住院患者营养不良发生率为40%~60%^[1]。呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disorder，COPD)、呼吸衰竭、肺炎、肺结核等大多属于消耗性疾病，患者多处于高分解、高代谢状态，常发生营养不良。呼吸系统疾病患者发生营养不良会导致住院时间延长、呼吸机使用时间延长、重症呼吸肌无力加重、感染增加、住院费用增加、治疗效果不佳等。

营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)是欧洲临床营养与代谢学会(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)推荐的筛查工具^[2]，同时被中华医学会肠内肠外营养学分会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)建议作为住院患者营养筛查的首选工具。2004年我国开始使用NRS 2002^[3]，并逐渐证实其适用于我国住院患者的营养风险筛查^[4]。营养风险筛查通过筛查可能存在营养风险的患者，早期发现潜在营养不良患者^[5]，便于临床营养师早期进行有效的营养治疗^[6]。该量表操作简便，短时间内通过问诊即可完成筛查，且患者配合度高。

本研究利用NRS 2002对四川大学华西医院呼吸与危重症科患者进行营养风险筛查，探讨呼吸科患者营养不良发生率、营养支持率，了解呼吸科患者临床营养支持现状，比较存在营养风险患者与无营养风险患者之间相关指标的差异，以及NRS 2002与营养不良的一致性，为后期临床营养工作提供依据。

采用NRS 2002营养风险筛查量表筛查2015年7月至2016年12月我院呼吸与危重症科的住院患者2 067例，其中男性1 232例，女性835例，年龄为(59.8±16.3)岁。纳入标准：(1)年龄18~90岁；(2)入院时间24 h内，住院时间1 d以上；(3)入院次日8:00前未行手术；(4)COPD、COPD急性加重期、肺癌、肺结核、呼吸衰竭、肺间质纤维化、肺部感染、肺炎、重症肺炎肺心病、支气管哮喘、支气管扩张、支气管炎、慢性支气管炎急性发作、气胸，未达到入住ICU标准。排除标准：(1)年龄＜18岁或年龄＞90岁；(2)住院时间不满1 d；(3)疾病严重程度达到入住ICU标准；(4)卧床及水肿患者。

采用NRS 2002营养风险筛查评分量表，入院24 h内由临床营养师记录患者的身高、年龄、饮食量变化、体质量变化等相关信息，并根据患者的入院诊断进行营养风险筛查。得分≥3分为存在营养风险，＜3分判定为无营养风险。

WHO建议，体质量指数(body mass index，BMI)＜18.5 kg/m²时可判定为体质量不良。BMI＝体质量(kg)/身高²(m²)，正常值为18.5~24.0 kg/m²。身高、体质量为患者入院后空腹状态下测量值。选用WHO为中国成年人设定的标准：BMI＜18.5 kg/m²为营养不良。白蛋白是重要的血浆蛋白，可反映机体营养状况。四川大学华西医院依据中华人民共和国卫生行业标准WS/T404临床常用生化检验项目参考区间，白蛋白(albumin，ALB)正常值为40~55 g/L。

营养支持与否的能量需要标准为25~30 kcal·kg^-1·d^-1，蛋白质按1.0~1.5 kcal·kg^-1·d^-1给予^[7-8]。能量和蛋白质标准是指不能经口进食患者给予管饲肠内营养和(或)肠外营养支持，经口进食但摄入不足的患者给予口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)后，能量至少达到600 kcal，总能量和蛋白质达到标准^[9]。

收集患者入院时、入院7 d、入院14 d的总蛋白(total protein，TP)、ALB、血红蛋白(hemoglobin，HB)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(creatinine，CREA)、三酰甘油(triglyceride，TG)等，住院期间营养支持情况、住院天数、住院费用；观察临床结局，包括好转出院、转康复医院、转入ICU或死亡。

采用SPSS 22.0软件分析处理相关数据，分类变量比较采用χ²检验，计量资料采用x±s描述，两组间数据比较采用t检验，一致性分析采用配对χ²检验，校正混杂因素采用logostic回归分析，检验水准(α)为0.05。

所有患者入院后均完成NRS 2002评分，根据评分标准，有763例患者为存在营养风险(营养风险组)，其余1 304例为无营养风险组。入院时总体营养风险发生率为36.91%(男性36.44%，女性37.47%)。其中，BMI小于18.5 kg/m²患者326例，ALB＜40 g/L患者1 276例，BMI＜18.5 kg/m²且ALB＜40 g/L者247例，总体营养不良发生率为65.56%(1 355/2 067)。

2 067例患者中，有78例患者进行肠内营养干预，总体营养支持率为3.77%，其中有74例存在营养不良，其他4例中3例有营养风险、1例进食量轻微减少。有营养风险者营养支持干预率为8.12%(62/763)，无营养风险营养支持干预率为1.22%(16/1 304)。

结果(表 1)显示：两组患者总体年龄、身高、体质量、BMI差异有统计学意义(P < 0.01)，且差异在不同性别间有统计学意义(P < 0.05)，男性患者高龄、低BMI时营养风险更高(P < 0.01)。

结果(表 2)显示：两组患者总体入院第7天TP、入院时ALB、入院第14天ALB、住院期间HB差异均有统计学意义(P < 0.01)，且营养风险组低于无营养风险组。入院时和14 d TP、住院期间BUN和TG、入院7 d及14 d的CREA差异无统计学意义。

结果(表 3)显示：校正年龄、性别、疾病严重程度、BMI混杂因素后，两组患者平均住院时间差异无统计学意义。营养风险组患者总住院费用高于无营养风险组患者(P < 0.05)，两组男性患者间总住院费用差异有统计学意义(P < 0.05)。

