肾功能衰竭晚期进行透析治疗的患者中有40%~60%合并Ⅳ型高脂血症，即高三酰甘油(triglycerides，TG)血症^[1]，而70%的腹膜透析(腹透)患者可能存在高TG血症^[2-3]。目前，腹透液中添加不同浓度的葡萄糖，增加的葡萄糖负荷可能使腹透患者高脂血症加重^[4]。腹透患者每日从腹透液中持续吸收葡萄糖100~200 g，可诱发或加重高TG血症、高血糖、高胰岛素血症及其他代谢异常^[5]。因此，本研究通过将每天从透析液中吸收的葡萄糖纳入患者碳水化合物的摄入量，指导患者相应减少饮食中碳水化合物的摄入量，观察其血脂和血糖变化。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2016年8月至2017年4月在复旦大学附属华山医院腹透-营养联合门诊就诊，且随访超过6个月的持续腹透患者35例，其中男性14例，女性23例，年龄22~86岁，平均(63.6±13.5)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)TG≥1.7 mmol/L；(3)常规持续腹透1个月以上；(4)未服用降脂药物；(5)排除其他消耗性疾病(如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等)。患者均采用中国广州百特医疗用品有限公司生产的葡萄糖乳酸钠腹透液进行腹透。本研究通过复旦大学附属上海市第五人民医院伦理委员会审查(KY2019-021)，患者均签署知情同意书。

1.2 营养干预方案

成年透析患者能量需要量为30~35 kcal/kg^[6]。腹透患者每日能量需要量应包含从透析液吸收的葡萄糖产生的能量^[7]。在制订腹透患者饮食营养治疗计划时，在饮食上要减去相当量的糖的能量，不足部分由饮食提供。透析液提供的能量：(1)低钙腹透液1.5%乳酸盐，每袋1.5 L时为45 kcal、2.0 L时为60 kcal；(2)低钙腹透液2.5%乳酸盐，每袋1.5 L时为90 kcal、2.0 L时为120 kcal；(3)低钙腹透液4.25%乳酸盐，每袋1.5 L时为180 kcal、2.0 L时为240 kcal^[4]。测定患者干预前后24 h腹透液中葡萄糖差值，即为患者从腹透液中吸收的葡萄糖量，作为其热能摄入的一部分。对患者进行一对一的饮食指导，教会患者进行饮食记录；每6周随访1次，每次随访患者3 d (72 h)的膳食情况，这3 d包括2个工作日和1个双休或节假日，发现问题及时打电话通知其纠正。

1.3 观察指标及方法

干预前和干预半年后测量相关指标。使用同一身高、体质量测量仪，测量并记录患者清晨空腹、排空大小便和腹膜透析液留腹前的身高、体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)。采用上海海军医学研究所制造的皮褶厚度测量仪测量三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)；用皮尺(误差≤0.1 cm)测量上臂围(arm circumference，AC)。清晨空腹采集静脉血测定总胆固醇(serum total cholesterol, TC)、TG、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A₁c，HbA₁c)胰岛素、总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)和前白蛋白(preAlb)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、铁蛋白等指标。同时留取空腹静脉血4 mL，离心血清-20℃保存，采用ABC-ELISA法测定人脂联素、瘦素和抵抗素，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司。胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹血清胰岛素/22.5。

1.4 统计学处理

查阅文献[8]可得，相比标准膳食模式，控制碳水化合物饮食干预后三酰甘油平均下降值为0.47 mmol/L，标准差(σ)=0.68 mmol/L，由此计算得出本研究所需最小样本量为18。采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的数据以x±s表示，干预前后比较采用配对t检验；非正态分布的数据则以M(P₂₅, P₇₅)表示，干预前后比较采用非参数检验。两配对样本比较采用Wilcoxon符号秩和检验。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 一般情况

35例患者中位TG水平为3.88 (2.78, 4.54) mmol/L，伴高胆固醇血症者30例(85.7%)，伴糖尿病者10例(28.6%)。患者24 h从腹透液中吸收的葡萄糖量平均为(105.7±35.9) g。

