慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，简称慢阻肺，是临床常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防及治疗的疾病。世界卫生组织(WHO)预测到2020年COPD致死率占第3位^[1]。最新的国内大样本流行病学调查提示，我国40岁以上人群中COPD患病率为13.6%^[2]。COPD的急性加重过程是患者病情恶化及死亡的独立危险因素。有效呼吸支持是救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者最为有效的治疗措施。对于伴有Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD的患者，NPPV是指南推荐的标准治疗方法^[3]，然而其临床运用受患者的耐受性影响。经鼻高流量氧疗(HFNC)已被证实对Ⅰ型呼吸衰竭具有良好的治疗效果。本研究通过回顾性分析联合使用HNFC、NPPV和单使用NPPV的疗效，初步探讨联合治疗AECOPD的可行性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年1月至2018年12月收治的AECOPD患者80例，其中男性65例，女性15例，年龄55~70岁。患者均根据2017年《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2017年更新版)》诊断标准评估分级为中度AECOPD(Ⅱ级)：急性呼吸衰竭，无生命危险；呼吸频率>30次/min；用辅助呼吸肌群；无精神意识状态改变；低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧而改善；高碳酸血症即PCO₂较基础值升高或升高为50~60 mmHg(1 mmHg＝0.134 kPa)。观察组40例，交替进行HNFC、NPPV；对照组40例，单独进行NPPV。2组患者年龄、性别构成、基础情况、临床特征比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

HFNC购自新西兰费雪派克，NPPV采用BiPAP Vision(伟康)。吸入氧浓度为30%~40%。HFNC吸入氧流量40 L/min；NPPV通气模式为S/T模式，吸气相12~16 mmHg，呼气相4~6 mmHg。观察组为每餐前半小时及餐后2 h进行HFNC，其余时间进行NPPV；对照组常规进行NPPV。

1.3 疗效评定

比较2组治疗前后24 h、48 h及72 h的血气分析结果；比较2组治疗转归，包括耐受情况、接受有创通气情况及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以x±s表示，使用重复测量方法方差分析法进行检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 2组治疗后血气pH值变化差异

2组治疗后24 h、48 h及72 h血气pH值均无明显变化(表 1)。

2.2 2组治疗后PO₂值变化

2组治疗后24 h、48 h及72 h PO₂值无明显变化(表 2)。

2.3 2组治疗后PCO₂值变化

2组治疗后24 h、48 h及72 h PCO₂值均无明显变化(表 3)。

2.4 耐受性

在对呼吸支持耐受情况上，观察组表现出更好的耐受性，与对照组差异有统计学意义(P < 0.05)；2组插管率及住院时间无明显差异(表 4)。

3 讨论

COPD的急性加重过程可导致肺通气/血流比率异常，气道分泌物增加，通气功能恶化及呼吸做功增加，导致或者加重呼吸衰竭。NPPV可通过气道内正压增加吸气的驱动力，改善肺脏通气，减少呼吸做功及改善呼吸肌疲劳，从而改善呼吸困难症状及呼吸衰竭状态，为疾病的诊治赢得时间及条件^[4]。目前多项研究表明，NPPV是治疗AECOPD机械通气的一线治疗措施，可降低AECOPD的气管插管率，减少住院时间及降低住院死亡率。但人机不配合，面罩造成的不适，使用过程中的幽闭恐惧症、腹胀、面部皮肤压疮等因素及患者的耐受情况对疗效的影响大，甚至导致治疗失败，对于初次治疗的患者尤为如此^[5]。本研究2组均有患者在进行NPPV中表现出不耐受性，但联合使用组表现出较好的耐受性。

近年来HFNC在各临床科室被运用^[6]。其可提供氧浓度稳定可调、温度合适、湿化确切的氧疗措施，并可产生呼气末正压，进而冲刷气道死腔。其主要用于急性中重度低氧血症、脱机后序贯治疗^[7-8]。在AECOPD治疗中，呼吸支持手段采用HFNC亦有报道，主要是对于轻度到中度的Ⅱ型呼吸衰竭患者^[9-11]。在使用过程中患者接受度高、耐受性好，不需中断治疗^[12]，不影响患者的进食、大小便，同时避免患者进食后行NPPV出现误吸的风险。本研究观察组患者交替使用2种呼吸支持手段，总体治疗效果与对照组相当，血气分析结果的改善与单纯进行NPPV无差异，提示HFNC可治疗中度AECOPD伴中度Ⅱ型呼吸衰竭。研究^[13]显示，HFNC可改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床指标和肺功能, 支持本结果。

为兼顾治疗效果及患者的舒适度及耐受性，在临床实践中联合给予部分符合中度(Ⅱ级)AECOPD患者HFNC与NPPV。本研究中，2组患者的临床指标均有相当的改善。而重度(Ⅲ级)AECOPD^[3]能否在此种治疗策略中获益还需进一步研究。

综上所述，本结果提示，HFNC与NPPV联合治疗中度(Ⅱ级)AECOPD，在保证治疗效果的同时，患者表现出更好的耐受性。