将ALB按40 g/L、BMI按18.5 kg/m²的界值进行分类，用配对χ²检验进行一致性分析，结果(表 4)显示：NRS 2002评分与ALB、BMI均有相关性(P < 0.001)。

结果(表 5)显示：校正年龄、性别、疾病严重程度、BMI混杂因素后，营养风险组患者不良临床结局发生率高于无营养风险组(χ²=-0.723，P < 0.05)。

呼吸系统疾病患者常伴有营养不良。营养不良相关因素包括机体分解代谢增加、消化吸收功能障碍、营养物质摄入减少、社会心理和精神障碍、缺氧、全身性炎症、高龄等^[10-11]。营养不良表现为体质量下降、骨骼肌丢失，影响患者的肺功能、生活质量及预后，是导致患者病死的独立危险因素^[12]。早期发现有营养风险和营养不良的患者，并及时进行营养干预对疾病康复至关重要^[13]。

本研究结果显示，呼吸系统疾病的营养风险发生率为36.91%、营养不良发生率为65.56%，高于张晴等^[14]、杨焱^[15]对呼吸内科的调查结果，与姚孟英等^[16]的调查接近，这可能与医院接收的患者疾病严重程度不同有关，且其他研究仅以BMI作为评价营养不良的标准，并忽略了高分解代谢对呼吸系统疾病患者ALB的影响。在不同年龄、身高、体质量、BMI比较中，60岁以上、体质量偏轻者营养风险发生率更高，且以男性患者居多，这与多项研究^{[14, 17]}结果一致。出现上述现象的主要原因可能是呼吸系统疾病常见于高龄人群，且呼吸系统疾病属于消耗性疾病，导致患者营养摄入不足，而消耗增加。

NRS 2002已被广泛运用于临床，且大量研究显示，NRS 2002适用于呼吸疾病患者的营养风险筛查，可作为进行营养治疗的依据^{[14, 16]}。对存在营养风险或营养不良的患者应及早实施营养干预，但本研究中总营养支持率仅为3.77%，营养风险组营养支持率为8.12%，高于无营养风险组(1.22%)，较於悦等^[17]、徐斌斌等^[18]的调查结果更低，提示存在营养风险的患者没有得到有效的营养治疗。造成这种结果的原因可能在于患者自身营养意识低，而主管医生更注重疾病的治疗，未及时发现患者存在营养风险或营养不良；此外，本研究中接受营养干预的患者仅为请营养科会诊的患者。因此，应建立一套有效且规范的营养诊疗流程，及时发现存在营养风险和营养不良的患者，并进行合理而规范的营养干预^[19]，以增加患者的营养摄入量，提高其营养状况、肌肉力量，以促进患者康复^[20]。

本研究中，两组患者入院时ALB、入院第7天TP、入院14天ALB，住院过程中HB、入院第1天CREA总体差异有统计学意义，且第14天ALB比入院时ALB有所下降，这可能与长期住院疾病消耗有关；有营养风险患者HB较无营养风险患者低，低HB水平预示着COPD症状加重、运动耐量降低以及生活质量下降^[21]，营养不良的发生率增加。

本研究发现，营养风险组BMI、ALB总体均明显低于无营养风险组，差异有统计学意义，与相关研究^[22]结果一致。同时，一致性研究发现NRS 2002与ALB一致性较差，与BMI一致性一般，但差异均有统计学意义。其中NRS 2002较ALB检出率低、较BMI检出率高，这可能与ALB半衰期较长有关。BMI可以反映患者的营养状况，说明NRS 2002可以较为客观地预测患者营养状况。进行NRS 2002营养风险筛查，早期发现营养不良患者，由专业临床营养师对其进行早期营养干预非常有意义。

研究^[23-24]发现，营养风险组住院患者的不良临床结局增加。Guerra等^[25]发现，营养不良与住院时间较长相关；何芳等^[26]、马英君等^[27]的研究结果也表明，有营养风险的患者住院时间长于无营养风险的患者，且差异有统计学意义。而本研究对部分存在营养风险的患者进行了营养干预，使部分患者(尤其是女性)住院时间缩短，但与无营养风险组差异无统计学意义。本研究结果显示，存在营养风险的患者住院费用增加，与易恒仲等^[28]的研究相似。该研究显示，营养不良患者的住院费用明显高于无营养不良患者。Khalatbari-Soltani等^[29]发现，存在营养高风险患者的住院费用增加。早期发现存在营养风险，并给予合理的营养治疗，提高能量和蛋白质等摄入量，有助于改善患者的临床结局^[30]。本研究中，营养风险组临床结局优于无营养风险组。

综上所述，本研究发现，呼吸系统疾病患者的营养风险和营养不良发生率均较高，而对其进行营养干预的比例较低；存在营养风险和营养不良患者的结局较差、住院费用较高；NRS 2002与营养不良指标的一致性较差，但也可以较为客观地评估患者营养状况。有必要建立一套规范的临床营养诊疗体系，及时发现存在营养风险和营养不良的患者，对其进行有效合理的营养干预，促进疾病康复，改善临床结局。本研究的局限性：患者病情较重，营养风险和营养不良发生率不能反映所有医院的情况；而且，本研究仅限于医院内研究，未对患者进行出院后随访，缺乏营养风险对患者再入院率、生活质量等的分析。在今后研究中，应开展多中心、多区域研究，增加出院后家庭营养随访，评估患者生存质量。