2020, Vol. 27
2. 上海市闵行区中心医院神经内科, 上海 201100
2. Department of Neurology, Central Hospital of Minhang District, Shanghai 201100, China
建立稳定的通路是神经介入手术的基础，而导引导管是基础的神经介入通道材料，通过它能够将微导管及相关的治疗材料送达目标位置，提供稳定支撑并进一步治疗病变。临床广泛使用的传统导引导管，如Envoy(Cordis公司，美国)、Chaperon(Microvention，美国)能满足大部分脑血管病介入治疗的需要。但在较为迂曲的血管径路条件下，其有限的顺应性往往限制了管头理想的到位，不能提供满意的支撑。新型的中间导管如Navien(Covidien Vascular Therapies，美国)，Sofia(Microvention公司，美国)等，顺应性很好，但其近端支撑力较差，往往需要配合长鞘、造影管进行多系统操作，且价格较为昂贵。为增加手术便利性，不断有新型的导引导管问世，这些新型导管在可视性、近端支撑以及远端到位性能方面都进行了不同程度的改进[1-4]。远端通路导引导管(Envoy DA)是一种新型的导引导管，其设计考虑兼顾近端支撑性和远端的通过性，以期在血管径路迂曲的神经介入手术中取得更好的效果[5]。笔者回顾性分析了本中心应用Envoy DA进行神经介入治疗脑血管病变的相关资料，总结该产品在神经介入治疗中的应用技术及适应证。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2018年12月复旦大学附属中山医院神经外科进行血管内治疗的患者资料，纳入治疗中使用了Envoy DA导引导管且临床资料完整的病例。患者临床资料见表 1。
| 指标 | 数值 |
| 年龄[中位数(范围)] | 59(30~74) |
| 性别(男性/女性) | 18/32 |
| 病变类型n(%) | |
| 破裂动脉瘤 | 14(28.0) |
| 未破裂动脉瘤 | 32(64.0) |
| 脑动脉狭窄 | 3(6.0) |
| 动静脉畸形 | 1(2.0) |
| 前后循环n(%) | |
| 前循环 | 46(92.0) |
| 后循环 | 4(8.0) |
| 主动脉弓型n(%) | |
| Ⅰ型 | 26(52.0) |
| Ⅱ型 | 23(46.0) |
| Ⅲ型 | 1(2.0) |
患者均在全麻下手术。麻醉成功后，常规全脑血管造影，注意评估主动脉弓型及到达目标病变的脑供血血管的迂曲程度，预估使用普通导引导管难以到达满意支撑位置的患者，使用Envoy DA，通过合理方法将导引导管超选至责任血管内的目标支撑位置(如颈内动脉岩骨水平段及以上，椎动脉颈2锥体水平段及以上)并做好记录。行三维重建评估目标病变。之后进行规范的目标病变诊治，注意记录术中管头的移动幅度及是否达到满意的支撑。满意支撑定义为：导引导管进入靶血管后，其支撑不影响后续的微导管及微导丝等材料对病变的超选及治疗，且在操作1根微导管系统的时候，导引导管管头的移动幅度不会导致需要≥2次调整另1根微导管(或球囊)系统。
1.3 Envoy DA的选择和使用本组病例均采用外径6F、内径0.071英寸、工作长度105 cm的多功能D型Envoy DA。系统充分湿化后，尾端接三翼Y型阀并连接加压滴注，系统排气。泥鳅导丝通过Y型阀插入Envoy DA至与头端平齐。利用可分离导入鞘连同导引导管一起插入6F股动脉鞘以导入Envoy DA柔软的头端。在泥鳅导丝导引下先将导引导管置于主动脉弓内。之后根据主动脉弓弓型及到达目标病变的径路血管的迂曲程度，通过以下四种方法输送导引导管到位：(1)常规使用泥鳅导丝在路图导引下将导引导管超选到位；(2)当主动脉弓弓型不佳(非Ⅰ型)，弓上路径迂曲，Envoy DA跟进困难时，可选择内衬5F 125 cm MPA造影管和/或配合更换超硬导丝支撑协助超选；(3)当颈段或颅底血管迂曲，Envoy DA前端不能通过泥鳅导丝到位时。暂将导引导管置于迂曲段血管的近端，先将微导管、微导丝送过迂曲段径路但未至目标病变的安全位置，然后利用微导管、微导丝的导引，缓慢跟进Envoy DA，将Envoy DA送过迂曲血管段到达目标位置；(4)以上(2)(3)的方法同时使用。导引导管到位后于透视下少量推注造影剂确认导引导管通畅，头端未紧顶或损伤血管壁。
1.4 围手术期处理及随访围手术期处理及监测遵循相关疾病神经介入规范流程，拟行支架置入的患者术前3 d均服用双联抗血小板药物，术后继续常规双抗药物治疗。术后注意观察导引导管对血管壁的损伤。术后3个月行临床及无创影像学随访，术后6个月行数字减影血管造影(DSA)随访。
2 结果本研究共应用50根Envoy DA，具体使用部位及结果详见表 2，其中46例(92.0%)到达预定目标位置，获得满意治疗支撑。在46例成功到位并获得满意支撑的病例中，3例导管借助了内衬125 cm多功能造影管(MPA造影导管)完成超选，1根借助了外衬6F 90 cm长鞘。20例通过使用微导管微导丝的导引超选到位(43.5%)。50例患者的目标脑血管病均得到满意的血管内治疗，46例动脉瘤患者中，栓塞结果Raymond Ⅰ级(致密栓塞)30例，Raymond Ⅱ级(瘤颈少许显影)8例，Raymond Ⅲ级(瘤体部分显影)8例；脑血管狭窄患者术后残余狭窄均小于10%；脑血管畸形患者得到影像学治愈性栓塞，手术技术成功率100%。
