肠镜下发现并切除结直肠息肉是降低结肠癌发生率和死亡率的重要方式，肠镜下切除的息肉中，90%为小的腺瘤性息肉，恶性潜能较小^[1]。完整地切除息肉可减少息肉复发，若肠息肉切除不完全，会增加结直肠癌发生风险^[2-3]。肠息肉黏膜热切除术(hot snare endoscopic mucosal resection, HS-EMR)已在结直肠较大无蒂息肉(直径6~20 mm)中广泛应用。然而，HS-EMR存在电凝所致热损伤相关并发症的风险，包括迟发性出血和穿孔等^[3]。

息肉冷切除(cold snare polypectomy, CSP)是近几年发展起来的用于较小有蒂息肉内镜切除的成熟技术，相比圈套热切除，因不需要高频电刀系统，技术更简单，并发症更少，尤其出血和穿孔发生减少，手术费用也相应减少^[4]。然而，对于直径6~10 mm的较大结直肠无蒂息肉，单纯CSP技术往往较为困难，可能导致非整块切除风险明显上升^[5]。本研究借鉴HS-EMR术前常规进行黏膜下注射的手术方式，针对较大的(直径6~10 mm)结直肠无蒂息肉，采用黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术(cold snare endoscopic mucosal resection, CS-EMR)进行切除。旨在对比黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术和黏膜热切除术在治疗结直肠直径6~10 mm无蒂息肉中的疗效。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年6月江阴市中医院收治的拟行内镜下结直肠无蒂大息肉(6~10 mm)切除的110例患者，共131枚息肉。采用不透明信封法随机分为冷切除组和热切除组。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)无蒂息肉直径为6~10 mm，息肉的直径依据活检钳张开的直径测量；(3)停用抗凝药至少1周且凝血功能正常；(4)高质量肠道准备。排除标准：(1)合并炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉及P-J综合征；(2)合并其他直径的结直肠息肉并进行治疗；(3)有慢性肾炎病史、肝硬化病史及恶性肿瘤病史等。本研究通过江阴市中医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 术前准备

术前1 d流质饮食，术前禁食12 h。术前1 d夜间20：00服用聚乙二醇电解质散(福静清)2盒加1 500 mL水，术前6 h再次服用聚乙二醇电解质散2盒加1 500 mL水进行肠道准备。清洁肠道直至排出清水样便，必要时予以辅助清洁灌肠。

1.3 手术器械和过程

采用CF-H₂60AI电子肠镜(奥林巴斯，日本)，Olympus NM-4L-1注射针，SD-230U-20圈套器，钛夹，ERBEVIO₂00D型高频电发生器。冷切除组和热切除组所有操作由2名经验丰富的医师(每人均完成超过1 000例肠镜检查)完成，2名内镜医师采用相同的操作系统和器械。所有患者在静脉麻醉下进行。治疗过程中，2组均接受靛胭脂、肾上腺素、生理盐水混合液黏膜下注射，使病变充分抬举。冷切除组：病变抬举后，送入圈套器，套住息肉根部，逐渐收紧，完整勒除息肉；热切除组：病变抬举后，送入圈套器，套住息肉根部，逐步收紧，采用高频电凝术切除息肉。息肉切除后，反复冲洗创面，仔细检查有无息肉残留和出血；若存在息肉残留，则再次圈套冷切除或者电凝切除，直至病变完整切除。予负压吸引出标本，部分较大标本直接随肠镜退出时带出。随后采用活检钳在息肉切除侧切缘4个象限取4块组织活检，创面的基底取1块组织活检，进行完整切除率的病理学评估。手术过程中详细记录息肉的位置、大小、数量、操作时间和并发症等。

1.4 术后处理

对切除组织予甲醛溶液固定后送病理检查。切除病变病理学评价依据为WHO标准，详细评估另送的侧切缘和基底切缘活检标本有无肿瘤累及。术后卧床休息8 h，术后第1天禁食，观察生命体征，有无腹痛腹胀，有无黑便等消化道出血情况等。第2天如无出血、腹痛，可进流质，第3天进软食、冷食，后逐步过渡到正常饮食。

