2020, Vol. 27
2. 新疆医科大学第一附属医院口腔正畸科, 乌鲁木齐 830011;
3. 上海市浦东医院(复旦大学附属浦东医院)内分泌科, 上海 201399
2. Department of Orthodontics, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, Xinjiang, China;
3. Department of Endocrinology, Shanghai Pudong Hospital(Pudong Hospital, Fudan University), Shanghai 201399, China
牙周炎是发病率较高的口腔疾病之一，多见于老年人群。随着人口老龄化的加剧，老年群体中的牙周炎患者数量呈升高趋势[1-2]。糖尿病是常见的内分泌系统疾病，同样在老年人群中有较高的发病率，糖尿病也是造成患者致残、致死的重要原因之一[3-5]。近年来，随着临床研究的深入，多项研究[6-8]认为，牙周炎可能是心血管疾病的影响因素，并证实糖尿病与牙周炎有着密切关系，血糖控制较差的糖尿病患者牙周炎风险较健康人更高，合并牙周炎的糖尿病患者血糖控制不良率较未合并患者更高。这证实糖尿病和牙周炎相互促进。同样，牙周炎患者人群中，老年患者合并糖尿病发生率在牙周炎患者中总体比例较高。根据国内文献[6-8]报道，健康人糖尿病患病率约为11.6%，而牙周炎患者糖尿病患病率高达23%，糖尿病患者因牙周炎引起的牙齿缺失是健康人的3~5倍，糖尿病伴随牙周炎患病率为60%。
基于上述研究分析，糖尿病与牙周炎可互相影响，注重老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者的综合治疗至关重要。本研究以2018年9月至2019年9月上海市浦东医院收治的60例老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者为研究对象，探讨牙周基础治疗对牙周感染及血糖控制的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2018年9月至2019年9月上海市浦东医院收治的老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者60例，随机分为对照组(n=30)与观察组(n=30)。收集所有患者的年龄、身高、体质量、腰围及治疗后的血糖指数和牙周指数，根据公式[腰高比=腰围/身高，体质量指数(body mass index, BMI)=体质量/身高2]计算腰高比和BMI。本研究经上海市浦东医院伦理委员会批准[(2020)伦理审字(WZ-014)号]，所有患者均知情并签署知情同意书。
纳入标准：(1)根据《中国2型糖尿病防治指南》、《口腔疾病诊疗指南》及美国疾病控制与预防中心与美国牙周病学会制定的标准明确诊断为中重度牙周炎合并2型糖尿病[10]；(2)病程>1年，病情稳定，无严重并发症；(3)患者年龄≥60岁；(4)资料完整，患者知情同意并签署知情同意书；(5)对照组和观察组治疗前牙周参数(菌斑指数、龈沟出血指数、牙周袋深度及附着丧失)、血糖指标(空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白)基本接近；(6)慢性牙周炎未经过牙周治疗，1年内未进行洁治术；(7)均有详细的完整治疗资料。排除标准：(1)合并糖尿病严重并发症患者；(2)近期服用抗生素或免疫抑制剂药物患者；(3)合并肝肾心肺功能不全；(4)口腔黏膜病变；(5)其他影响糖代谢疾病患者；(6)恶性肿瘤。
1.2 诊断标准中重度牙周炎诊断：(1)中度，牙龈探诊易出血，PD 4~6 mm，AL 3~4 mm；(2)重度，牙龈探诊易出血，PD>6 mm，AL≥5 mm。通过X线片观察牙槽骨情况[9]。
1.3 干预方法对照组进行常规糖尿病知识讲解，注重饮食与体育锻炼，所有患者均由同一名医师教授Bass刷牙法，并行口腔卫生宣教，定期检查患者的菌斑控制；进行生活方式干预，定期由医师讲解饮食控制，并监督患者禁烟禁酒情况。
观察组进行常规糖尿病知识讲解，所有患者均由同一名医师教授Bass刷牙法，并行口腔卫生宣教，并定期检查患者的菌斑控制；生活方式干预，定期由医师讲解饮食控制，并监督患者禁烟禁酒情况。所有患者均由同一名医师进行牙周基础治疗，包括龈上洁治、龈下刮治、调和根面平整术等。龈上洁治前与龈下刮治治疗后3 d行常规抗感染治疗，甲硝唑片(上海信谊万象药业股份有限公司，中国)每次0.6 g，3次/d；头孢丙烯片(扬子江药业有限公司，中国)每次2粒，3次/d。治疗期间常规给予对照组和观察组患者二甲双胍降糖治疗。所有患者均在治疗2个月后评价治疗效果。
1.4 观察指标(1) 治疗后的牙周参数，包括菌斑指数、龈沟出血指数、牙周袋深度及附着丧失；(2)治疗后的血糖指标，采用葡萄糖氧化酶法测量空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)和餐后2 h血糖(2hPG)，采用免疫比浊法测定糖化血红蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)水平；(3)牙周感染控制率；(4)治疗服务满意率。
