组P_peak和P_plat显著增加(P＜0.01)，CL明显降低(P＜0.01)，T₃、T₄时P_peak和P_plat差异均无统计学意义，T₃时S组CL尚且低于气腹前(P＜0.05)，T₄时已无差异，M组和D组T₃、T₄时CL与T₁差异均无统计学意义。

结果(表 3)显示：3组气腹前OI、RI、Qs/Qt差异均无统计学意义。与S组相比，T₂时M组和D组OI较高(P＜0.01)，RI和Qs/Qt较低(P＜0.01)，T₄时3组指标差异无统计学意义，与M组相比，D组各指标差异无统计学意义；与T₁相比，T₂时S组OI显著降低(P＜0.01)、RI和Qs/Qt显著增加(P＜0.01)，M组Qs/Qt增加(P＜0.05)，OI降低和RI增加幅度小于S组，差异无统计学意义，D组各指标变化趋势同前两组，但差异无统计学意义。

结果(表 4)显示：与S组相比，M组和D组患者拔管时间延长(P＜0.01)，罗库溴铵使用总量和平均用量均增加(M组P＜0.05，D组P＜0.01)，手术医师满意度评级较高(P＜0.01)；与M组相比，D组拔管时间延长11 min(P＜0.01)，罗库溴铵使用总量和平均用量增加(P＜0.01)，满意度评级差异均无统计学意义。3组患者均未出现明显苏醒期不良反应。

P_peak、P_plat和CL是常用的呼吸力学指标。P_peak为呼吸周期中气道的最高压力，P_plat是吸气末暂停时的气道压力，屏气时间占呼吸周期的10%或以上时可反映吸气时肺泡内的最大压力，比P_peak更能反映气压伤的危险性。CL指单位压力改变时所引起的肺容积的改变，代表胸腔压力改变对肺容积的影响，是衡量肺泡通气功能和肺功能损害的主要指标。OI、RI和Qs/Qt是评价患者肺氧合和换气功能的指标，OI可反映肺内氧合状况，数值越大，肺氧合状况越好；RI是反映肺弥散功能的指标，可较准确地反映肺损伤程度，RI越高，肺弥散功能越差，肺损伤越严重；Qs/Qt被认为是临床评估肺部氧合功能的标准，不受氧气消耗量、血红素量或混合静脉氧血红素饱和度等因素的影响，当Qs/Qt达到10%时意味着肺内分流的异常增加^{[10, 12]}。

本研究发现，3组气腹后P_peak和P_plat均明显增加，CL显著下降，与之前研究^[13-14]一致：气腹充入腹腔后可导致膈肌上移，腹壁张力增高，胸肺活动受限，从而使胸腔内压力增高，胸肺顺应性不同程度地下降，肺组织膨胀受限，导致P_peak、P_plat增高，严重时可导致肺组织的损伤，影响气体交换。气腹后M组和D组P_peak和P_plat增加幅度小于S组，3组间差异无统计学意义。M和D组肺顺应性显著高于S组，气腹后3组OI均较气腹前下降，其中S组下降幅度接近60 mmHg，远远大于M组和D组，M和D组RI和Qs/Qt也明显低于S组，说明肌松阻滞程度增强在一定程度上改善了LC术中气腹对患者肺功能的不利影响。本研究同时发现，M和D组间各项呼吸功能指标差异均无统计学意义，这提示深度肌松在改善LC术中气腹对肺功能的影响上并不比中度肌松更具有优势，这种改善作用具有封顶效应。

外科医师通常认为术中肌松药剂量越大，手术条件越好。本研究术者对中度肌松和深度肌松满意度评级明显优于浅度肌松，但深度肌松组和中度肌松组之间手术条件满意度评级差异无统计学意义，这与之前学者在腔镜下妇科短小手术和前列腺手术中的研究^{[11, 15-17]}结果一致。但随着肌松程度的增加，组间拔管时间差异有统计学意义(P＜0.01)，中度肌松组较浅度肌松组拔管时间延长近4 min，临床上尚可接受，而深度肌松比中度肌松组拔管时间延长11 min，虽然无明显苏醒期不良反应发生，但明显不利于苏醒室患者的周转。

综上所述，中度肌松和深度肌松均在一定程度上改善气腹对肺功能的不利影响，但改善程度具有封顶效应。中度肌松能够提供与深度肌松相似的手术条件，又可避免拔管时间延迟等不利因素，因此腹腔镜胆囊切除术中维持中度肌松更为适宜。