| 指标 | 人数 |
| 颅内动脉瘤 | |
| Raymond Ⅰ级 | 30 |
| Raymond Ⅱ级 | 8 |
| Raymond Ⅲ级 | 8 |
| 脑动脉狭窄 | |
| 残余狭窄 < 10% | 3 |
| 动静脉畸形 | |
| 完全栓塞 | 1 |
| 总计 | 50 |
2例(4.0%)患者反复尝试未能将导引导管送达目标位置，无法获得满意支撑，术中需反复调整系统张力，增加操作困难，但最终仍完成手术。2例患者支撑失败，失败率4.0%(2/50)，其中1例导引导管中段扭转后打折而撤出，1例因手术过程中掉落至升主动脉而撤出，上述2例均更换长鞘及更柔顺的中间导管完成后续手术。
术中发生2例导引导管相关并发症，并发症率4.0%。1例为颈内动脉岩骨段夹层伴导管口血栓形成，术中使用替罗非班强化抗血小板后血栓溶解，观察见夹层好转并持续稳定，未行进一步外科干预。该例患者术后发生缺血性卒中，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4分，后行对症及康复治疗，6月随访时NIHSS 1分，MRS 1分。1例患者术中由于撤出微导管时Envoy DA前冲，进而损伤颈内动脉，导致颈动脉海绵窦瘘，回撤导管，维持抗凝并动态观察30 min后自愈(图 1)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 数值 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 头端最终到达位置及前循环 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 颈内动脉岩骨段垂直段 | 26(52.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 颈内动脉岩骨段水平段 | 11(22.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 颈内动脉海绵窦段 | 4(8.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 颈内动脉破裂孔段 | 1(2.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 后循环 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 椎动脉颈2上方水平段 | 4(8.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 未达目标位置但未做更换 | 2(4.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 支撑失败更好导引导管 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 打折 | 1(2.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 掉落 | 1(2.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
|
| 图 1 患者男性，25岁，于全麻下行动静脉畸形栓塞术 术毕撤出微导管时的反作用力引起Envoy DA持续前冲，损伤颈内动脉导致右侧颈动脉海绵窦瘘(A、B).回撤Envoy DA至颈内动脉岩骨段，动态观察30 min后好转(C、D)，术后无明显神经功能缺失 |
在神经介入治疗过程中，选择合适的通路材料，尤其是支撑导管，以获得满意的通路及支撑至关重要。理想的导引导管应具有良好的支撑性、通过性、头端的可视性以及在相同外径下拥有更大的内腔。在术中通过适当的操作，将导引导管输送到合理的目标位置，尽量减少微导管及微导丝的工作长度[6]，可为进一步的安全治疗奠定基础。对于绝大部分的脑血管病患者，普通的Envoy、Echelon等导引导管即可满足治疗需要。但随着人口老龄化，血管内治疗的广泛开展，临床上患者血管过度迂曲的情况也非常常见，如髂动脉、胸腹主动脉、主动脉弓的迂曲，颈内动脉或椎动脉成“S”形、螺旋形改变，均增加了导引导管到位的难度，同时也增加了血管痉挛、粥样斑块脱落导致缺血事件发生的风险[4]。如导引导管位置距离血管病变距离较远，那么微导管及微导丝过长的工作长度会导致其操控性明显下降，出现跟进困难或者弹跳，增加超选病变的困难及风险。即便勉强到达了目标病变，也不易稳定在目标位置，影响安全治疗。
