VDO视频喉镜是一款由我国自行研发的新型可视喉镜，可通过内置无线网络与相应手机应用软件相连，记录和留存插管影像，作为科研及教学的重要参考资料，然而有关其临床应用的有效性和安全性却鲜有报道。喉返神经损伤是甲状腺肿瘤手术的严重并发症之一，术中喉返神经监测可有效降低该并发症。因此，选择安全有效的喉镜，做好神经监护气管插管的定位，建立有效的喉返神经监护，对甲状腺手术术中喉返神经保护至关重要。本研究旨在探讨VDO视频喉镜在甲状腺手术神经监护气管插管定位中应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照单盲试验，选择2017年7月至2019年9月在复旦大学附属肿瘤医院择期行甲状腺肿瘤手术且术中进行喉返神经监测的患者120例，年龄18~80岁，体质量指数(BMI)19.5~25.9 kg/m²。排除标准：张口度小于3横指，甲颏距离＜6 cm，气道Mallampati分级大于Ⅱ级；严重心肺疾病；美国麻醉医师学会分级≥Ⅲ级；术前服用过影响血压、心率的药物，长期使用阿片类药物者；妊娠期或哺乳期妇女。根据随机数表，将患者分为VDO视频喉镜组(A组，40例)、GlideScope喉镜组(B组，40例)、Macintosh喉镜组(C组，40例)。本研究经本院伦理委员会批准(1703170-10)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉诱导

所有患者入室后开放外周静脉，监测无创血压、心电图、血氧饱和度(oxygen saturation, SpO₂)和麻醉深度。麻醉诱导给药：咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg，丙泊酚靶控输注血浆浓度2~4 μg/mL，舒芬太尼0.2~0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。依据患者分组选择相应喉镜经口气管插管。气管内插管后，连接麻醉机行机械控制通气，调节呼吸参数[潮气量=体质量×(8~10)mL/kg，呼吸频率10次/min，吸呼比1:2]。麻醉维持采用瑞芬太尼靶控输注血浆浓度0~4 ng/mL和丙泊酚靶控输注血浆浓度2~4 μg/mL，按需追加顺式阿曲库铵、舒芬太尼，麻醉深度维持在45~64。连续插管次数超过3次或插管时间超过90 s定义为插管失败。

1.3 观察指标

记录各组插管前后血流动力学变化、声门暴露时间(从喉镜置入口腔到声门显露完成的时间)、神经监护气管插管时间(从喉镜置入口腔到导管蓝色区域的中心部位位于声带位置的时间)、一次插管成功数、一次导管定位成功数、插管并发症(咽喉痛，黏膜、牙齿损伤，声音嘶哑，杓状软骨脱位等)、插管次数和失败例数，插管失败后的补救措施。

1.4 统计学处理

本研究样本量根据插管时间计算，多样本均数比较样本例数公式为n=Ψ²(∑S_i²/K)/[∑(X_i均-X_均)²/(K-1)]，其中α=0.05，β=0.1，K为组数3，Ψ查表得2.52，根据预试验得到X_均=29.3，X₁=31.2，X₂=24.9，X₃=32.1，S₁=9.5，S₂=8.9，S₃=10.6，计算得每组样本量至少为39例。采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间均数比较采用单因素方差分析，组内均数比较采用LSD检验；计数资料比较采用χ²检验和Fisher确切概率法。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

纳入患者共120例，其中男性42例，女性78例。各组间性别、身高、体质量及年龄差异无统计学意义。

2.2 血流动力学比较

结果(表 1)表明：3组间入室(T1)及诱导后(T2)生命体征差异无统计学意义。A组患者声门显露时(T3)及插管即刻(T4)平均动脉压(MAP)和心率(HR)较B组显著升高(P＜0.05)，与C组差异无统计学意义。

2.3 插管情况比较

结果表明：A组声门显露时间[(9.5±3.2)s]显著短于C组[(12.8±3.6)s]，但与B组[(9.1±3.5)s]无明显差异。A组插管时间为(49.5±17.8)s、C组为(51.8±13.1)s，均显著长于B组的(38.8±10.9)s(P＜0.05)。