1.5 统计学处理采用SPSS 24.0分析数据。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关性分析。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 基线指标及血生化指标的比较结果(表 1)显示：对照组男性13例、女性17例，平均年龄61~78(62.34±3.95)岁，糖尿病平均病程2~12(5.92±1.58)年。观察组男性15例、女性15例，平均年龄62~78(64.67±2.62)岁，糖尿病平均病程2~12(5.95±1.55)年。患者存在不同程度牙龈出血、附着丧失、牙齿松动等症状表现，观察组、对照组患者一般资料差异性较小，满足可比性。其中，腰高比、体质量在两组间差异有统计学意义(P＜0.05), 其余指标差异皆无统计学意义。
| 分组 | 对照组(n=30) | 观察组(n=30) | t值 | P值 |
| 年龄(岁) | 62.34±3.95 | 64.67±2.62 | 0.764 | 0.432 |
| 体质量(kg) | 51.29±10.89 | 57.47±9.36 | 2.363 | 0.016 |
| 腰围(cm) | 85.27±7.39 | 87.44±13.20 | 1.143 | 0.372 |
| 腰高比 | 0.51±0.08 | 0.63±0.04 | 2.014 | 0.047 |
| BMI(kg/m2) | 23.58±2.82 | 25.73±4.28 | 1.653 | 0.173 |
| 空腹血糖(mmol/L) | 8.74±1.69 | 8.82±2.17 | 0.749 | 0.438 |
| 餐后2 h血糖(mmol/L) | 13.45±3.93 | 12.31±2.52 | 0.953 | 0.386 |
| 糖化血红蛋白(%) | 8.62±0.34 | 8.44±1.53 | 1.486 | 0.187 |
| 龈沟出血指数 | 2.60±0.20 | 2.90±0.30 | 1.843 | 0.072 |
| 牙周袋深度(mm) | 4.30±0.80 | 3.90±0.90 | 0.680 | 0.499 |
| 菌斑指数 | 1.80±0.32 | 1.60±0.25 | 0.849 | 0.397 |
| 附着丧失(mm) | 0.63±0.07 | 0.54±0.05 | 1.342 | 0.194 |
结果(图 1)显示：观察组患者治疗后菌斑指数、出血指数、牙周袋深度(mm)及附着丧失(mm)均小于对照组(1.87±0.76 vs 1.22±0.60；2.77±0.8 vs 1.42±0.95；3.69±0.12 vs 2.19±0.59；0.63±0.06 vs 0.33±0.04)，差异有统计学意义(P＜0.05)。
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| 图 1 两组患者治疗后牙周指数比较 *P<0.05与对照组相比 |
观察组患者牙周感染控制率高于对照组(57% vs 46%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.4 血糖指标比较结果(表 2)显示：观察组患者治疗后FPG水平低于对照组(P＜0.05)；观察组患者治疗后2hPG水平低于对照组(P＜0.05);观察组患者治疗后HbA1c水平低于对照组(P＜0.05)。
| 组别 | FPG(mmol/L) | 2hPG(mmol/L) | HbA1c(%) |
| 观察组(n=30) | 7.12±1.20 | 9.54±1.80 | 6.44±0.90 |
| 对照组(n=30) | 9.95±1.58 | 12.96±2.25 | 8.16±1.15 |
| t值 | 3.240 | 4.059 | 3.819 |
| P值 | 0.040 | 0.030 | 0.035 |
结果(图 2)显示：观察组中龈沟出血指数、牙周袋深度、菌斑指数及附着丧失与HbA1c均正相关(r2=0.844、0.900、0.932、0.866；P＜0.05)。
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| 图 2 观察组中4种牙周指数与HbA1c的相关性分析 |
结果(表 3)显示：观察组患者服务满意率高于对照组(96.67% vs 70.00%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 不满意 | 基本满意 | 非常满意 | 满意率 | |||||||||||||||||||||||||
| 观察组(n=30) | 1(3.33) | 14(46.67) | 15(50.00) | 29(96.67) | |||||||||||||||||||||||||
| 对照组(n=30) | 9(30.00) | 10(33.33) | 11(36.67) | 21(70.00) | |||||||||||||||||||||||||