1.5 标准定义

息肉完整切除率：完整切除定义为组织病理学显示切除标本侧切缘和基底切缘均无肿瘤累及，且另送的侧切缘和基底切缘活检标本无肿瘤累及；若有累及，则定义为不完整切除。二次切除定义为圈套后发现息肉残留，再次圈套切除。手术时间定义为黏膜下注射开始到息肉切除完成的时间；术中出血定义为操作过程中持续1 min以上的出血；术后早期出血定义为术后24 h内发生便血；术后迟发性出血定义为术后24 h至30 d发生便血。

1.6 样本量估算

本研究是一项非劣效性随机对照研究。既往研究^[6]显示，较小息肉内镜下热切除的完整切除率约为93.2%，与2 cm以内息肉内镜黏膜切除术的完整切除率相吻合。因此，假定对于6~10 mm的无蒂息肉，热切除的完整率不低于93%。按非劣效试验设计，假定冷切除的完整切除率不劣于热切除，非劣标准预设为10%。试验组与对照组按1:1分配病例，单侧α=0.05，β=0.2(功效=80%)，估计息肉样本量为122例，对照组和试验组息肉各61例。

1.7 随访方式

所有病例均接受随访。术后第3、6个月分别内镜观察创面愈合情况及病变有无残留或复发。以后每年随访1次。对于切除病变为高级别瘤变或癌的患者，术后每年不定期随访腹部超声、胸片或增强CT，检查有无远处转移。

1.8 统计学处理

采用SPSS 17.0处理数据。计量资料以x±s表示，两组间均数比较用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法，检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

结果(表 1)表明：冷切除组共55例患者，62枚息肉，热切除组共55例患者，69枚息肉。两组患者的性别、年龄、适应证、盲肠插管成功率等一般资料差异无统计学意义。

2.2 息肉特点比较

结果(表 2)表明：两组患者共131枚息肉，热切除组69枚，冷切除组62枚。息肉平均直径(7.5±1.5)mm，两组患者息肉大小差异无统计学意义(P=0.370)。左半结肠息肉75枚(57.3%)，右半结肠息肉56枚(42.7%)，两组患者息肉位置差异无统计学意义(P=0.595)。术后病理提示，123枚(93.9%)息肉为管状/绒毛状腺瘤，5枚(3.8%)为锯齿状腺瘤，3枚(2.3%)为增生性息肉，差异无统计学意义(P=0.868)。息肉形态内镜分型，Ⅱa和Ⅰs型分别为40枚(30.5%)和91枚(69.5%)，差异无统计学意义(P=0.463)。

2.3 手术特点及并发症比较

结果(表 3)表明：所有患者平均手术时间为(2.9±1.4)min，其中热切除组(3.6±1.4)min，冷切除组(2.2±1.1)min，冷切除组较热切除组的手术时间明显缩短(P=0.000)。2组共9例进行2次切除，差异无统计学意义(P=0.868)。在131枚息肉中，122枚完整切除，完整切除率为93.1%，其中热切除组完整切除率为91.3%，冷切除组完整切除率为95.2%，差异无统计学意义(P=0.599)。9例非完整切除的病变中，7例为侧切缘阳性，2例基底切缘阳性；基底切缘阳性均来自冷切除组。非完整切除的9例患者均于术后1个月进行创面再次APC烧灼处理。

6例患者发生手术相关并发症，整体并发症率为5.5%，其中热切除组4例(3.6%)，分别为2例术中出血、1例穿孔和1例迟发性出血；冷切除组2例(1.8%)，为1例术中出血和1例迟发性出血；2组并发症差异无统计学意义(P=0.675)。入组患者术后半年肠镜完成率为91.8%，其中热切除组90.9%，冷切除组92.7%，差异无统计学意义(P=1.000)。2组无患者出现息肉残留或复发。

3 讨论

及时切除结肠息肉可避免腺瘤向癌发展，是降低结肠癌发病率的有效方式^[2]。目前最常采用的息肉摘除方法仍然是热切除术^[7]。近年来，息肉冷切除术(CSP)因其手术时间短、花费少、术后并发症少等优点逐渐被推广用于较小肠息肉治疗^[8]。Kim等^[9]在一项前瞻性随机对照研究中发现，冷圈套切除术在5~7 mm的腺瘤性息肉中，完整切除率为93.8%。Din等^[10]在随机研究中发现，冷圈套切除对3~7 mm息肉的完整切除率为92.0%。然而，息肉冷切除术的成功率可能取决于病变大小。在一项前瞻性随机对照研究^[5]中发现，息肉冷切除的非完整切除率为15.7%，其中绝大多数(79%)非完整切除为6~10 mm息肉。由此表明，传统息肉冷切除术有进一步改进的空间，尤其是对于6~10 mm的较大无蒂息肉。使用热切除有望显著降低非完整切除率，然而热切除术存在难以避免的潜在风险，包括迟发性出血、术后电凝综合征和穿孔等^[11]。

