内翻性乳头状瘤是一种常见的黏膜上皮源性肿瘤，多见于鼻腔及鼻窦^[1]，发病机制尚不明确。目前有学者^[2]认为其发生可能与人乳头瘤病毒感染有关，有机溶剂、焊接烟雾等职业暴露也是病因之一^[3]。发生在咽喉部的内翻性乳头状瘤较少见，目前仅有数例报道^[4-6]。此类患者多表现为声音嘶哑、呼吸困难等。内翻性乳头状瘤有局部浸润生长、易复发和易癌变三大特点^[7]。尽管其为良性肿瘤，但考虑到以上特点，也称为交界性肿瘤，需依靠病理明确诊断。现报告1例复旦大学附属中山医院收治的下咽内翻性乳头状瘤病例。患者为老年女性，主诉进行性吞咽困难伴呕吐2周，入院行喉探查及活检术，病理确诊为下咽内翻性乳头状瘤，在胃镜下切除病变。术后随访半年，患者恢复情况良好，进食通畅，未复发。

1 病例资料 1.1 入院资料

患者女性，62岁，因“进行性吞咽困难伴呕吐2周”为主诉于2018年11月27日入中山医院。患者既往身体健康，入院前2周出现吞咽困难，偶伴呕吐。遂就诊于外院，行喉镜检查：右侧会厌、杓区、梨状窝大量伪膜样物；予抑酸护胃等对症治疗，疗效欠佳，遂转诊至我院。入我院后行喉镜检查，结果(图 1A)示环后区偏右侧见隆起型新生物，表面粗糙，右侧梨状窝变浅，左侧梨状窝表面光滑。颈部增强CT(图 1B)示环后区偏右、近右侧劈裂处软组织增生。

1.2 诊治过程

为明确肿物性质，2018年11月28日行全麻支撑喉镜下喉探查及活检术，术中可见环后区偏右侧结节样新生物，表面欠光滑，累及部分右侧劈裂。术后病理(图 2A、2B)示鳞形上皮部分内陷，并成乳头状，考虑内翻性乳头状瘤。由于内翻性乳头状瘤具有易复发、恶变率高等特点，对于发生在咽喉部位的内翻性乳头状瘤，既往多采用喉裂开术完整切除病变^[4]。本例患者病变部位罕见，位于下咽环后区，活检术后行胃镜检查，结果(图 2C)示，环后区偏右侧黏膜见结节样隆起，表面粗糙。为在完整切除病变的同时，最大程度地保留患者的咽喉部功能，经多科室讨论，决定通过胃镜切除病变。于2018年12月5日行胃镜下下咽内翻性乳头状瘤切除术，术中在胃镜下以氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)进行治疗。

1.3 预后情况

治疗结束后进一步探查食道，结果(图 3A)示余部位未见病变累及。术后定期于我院行电子喉镜复查，结果(图 3B、3C)示原病变部位手术瘢痕，黏膜色泽正常，双声带运动好，未见新生物生长。术后随访半年，患者症状较前明显好转，无复发。

2 讨论

内翻性乳头状瘤的治疗方式为手术切除，但不彻底的切除是肿瘤易复发的原因之一^[8]。因此近年有学者^[9]提出在术中应借助冰冻切片来判断切除是否彻底。对于咽喉部位的内翻性乳头状瘤，以往采用喉裂开术治疗^{[4, 10]}，但此方式对患者造成的创伤较大，全身情况较差的患者可能无法耐受手术。

APC是一种非接触性热凝固方法^[11]，可在有效毁损肿瘤细胞的同时避免对深层组织造成损伤，已在外科中被广泛应用^[12-14]。胃镜下APC也可有效处理食管癌前病变^[14]。本例患者病变为下咽环后区内翻性乳头状瘤，该病变部位罕见，目前国内外未见相关文献报道。下咽环后区及食管入口处的病变，常被挤压在喉腔与脊柱之间的狭小空间内^[15]，在支撑喉镜下存在直视盲区，可能无法发现位置深在的病变。胃镜能够有效地探查环后区及食管入口，同时可判断食管有无病变累及^[16]，并且可提供良好的手术视野。本例患者术前胃镜检查可见病变部位局限，无需行喉裂开术即可完整切除肿瘤，故经患者及家属签署手术知情同意书后，行胃镜下下咽内翻性乳头状瘤切除术。该术式在保证疗效的同时避免了开放式手术，保留了患者的喉功能，从而减少患者创伤及住院时间，提高了患者的生活质量。该患者术后随访半年，恢复良好，未见复发。

值得注意的是，尽管本例患者治疗效果好，但对于下咽部环后区的肿瘤，并不推荐胃镜作为常规检查手段，因为这样增加了患者的痛苦与经济负担。同时，由于下咽环后区内翻性乳头状瘤少见，临床医生在选择治疗方案时需与患者及家属充分沟通，在保证治疗效果的基础上给予患者及家属充分的选择空间。当喉镜无法很好地暴露环后区及食管入口处的病变时，或高度怀疑病变累及食管时，胃镜检查及APC可能会为此类疾病的诊治提供更多选择。对本例患者也将继续长期随访，以总结经验，为未来此类患者的诊治提供参考。