2.2 膳食碳水化合物和能量

结果(表 1)表明：干预6个月后，35例腹透患者膳食碳水化合物和能量的摄入量较干预前明显降低(P < 0.001)，从腹透液中吸收的葡萄糖的量无明显改变。

2.3 血脂、脂质因子

结果(表 2)表明：干预6个月后，TG下降，TC、LDL和脂联素升高，抵抗素和铁蛋白下降，与干预前差异均有统计学意义(P < 0.05)；干预前后HDL差异无统计学意义。

2.4 血糖及血糖代谢

结果(表 3)表明：患者干预后FBG、HbA₁c、胰岛素水平和HOMA-IR均较干预前下降(P < 0.05)。

2.5 体格及血生化指标

结果(表 4)表明：患者干预前后体质量、BMI、TSF和AC差异无统计学意义。患者干预后TP较干预前升高(P=0.031)，Alb和preAlb与干预前差异无统计学意义。

3 讨论 3.1 腹透液

目前国内主要采用葡萄糖乳酸钠腹透液进行腹透。透析液渗透压一般略高于血浆，有利于体内水的清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度，一般用葡萄糖浓度1.5%、2.5%和4.25%的腹透液^[9]。在通过腹透液清除体内水分和蛋白质代谢产物(肌酐、尿素氮等)的同时，腹透患者从腹透液中吸收了大量的葡萄糖。终末期肾病患者长期脂质代谢紊乱得不到纠正，开始腹透后，食欲好转，食物摄入量增加，加之从腹透液中吸收较多的葡萄糖，使得患者能量的摄入量超过了消耗量，致使过多的能量转化为脂肪，患者脂质代谢紊乱也进一步加剧。本研究发现，患者从腹透液中吸收的葡萄糖多达105.7 g/24 h，这与袁伟杰等^[5]发现的患者从腹透液中吸收的葡萄糖量(100~200 g/d)相一致。

3.2 腹透患者摄入能量计算方法

TG合成所需要的甘油和脂肪酸主要是由葡萄糖转化而来，腹透患者从饮食和腹透液中摄取大量葡萄糖，过剩的葡萄糖转化成TG。本研究所入选患者的TG为3.88(2.78, 4.54)，伴有高胆固醇血症者30例(85.7%)。严重的脂质代谢紊乱将增加患动脉粥样硬化和心血管疾病的风险，而后者又是腹透患者最主要的致死因素。因此，控制腹透患者总碳水化合物和能量的摄入量显得非常重要。本试验通过从总碳水化合物中减去个体化测得腹透液中吸收的葡萄糖的量，实现个体化控制总碳水化合物的摄入量，以达到控制总能量摄入的目的。《透析疗法》^[4]中指出，“每个患者根据其每次使用的透析液和交换的次数，算出腹膜对能量的吸收量后，在饮食上要减去相当量的糖的摄取”。谢良民教授^[7]主编的《透析患者饮食营养治疗》一书中提出了更严谨的能量计算方式，即腹透患者每日的能量摄入量应包含透析液所吸收的葡萄糖产生的能量。因此，在制订腹透患者的饮食营养治疗计划时，先要扣除透析液提供的能量，不足部分由饮食提供。该方法先保证患者蛋白质1.3 g/kg的理想质量，再将总热能减去腹透液中吸收糖所产生的能量。谢良民教授的方法更简便迅捷，有利于较快地制订营养治疗方案。相比之下，本研究中能量控制存在不足，在今后的研究中，将更全面地控制能量的摄入，以控制腹透患者高血脂的发生和发展。

3.3 腹透患者摄入能量的控制

本研究控制患者饮食中的能量摄入量为(1 278.3±248.3) kcal/d，但患者从腹透液中吸收的能量达(434.2±126.5) kcal/d，故总能量可达(1 712.5±228.2) kcal/d，最低达1 484.3 kcal。本研究受试者中较为矮小的老年女性较多，此能量范围基本满足受试者的能量需要。随访6个月后，患者营养相关指标不但没有下降，而且血清TP水平较干预前明显升高(P=0.031)，同时TG明显下降(P=0.013)。