内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)常规在热圈套器切除前进行黏膜下注射，由此提高手术安全性和完整切除率^[12]。鉴于此，本研究针对较大的结直肠直径6~10 mm无蒂息肉，采用CS-EMR进行切除，以期提高完整切除率。结果显示，在结直肠直径6~10 mm的息肉切除中，CS-EMR和HS-EMR息肉完整切除率分别为95.2%、91.3%，2组差异无统计学意义。与传统CSP技术相比，CS-EMR术中黏膜下注射染色剂能有效抬举病灶，还能凸显病灶，带来黏膜下染色内镜的效果，方便术者很好地区分病灶和周围组织，圈套时可保证足够的水平切缘。当然，黏膜下注射过量时，可能引起隆起基底部扩大，增加圈套息肉基底部的难度，导致圈套不全，需要二次切除才能完整切除息肉；因此，需要控制好黏膜下注射量，以提供良好的抬举，便于完整圈套切除；切除过程中还需控制好圈套器在肠壁的压力，避免切除时息肉滑动导致切除不完整。非完整切除的病变中有7例为侧切缘阳性，2例为基底切缘阳性且均来自冷切除组。冷切除由于深度不足，不能切除到黏膜下层的风险是基底切缘阳性的可能原因。冷切除创面残留凸起灶常提示切除深度不够^[13]，因此冷切除过程中，术者应仔细观察创面，充分切除创面凸起部分。病理取材准确性对完整切除的判断至关重要。本研究在完整取材切除标本水平切缘和基底切缘的同时，还对切除创面的侧切缘和基底切缘活检，进行完整切除率的病理学评估，以期尽量减少漏诊切缘阳性的风险。

息肉切除的并发症主要有出血和穿孔。本研究中，冷切除组术中出血1例，迟发性出血1例；热切除组术中出血2例，迟发性出血1例。尽管未使用电凝功能，CS-EMR术中出血的并发症发生率并不高于热切除组，一方面是由于冷切除过程中充分的黏膜下注射能压迫黏膜下血管，促进止血^[13]；另一方面，黏膜下注射减少了圈套器对黏膜下血管的机械损伤。因此，推荐6~10 mm无蒂息肉切除时应用肾上腺素、靛胭脂、生理盐水混合液进行黏膜下注射。另外，由于冷切除无电凝导致的热损伤，对周围正常组织损伤小，理论上也可降低术后迟发性出血和迟发性穿孔的发生率。

此外，本研究显示圈套黏膜冷切除术不需要电凝系统，其操作时间较热切除术明显缩短(P=0.001)。Aslan等^[14]在一项回顾性研究中发现，5~9 mm结直肠息肉采用无黏膜下注射冷切除和热切除的操作时间分别为(25.71±4.3)s和(70.28±11.3)s，冷切除组较热切除组的操作时间明显缩短(P＜0.001)。近期国内一项回顾性研究^[15]也发现，冷圈套组息肉切除时间短于热圈套组，提示冷圈套切除结直肠小息肉用时更短，可能降低患者手术相关的风险。由于冷切除组未使用电凝系统，也会一定程度上降低治疗费用。

本研究样本较小，还需多中心、大样本的前瞻性随机对照临床研究对CS-EMR的完整切除率、术后复发率、手术相关并发症和操作费用等进行进一步研究，从而为临床选择冷圈套切除术治疗结直肠息肉提供更充分依据。

综上所述，黏膜下注射后圈套黏膜冷切除与热切除在治疗6~10 mm结直肠无蒂息肉上疗效相似，可保证良好的完整切除率，同时不增加并发症的发生率，缩短手术时间。因此，黏膜下注射的CS-EMR技术是传统冷切除术的有效改良，可作为结直肠6~10 mm无蒂息肉的一种有效切除方式，值得临床推广。