2.4 插管并发症比较

结果(表 2)表明：A组和B组插管一次成功例数高于C组，且一次导管定位成功例数显著高于C组。C组1例插管失败后改用VDO视频喉镜插管一次成功。A组发生咽喉痛、黏膜损伤、声音嘶哑者分别为3例、1例、0例；B组分别为1例、2例、0例；C组分别为2例、2例、2例，组间插管并发症差异无统计学意义，但插管过程中A组3例出现一次性清洁镜片置入口腔后起雾的现象，影响插管时的视野。

3 讨论

当甲状腺肿瘤侵犯喉返神经时，在手术分离过程中有可能造成喉返神经损伤，这是甲状腺手术严重并发症之一^[1]，可导致声音嘶哑，饮水呛咳，严重者可致患者窒息死亡，其发生率与甲状腺疾病种类、手术次数、手术方式、喉返神经暴露与否、解剖变异和手术者技巧等相关。如何有效避免术中喉返神经损伤是甲状腺肿瘤手术成功的关键因素之一。

目前术中应用喉返神经监护气管导管和运动神经监护仪(NIM 3.0 Nerve Monitors)可对喉返神经进行实时监测，可使喉返神经损伤率降低，对减少医源性喉返神经损伤，同时提高受侵犯的喉返神经分离成功率，预防严重并发症具有重要价值^[2]。神经监护气管导管与普通气管导管不同，其导管表面附有电导丝，可与电极形成左右回路，以监测术中喉返神经电信号。其套囊上方有一蓝色区域，左右各2根导丝附着表面，对应蓝色和红色导联，须分别紧贴同侧声带^[3]。只有准确定位形成完整电传导环路，才能监测出喉返神经电信号。这要求麻醉医师最好在直视下将神经监测导管电极放置在声带处，以形成良好回路，便于术中神经监测，因此选择合适方便的插管工具显得尤为重要。

目前全身麻醉诱导气管插管最常用喉镜是Macintosh直接喉镜，其价格相对经济，对插管条件好的患者使用方便、插管快捷。但Macintosh喉镜在挑起会厌时，往往引起较大的血流动力学变化^[4-6]，且为了更好地暴露声门，其对口、咽、喉三轴线的重合有严格的要求，这样易导致颈椎的向后伸展^[7-8]。Macintosh直接喉镜导致的术后咽喉疼痛可能与其暴露声门时所要求的条件更苛刻有关。此外采用其进行神经监测导管气管插管时，仅能看到气管导管进入声门，难以清晰看到4根导丝是否准确放置在要求的位置，因此神经监护导管一次性定位成功率偏低，往往需要插管后根据经验反复调整气管导管位置，声音嘶哑也可能与此有关。而可视喉镜可以在明视下保证神经监测导管位置的准确性。GlideScope可视喉镜是现在普遍应用的视频气管插管系统^[9]，其前端镜片配有高清防雾微型摄像头，通过光缆将采集到的图像传送并放大至显示屏。因为操作技术简单，较少受口咽部血液、分泌物以及呼吸道与外界环境温差的影响，可有效避免呼出气体在摄像头前端表面形成冷凝膜而降低显露喉部的清晰度，从而保证了该喉镜临床使用的可靠性^[10]。由于GlideScope可视喉镜是根据欧美人种设计的，其镜片角度不可调节且体积较大，对于张口度小的一些特殊患者常会导致置管困难^[11]。

VDO视频喉镜则是一款根据我国人口统计学数据设计的可视喉镜，可以辅助困难气道插管、准确定位神经监测气管导管导丝位置以及记录临床资料，其前端镜片角度可根据患者气道情况进行调节，另外配有一次性清洁镜片，可以有效避免患者间的交叉感染，保证气管插管操作的相对无菌，但由于其视野范围较小，在置入气管导管时常出现看不到导管头端的情况，需要在声门附近调整气管导管位置，增加插管刺激，从而导致血流动力学波动及插管时间方面劣于GlideScope可视喉镜。

综上所述，与Macintosh直接喉镜相比较，在甲状腺肿瘤手术行神经监测的患者中，VDO视频喉镜可提高插管成功率，无严重并发症。尽管VDO视频喉镜插管时间比GlideScope可视喉镜稍长，但导管定位的成功率无差异，可满足临床需求。今后，VDO视频喉镜应进一步改善其一次性喉镜片的防起雾功能，保证插管视野清晰及尽可能扩大视野，以更好地应用于临床工作。