3.4 碳水化合物摄入控制对患者血糖、血脂代谢的影响 3.4.1 血糖及胰岛素抵抗

控制腹透患者碳水化合物的摄入，可以适当改善患者胰岛素抵抗，进而控制血糖。动物实验^[10]表明，高蔗糖摄入能刺激葡萄糖-6-磷酸酶合成和促进糖异生，并减弱胰岛素降血糖作用；高蔗糖及高果糖能降低肝脏以及外周组织的胰岛素敏感性，升高空腹血糖及胰岛素水平，加重胰岛素抵抗状态。本研究将患者从腹透液中吸收的葡萄糖纳入其碳水化合物摄入总量中，即相应减少患者膳食碳水化合物的摄入量，使得由饮食摄入碳水化合物的量加腹透液中吸收的葡萄糖达到或接近该患者碳水化合物的推荐摄入量，约占总能量的55%，且35例患者随访6个月内没有发生酮症；饮食控制6个月后，患者HOMA-IR和空腹胰岛素水平较干预前均显著下降，胰岛素抵抗得到改善。合理控制碳水化合物是通过饮食控制血糖的关键。本研究发现，控制腹透患者膳食碳水化合物的摄入量后，空腹血糖较干预前明显下降。

3.4.2 脂质代谢

控制总能量和饮食中碳水化合物的摄入量，有利于并发高脂血症的腹透患者脂质代谢异常的改善。胡丹红^[11]在64例非酒精性脂肪肝患者中发现，控制碳水化合物的摄入量，可有效降低TG和TC。本研究也发现，控制腹透患者碳水化合物的摄入量6个月后，TG较干预前明显降低；同时TC和LDL显著增高，TC的升高可能与腹透患者摄入较高蛋白质的同时，摄入了较多的饱和脂肪酸和胆固醇有关。因此，建议在对患者进行饮食指导的时候，不但要重视控制碳水化合物摄入，而且要重视合理摄入脂肪酸，尽量使单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸:饱和脂肪酸接近1:1:1。胰岛素抵抗是多种代谢相关疾病的基本环节，从防治胰岛素抵抗及其派生的糖脂代谢紊乱这一基本环节着手进行早期干预，合理膳食。应遵从以下建议：(1)能量摄入能维持标准体质量，这是提高胰岛素敏感性的非药物性干预首选方法之一；(2)调整饮食结构，使三大热能营养素比例保持平衡，以改善胰岛素敏感性。碳水化合物的摄入量除将腹透患者每日从腹透液中吸收的葡萄糖计算在内外，还应强调低血糖生成指数的碳水化合物、低脂、高纤维素饮食，以不饱和脂肪酸代替部分饱和脂肪酸，摄入适量蛋白质。

3.4.3 脂质因子

控制腹透患者碳水化合物的摄入量，可提高脂质因子的作用。脂联素作为一种胰岛素超敏化激素，可以促进骨骼肌细胞的脂肪酸氧化和糖吸收，明显加强胰岛素的糖异生作用，抑制肝脏的糖生成，是机体脂质代谢和血糖稳态调控网络中的重要调节因子。在动脉粥样硬化动物模型中，血浆脂联素水平与TG、LDL负相关，与HDL正相关。本研究发现，控制腹透患者碳水化合物的摄入量后，其脂联素水平明显升高。控制腹透患者碳水化合物的摄入，亦可影响抵抗素的水平。抵抗素是一种新发现的脂肪细胞因子，可抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取，具有抵抗胰岛素的作用。张敏等^[12]发现，抵抗素与胰岛素负相关(B=-0.15，P < 0.05)。本研究提示，控制腹透患者碳水化合物的摄入，可改善胰岛素抵抗，同时可显著降低抵抗素的水平。

综上所述，总碳水化合物的摄入量过高，能加重腹透患者脂质代谢紊乱，进一步提高动脉粥样硬化的风险和致死率。本研究通过将患者从腹透液中吸收的葡萄糖的量纳入碳水化合物的总量中，从饮食中相应地减少碳水化合物摄入量，结果表明，患者体质量、BMI、TSF、AC在干预前后差异无统计学意义，Alb和preAlb干预后没有明显降低，TP反而明显升高，说明饮食干预不仅能改善患者糖脂代谢，并能够保持患者的营养状况。本研究不足之处在于没有设立对照组，在接下来的研究中将入选更多的腹透患者，设立对照组，进行前瞻性研究。

致谢：复旦大学附属华山医院肾病科朱彤莹教授、李芸医生等帮助招募患者，并提供营养宣教的场所，在此表示感谢！