2020, Vol. 27
经皮左心耳封堵(left atrial appendage occlude, LAAO)术是房颤患者卒中预防的一种重要治疗措施，主要适用于不能接受长期口服抗凝剂的卒中高危患者[1-3]。体外电复律(external cardioversion, ECV)治疗是转复房颤、恢复窦性心律的最有效手段，在药物复律失败或存在禁忌、合并心力衰竭及血流动力学不稳定等情况下推荐使用[4-6]。临床上，越来越多植入左心耳封堵器的房颤患者需要接受ECV治疗。理论上讲，ECV有造成封堵器移位、甚至脱落的风险，尤其在植入早期风险更高，但目前相关报道及系统研究甚少[7]。因此，本研究旨在探讨植入左心耳封堵器的房颤患者接受ECV治疗的安全性。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性分析2016年6月至2019年12月北京医院收治的51例经皮成功植入左心耳封堵器的房颤患者的病例资料，其中接受ECV治疗7例(13.7%)。纳入标准：(1)年龄18~85岁；(2)因房颤发作接受ECV治疗。排除标准：拒绝参加本研究者。研究主要终点为ECV导致的左心耳封堵器移位或脱落，次要终点为ECV导致的左心耳封堵器相关不良事件。本研究经北京医院伦理委员会批准(2016BJYYEC-072-02)，所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2 LAAO术手术在局部麻醉下进行，由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)为250~350 s。穿刺成功后沿导丝送入左心耳封堵专用输送鞘至左心房，先行左心耳造影。根据造影结果并结合经食管超声心动图测量左心耳深度和口部直径，进一步了解左心耳形状和长度、是否存在分叶及左心耳与肺静脉的位置关系。根据测量结果及左心耳结构特点，选择合适的封堵装置，包括WATCHMAN封堵器(波士顿科学公司，美国)、AMPLATZER封堵器(ACP；AGA公司，美国)和LAmbre封堵器(先健科技有限公司，中国)。通过输送鞘将封堵器送至左心耳口部，经左心耳造影确认封堵器位于最佳释放位置后开始释放，通过重复左心耳造影和经食管超声心动图检测封堵效果(有无残余漏)、封堵器稳定性及是否影响或压迫毗邻结果，如左回旋动脉、左上肺静脉和二尖瓣。如效果满意，符合释放标准，则释放封堵器，回撤鞘管，完成封堵器植入，并行左心耳造影及经食管超声心动图，再次确认封堵器位置。如封堵未达标准，则回收封堵器重新放置，或更换不同直径/不同型号封堵器。
1.3 抗凝方案参照指南要求[4]，所有患者行经食管超声心动图检查排除心房血栓，采用不间断抗凝治疗策略，术前使用口服抗凝剂(华法林，INR维持在2~3或利伐沙班15~20 mg qd或达比加群酯110 mg bid)。术中给予肝素抗凝，监测ACT为250~350 s。术后继续接受抗凝治疗(华法林或新型口服抗凝剂)至少45 d，根据封堵器内皮化情况，判断是否延长口服抗凝剂时间，完全内皮化后双联抗血小板治疗3~6个月，最后调整为单用阿司匹林方案。
1.4 ECV治疗是否接受ECV治疗由临床医师根据患者病情决定，所有房颤电复律患者在复律前均行麻醉镇静，并监测生命体征，电极板位置采取前侧位方式，植入起搏器者采用前后位方式，电复律能量及模式选择双相直流电200 J同步电复律。若不成功，调整除颤电极贴片位置再尝试，若房颤不终止，临床医师决定是否继续ECV。
1.5 电复律完成后的评估ECV完成后即刻(1 d内)评估封堵器情况：不同体位下X射线透视即左心耳造影(右前斜位30°+足位20°和右前斜位30°+头位20°)。必要时行经食管超声心动图检查，与ECV前情况进行比较，判断是否发生左心耳封堵器移位或脱落。
1.6 术后情况收集所有研究对象围手术期的临床资料、严重不良事件(包括死亡、心包填塞、封堵相关脑卒中、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成、大出血)及其他不良事件。
1.7 统计学处理采用SPSS 23.0分析数据。正态分布的计量资料以x±s表示，采用Student’s t检验。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。使用双侧检验，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析结果(表 1)显示：共纳入51例植入左心耳封堵器患者，其中7例术中接受ECV治疗。ECV组男性比例较高，均为持续性房颤，接受了LAAO联合导管消融一站式手术。
| 指标 | ECV组(n=7) | 总体(n=51) |
| 年龄(岁) | 68.9±7.6 | 78.2±6.3 |
| 性别n(%) | ||
| 男性 | 6(85.7) | 30(58.9) |
| 女性 | 1(14.3) | 21(41.1) |
| 房颤类型n(%) | ||
| 阵发性房颤 | 0(0.0) | 39(76.5) |
| 持续性房颤 | 7(100.0) | 12(23.5) |
| 心血管疾病史n(%) | ||
| 冠心病 | 2(28.6) | 15(29.4) |
| 高血压病 | 5(71.4) | 45(88.2) |
| 糖尿病 | 2(28.6) | 15(29.4) |