| χ2值 | — | — | — | 7.772 | |||||||||||||||||||||||||
| P值 | — | — | — | 0.025 | |||||||||||||||||||||||||
牙周炎是常见的口腔疾病，表现为牙周组织出现不同程度炎症，细菌产物、生长因子及细胞因子在炎症细胞与牙周产生作用，产生并释放更多的炎症因子，引起机体免疫应答。如不及时控制，炎症加重会逐渐破坏牙周膜、牙槽骨及牙龈组织。与此同时，牙周炎患者因存在牙龈出血、牙齿松动等问题，也会对自身生活质量产生影响，严重的还会引起牙齿缺失，尤其对老年人群而言，牙周炎引起的早期牙齿缺失可进一步对其正常饮食产生影响[11]。糖尿病患者牙周临床表现较多，如牙疼痛或压痛，牙龈红肿、自主性牙龈出血等，随着病情发展可出现牙齿松动、咬合无力、牙根暴露、牙龈萎缩等问题，随着牙周骨质的流失, 可逐步出现附着丧失和牙周袋深度增加等[12]。
现代医学研究[13-14]证实，糖尿病和牙周炎有着密切和直接联系，由于糖尿病患者体内环境及多器官处于高血糖环境，高血糖为龈下细菌提供的营养物质增加，为细菌的增殖创造有利条件。与此同时，牙周炎患者因其牙周组织出现破坏，局部供氧能力削弱，更容易引起组织缺氧问题，同样能为细菌生长提供有利条件，故糖尿病患者更易出现牙周炎，且较非糖尿病患者病变更加严重，牙齿松动度增加，导致治疗难度较大，出现更明显的牙齿松动、牙龈出血等症状。从牙周炎对糖尿病的影响角度分析，牙周炎导致炎症因子存在，大量炎症因子会破坏患者自身的胰岛β细胞，致使患者体内出现胰岛素抵抗问题，增加糖尿病治疗难度[15-16]。牙周炎患者的炎症难以控制，尤其是处于急性炎症期患者，会导致患者血糖控制难度增加，影响血糖水平。2型糖尿病患者体内为高血糖环境，合并牙周炎后，使得其炎症因子水平较高，导致机体炎症加重，从而影响机体愈合。胶原代谢异常也会影响组织修复再生，进一步影响组织愈合，导致牙周组织修复愈合加重，高血糖状态导致血液循环小血管病变及固定蛋白改变，蛋白质类如胶原蛋白或脂质暴露于醛糖，进行非酶促反应的糖化和氧化作用，从而刺激牙周炎加重，使牙周修复能力减弱，加重骨的吸收破坏，促进牙齿松动脱落[17-19]。
本研究中，观察组老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者重视牙周基础治疗，而对照组则未给予牙周炎的基础治疗，结合研究结果，观察组患者治疗后菌斑指数、出血指数、牙周袋深度以及附着丧失等参数均小于对照组，上述指标均是评价牙周健康的主要参数，证实观察组患者经过牙周基础治疗后牙周更加健康。观察组患者治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖水平及HbA1c等指标均小于对照组，证实观察组通过增加牙周基础治疗，能够更好地改善血糖指标，提高血糖控制效果；而观察组治疗后牙周指数与HbA1c正相关，证实以往多项临床文献的结果，即患者牙周炎的病情改善有助于糖尿病患者血糖指数的改进；观察组57%的牙周感染控制率高于对照组的46%，表明观察组患者牙周感染控制效果更好；观察组96.67%的治疗服务满意率高于对照组的70.00%，证实观察组患者使用的方法效果更好，患者对治疗过程及治疗结果较为满意。本研究对象为中重度牙周炎患者，对照组仅实施口腔卫生宣教，间接控制菌斑，没有实施牙周基础治疗，2个月后，空腹血糖反而升高，说明仅口腔卫生宣教，不足以清除牙周袋内的细菌和细菌产物，导致牙周炎的局部感染继续进行，而代谢产物及毒素经由炎性因子破坏的牙周袋壁毛细血管进入血液循环系统，从而触发机体大规模的炎性反应及免疫应答，对胰岛素抵抗有一定促进作用[20-21]。这证明牙周基础治疗是慢性牙周炎更好控制血糖的有效手段。本研究所得空腹血糖改变不明显的实验结果，与Mizuno等[22]的研究结果相似。综合上述研究结果证实，老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者需要重视牙周基础治疗，通过基础治疗帮助患者同时改善牙周炎、糖尿病等问题，保证患者健康。
老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者在治疗期间需要同时注重两方面：一方面是根据医嘱要求，坚持服用降糖药物或注射胰岛素，便于控制血糖；另一方面则需要保持个人的口腔卫生，积极进行口腔牙周基础治疗[23]，包括龈上洁治和龈下刮治，通过对糖尿病与牙周炎进行同步治疗，减少牙周炎造成的牙周组织损伤，保护牙齿，增进牙齿作为第一咀嚼器官对老年健康的促进作用，而更进一步的积极作用是减少重症牙周炎释放的脂肪因子造成的全身系统性影响。消除糖尿病与牙周炎的互相影响，是贯穿整个治疗的核心。
综上所述，对老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者应重视牙周基础治疗，这有利于控制牙周感染，改善患者血糖指标，提高老年患者的生存与生活质量。
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