为了应对迂曲的血管径路，新型中间导管Navien、Sofia进入临床。这类导管非常柔顺，具有很强的通过性，在复杂脑血管通路情况下容易到达目标位置。但这类中间导管支撑力却较差，无法为主动脉弓等粗大的血管提供足够的支撑，因此往往需要配合长鞘使用。因管壁软薄，往往还需要内衬更长的造影导管协助超选才可到达目标位置。在进入长鞘止血阀的时候，柔软的头端还需特别注意进入的困难和损伤。总体上，使用中间导管需要增加操作步骤，涉及到多系统统筹、反复操作，会延长手术的时间，增加导管系统内血栓的风险[4, 7-9]。而对于后循环病变，因长鞘硬度高，往往无法或应尽量避免通过椎动脉开口，这会导致微导管微导丝工作长度的损耗，尤其是在需要同轴交换的情况下带来额外的困难，甚至影响手术的完成。最后，中间导管价格明显高于普通导引导管，增加了手术费用。
Envoy DA在设计上希望兼顾支撑性和通过性2方面，通过7种多聚物组合、多节段的编织设计、端对端的金属编织，以期增加导管的支撑性。通过增加的远端柔顺段长度(8 cm)、亲水涂层长度(达10 cm)，来增加远端的通过性，以避免血管痉挛、夹层的发生。另外，Envoy DA还有增强可视头端(brite tip)设计，并有2种长度(95 cm、105 cm)，直型和多功能D型头端的组合选择。D型头端有预定的转向能力，在部分情况下可替代普通造影导管进行Ⅰ型甚至部分Ⅱ型主动脉弓弓上血管的超选操作，无需增加内衬导管。可在颈内动脉或者椎基底动脉进行适当的旋转操作，大大增加了操作的便捷性。本组46例(92.0%)到达预定目标位置，顺利到达目标位置完成手术，证实Envoy DA在合理选择的病例确实能够达到操作简便，比普通导引导管到达更高的支撑部位，尤其是在后循环病变中对工作长度的保证优势明显。
但本组病例中也有无法达到预定支撑位置的病例(4%)和支撑失败的病例(4%)。可见神经介入治疗中使用Envoy DA治疗尚需注意病例的选择。Envoy DA兼顾支撑性和通过性的设计，导致其支撑性和通过性都不出众，例如在3型主动脉弓，Envoy DA往往缺乏主动脉弓上的足够支撑，支撑导管远端治疗段血管也有迂曲的时候，远端微导管微导丝跟进或支架、弹簧圈推送、调整的反作用力，很容易导致Envoy DA支撑导管在弓上掉落至升主动脉，导致手术失败，本组1例失败病例就属于此种情况。另外，要充分发挥Envoy DA的优势，合理的操作也非常重要。本组46例成功到位并获得满意支撑的病例中，3例导管借助了内衬125 cm MPA造影导管完成超选，1例借助了外衬6F 90 cm长鞘，其中20例使用了微导管微导丝的导引超选到位(43.5%)。颈内动脉颈段和岩骨段的迂曲程度往往影响Envoy DA的跟进，当单个血管的迂曲超过90度或多个迂曲连续累积的时候，Envoy DA的跟进困难就会增加，单靠普通泥鳅导丝的支撑往往不易成功或增加血管损伤的概率。此时可以利用合理的操作技术以提高到位成功率。例如，选择超硬导丝，或是通过在导引导管内增加同轴的125 cm造影管以增加系统的支撑力，或是先将导引导管置于迂曲段血管的近端，待微导管微导丝到达迂曲段血管以远后，利用微导管微导丝的导引，将Envoy DA送过迂曲段，这其中，更大直径、更强硬度的支架微导管导引效果更好。
在临床操作Envoy DA过程中还需注意几点：首先，Envoy DA的增强可视头端的显影标记并非真实的物理头端，其前端还有3.1 mm显影不明显的导管，因此术中应避免将导管头端的可视化标记顶在迂曲的血管壁，如此极易造成血管损伤。本组1例导引导管所致夹层及血栓就是导管头端损伤所致。其次，由于薄壁大腔的导引导管设计，对Envoy DA的扭转操作需格外小心，避免暴力扭转，尤其是在血管径路比较迂曲的情况下，需轻柔操作并避免一味单向扭转，在进行扭转操作前最好还要保持Envoy DA内有导丝或微导管微导丝等其他材料，否则，Envoy DA很容易发生打折，甚至有断裂的潜在风险，本组1例患者因导引导管打折，导致微导管及治疗材料无法通过，最终全部撤出更换了支撑系统才完成手术。再次，由于Envoy DA增加的远端柔顺段长度，其柔软段的支撑力不够，使用Envoy DA治疗时起头端最好上到颈内动脉岩骨水平段及以上或椎动脉第二颈椎水平段，否则导管柔顺段会在前方操作的阻力作用下回退，阻力解除时回退的导管头又会发生回弹前冲，难以达到稳定的支撑效果。而在治疗操作阻力较大的多系统操作时，这种在反作用力下的被动回退前冲极为危险，本组1例患者在治疗结束拔出注胶的微导管时就发生了导引导管损伤血管导致颈内动脉海绵窦瘘的情况(图 1)。这种回退前冲现象在迂曲血管段调整释放支架时也需格外注意，要对各套系统加以实时调整，因为同轴的其他微导管微导丝头端会因为Envoy DA回退或前冲而发生移动，造成微导管脱出目标位置，甚至目标动脉瘤破裂、血管损伤等巨大潜在损害。
使用Envoy DA治疗经选择的脑血管病变是安全、有效的，并且治疗过程较使用长鞘和中间导管更加简捷。但合适的病例和操作选择是发挥其优势的保证。随着治疗例数和使用经验的增加，我们希望进一步总结出切实可行性的Envoy DA使用的病例选择标准。
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