| 心力衰竭 | 4(57.1) | 10(19.6) |
| CHA2DS2-VASc评分 | 4.0±1.6 | 4.5±1.7 |
| HAS-BLED评分 | 2.4±1.0 | 2.5±1.1 |
| 左心耳封堵器类型n(%) | ||
| WATCHMAN | 5(71.4) | 38(74.5) |
| ACP | 2(28.6) | 12(23.5) |
| LAmbre | 0(0.0) | 1(2.0) |
| 手术方式n(%) | ||
| LAAO | 0(0.0) | 16(31.3) |
| LAAO+导管消融 | 7(100) | 35(68.7) |
| LAAO:经皮左心耳封堵 | ||
结果(表 2)显示：接受ECV的7例患者中，6例复律成功，电复律成功率85.7%。未发生血栓栓塞及呼吸衰竭等电复律相关不良事件，所有病例均为接受LAAO联合导管消融患者，手术结束时房颤持续发作未终止，故接受ECV治疗。
| 电复律指标 | 结果n(%) |
| 复律指征n(%) | |
| 消融后房颤不终止 | 7(100.0) |
| 复律成功n(%) | 6(85.7) |
| 放电1次 | 5(83.3) |
| 放电2次 | 1(16.7) |
| 复律失败n(%) | 1(14.3) |
| 放电4次 | 1(100.0) |
7例患者在ECV后，行X线透视和经食管超声心动图检查，未发生左心耳封堵器脱位。与植入时情况比较，未发现左心耳封堵器移位及新发封堵器周围漏。
2.4 严重不良事件情况结果(表 3)显示：围手术期未发生严重不良事件，包括死亡、心包填塞、封堵相关脑卒中、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成、大出血。1例患者术后出现心力衰竭加重，1例患者出现肺部感染，对症治疗后均好转。
| 不良事件 | 发生情况n(%) |
| 死亡 | 0(0.0) |
| 心包填塞 | 0(0.0) |
| 封堵相关脑卒中 | 0(0.0) |
| 封堵器脱落栓塞 | 0(0.0) |
| 封堵器血栓形成 | 0(0.0) |
| 大出血 | 0(0.0) |
| 心力衰竭 | 1(14.3) |
| 肺部感染 | 1(14.3) |
本研究为目前国内首个针对LAAO患者接受ECV安全性的初步评估。本研究发现，对于LAAO患者，进行高能量(双相波直流电200 J)体外同步放电转复房颤，复律成功率为85.7%(6/7)；成功植入左心耳封堵器有房颤电复律指证者，排除禁忌证后，可接受体外电复律治疗，未发生封堵器移位或脱落，无严重不良事件和死亡。
LAAO是经皮穿刺股静脉沿静脉路径，经房间隔后在左心耳的入口处植入笼状结构的封堵器，封闭左心耳心房入口，使左心耳闭塞，从而达到避免血栓脱离至血管形成栓塞的目的。临床研究[8-12]证明，左心耳封堵可明显降低房颤患者卒中的风险，并且无需长期服用口服抗凝药，服用阿斯匹林即可达到预防血栓效果，大大降低出血风险。因此，越来越多的卒中风险高、有抗凝治疗禁忌、出血风险高或不愿意长期服用抗凝药物的房颤患者选择植入左心耳封堵器[1-3]。而当植入左心耳封堵器的房颤患者出现严重的症状性房颤，患者需复律，在药物复律失败或存在禁忌、合并心力衰竭及血流动力学不稳定等情况时，需要接受ECV治疗。
既往研究[13-14]显示，ECV存在一定的并发症和不良反应风险，包括血栓栓塞、镇静相关并发症、室速室颤、缓慢型心律失常、急性肺水肿等，而对于植入左心耳封堵器患者，情况更加特殊，高强度的电流在冲击心脏的同时，对左心耳封堵装置也会产生冲击，尽管目前未发现相关报道，但从理论上讲，有造成左心耳封堵器移位甚至脱落栓塞的风险。Sharma等[7]首先针对这一问题进行报道，研究纳入了148例接受LAAO术的房颤患者，平均年龄为(72±7)岁，男性占59%。所有患者都接受ECV治疗，平均随访12.8个月，未发现封堵器移位或脱落，未发生血栓栓塞相关并发症，有3次与电复律无关的短暂性脑缺血发作，1例患者死于非心脏疾病。该研究首次验证了体外电复律对植入左心耳封堵器患者进行治疗的安全性和可行性。但该研究[7]存在一些局限性：(1)研究人群80%为高加索人；(2)电复律主要发生在术后6周至1年(占52%)，术后1周内的仅7%；(3)对电复律的模式和能量选择缺乏统一，未具体分析电复律能量，仅描述双相波直流电50~360 J；(4)左心耳封堵器均为WATCHMAN，未纳入其他类型封堵器。而本研究纳入病例均为中国人，电复律时间更早，发生在植入左心耳封堵器后1~2 h内，对电复律的模式和能量选择也进行了定义，电极板位置均为前侧位，采用双相波直流电200 J同步电复律。另外，研究入选2例使用ACP封堵器患者，尽管数量有限，但仍积累了一定经验，目前有关左心耳封堵器电复律的研究很少，尤其缺乏不同型号间的比较，有待进一步研究。
综上所述，本研究发现植入左心耳封堵器的房颤患者，排除禁忌证后，在左心耳封堵器植入早期，进行体外电复律治疗，未造成左心耳封堵器移位或脱落，无严重不良事件。然而，本研究亦存在局限性，研究样本量偏少，未进行长期随访。因此，经皮植入左心耳封堵器患者接受体外电复律治疗的安全性、可行性仍需更多样本量的多中心前瞻性研究来证实。
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