临床上重症及术后患者常伴有血浆D-二聚体水平升高，另外一些疾病，如急性骨折、感染性疾病、恶性肿瘤等，本身也可导致血浆D-二聚体水平升高，从而增加下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)形成的风险^[1]。D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，其生成或含量增高反映机体凝血和纤溶系统的激活，是初步评估血栓形成的一个重要指标，血浆D-二聚体水平正常基本可排除DVT，但其升高需警惕DVT的发生，而联合静脉的多普勒彩超检查是初步评估血栓形成的常规手段^[2]。

近年来，临床医师倾向于将床边超声检查下肢静脉作为血浆D-二聚体水平升高患者的常规扫查项目，以排除DVT的可能性。然而实际工作中发现，许多血浆D-二聚体水平升高的患者，彩超并未发现DVT。目前包括我国在内的世界各国医学界均存在影像学检查过度应用，甚至滥用的现象。为此，美国内科学委员会(American Board of Internal Medicine, ABIM)基金会于数年前，发起了一项跨各专科的医学界联合行动——医师自我检讨的运动，目的是找出对患者无用或可能有害的检测、医疗操作或治疗，称之为“明智选择(choosing wisely)”，并制定各专科的相应“明智选择”医疗模式^[3]。该类医疗模式彰显了美国医学团体主导下，美国医师主动减少医疗检测项目和治疗项目而体现出的以民为本的道德水准，值得借鉴与学习。因此，本研究探讨血浆D-二聚体水平与超声诊断DVT的相关性，为临床合理应用床边血管超声检查提供依据，初步探索“明智选择”医疗模式。

收集复旦大学附属中山医院厦门医院2018年4月1日至2019年3月31日重症监护室(intensive care unit, ICU)中，由外科手术后新转入，或内科病情加重转入ICU治疗的患者。进入ICU后首次发现血清D-二聚体值高于正常值。ICU医师请超声科会诊，行床旁下肢静脉彩色多普勒超声检查69例病例。收集的临床指标包括性别、年龄、病种、床旁超声检查前血浆D-二聚体水平、DVT史。本研究经复旦大学附属中山医院厦门医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

超声检查：使用Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，L12-3探头，频率3.0~12.0 MHz，或Siemens OXANA3彩色多普勒超声诊断仪，9L-4探头，频率4.0~9.0 MHz。受检者取仰卧位，屈髋、屈膝并外展，观察股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉及肌间静脉的走行，管壁光滑程度，管腔内血流充盈情况及流速曲线，评估是否有DVT形成并记录结果。D-二聚体测定：使用Sysmex CS5100全自动生化分析仪，试剂为Siemens的D-二聚体定量试剂盒。于超声检查前行D-二聚体测定，记录血浆D-二聚体浓度，以浓度大于0.8 mg/L为阳性。

采用SPSS 22.0统计软件完成。以1-特异度为横坐标、灵敏度为纵坐标，绘制受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)，得出曲线下面积(area under the curve, AUC)，计算约登指数，以确定血浆D-二聚体水平截断值及其灵敏度和特异度，并推算出其阳性预测值和阴性预测值。AUC=0.5为实验无诊断价值，0.5＜AUC＜0.7为实验准确性低，0.7≤AUC＜0.9为实验准确性较高，0.9≤AUC＜1.0为实验准确性很高，AUC=1.0为最理想检查指标。计数资料以n(%)表示，两组间比较采用χ²检验；计量资料以x±s或M(P₂₅, P₇₅)表示，正态分布采用Kolmogorov-Smirnov法检验，方差齐性采用Leveve法检验，呈正态分布的方差齐性计量资料的两组间比较采用独立样本t检验法，偏态分布且或方差不齐的计量资料的两组间比较采用Mann-Whitney U检验法，呈正态分布的方差齐性计量资料的多组间比较采用LSD和S-N-K法，偏态分布且或方差不齐的计量资料的多组间比较采用Kruskal-Wallis H法。检验水准(α)为0.05。

共纳入69例患者，分别为非恶性肿瘤术后14例，早中期恶性肿瘤术后28例，非手术病例如重症感染、恶性肿瘤晚期、肺栓塞、严重心脑疾病等27例，超声检查前D-二聚体水平分别为3.39(0.86, 9.39)mg/L、4.50(2.14, 9.97)mg/L、5.37(2.04, 11.14)mg/L，各组间差异无统计学意义(χ²=2.322, df=2，P=0.313)。

根据超声表现将病例分为无血栓组(图 1)和血栓组(图 2)，其中无血栓组39例，血栓组30例。结果(表 1)显示，男女比例分别为26:13、15:15，2组差异无统计学意义(χ²=1.953, P=0.162)，平均年龄分别为(63.7±13.8)岁、(65.9±12.6)岁，2组差异无统计学意义(t=-0.668, df=67, P=0.506)，超声检查前D-二聚体水平分别为3.26(0.91, 6.22)mg/L、6.72(3.33, 13.24) mg/L，2组差异有统计学意义(Z=-2.935, P=0.015)。

图 1 无血栓组典型病例的下肢静脉超声图像 患者，男性，肝癌术后，D-二聚体6.22 mg/L. A：↑示为右侧股静脉；B：↑示静脉按压后变扁；C：CDFI示静脉腔内血流通畅；D：测及静脉频谱

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图 2 血栓组典型病例的下肢静脉超声图像 患者，男性，脑出血合并肺部感染，D-二聚体7.93 mg/L，静脉管径增宽，内见低回声充填，探头加压管腔不可被压瘪，CDFI示管腔内无血流信号. A:右侧小腿肌间静脉血栓(↑示)的二维灰阶；B:右侧小腿肌间静脉血栓(↑示)的彩色多普勒图像；C:左侧小腿肌间静脉血栓(↑示)的二维灰阶；D:左侧小腿肌间静脉血栓(↑示)的彩色多普勒图像

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结果(图 3)显示：AUC=0.707(95%CI 0.584~0.830, P=0.003)，约登指数为0.359，截断值为4.535 mg/L，其对应的灵敏度为66.7%，特异度为69.2%，阳性预测值为60.6%，阴性预测值72.2%，诊断准确率为68.1%。此外，还从ROC曲线中选取灵敏度分别为90.0%、80.0%、70.0%时所对应的特异度、约登指数及截断值等相对有意义的值，见表 2。

图 3 血浆D-二聚体诊断DVT的ROC曲线

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血浆D-二聚体的检测对于临床血栓性疾病的诊断和溶栓治疗有着极其重要的价值^[4-5]。为了能在血浆D-二聚体升高的患者中早期发现血栓性疾病，临床医师常将床旁下肢静脉超声作为血浆D-二聚体升高患者的常规检查项目。然而临床工作中发现，盲目地进行下肢静脉彩超筛查，在这类患者中发现DVT形成的比例不足50%，并且床旁彩超检查耗时耗力，造成了大量医疗资源的浪费。因此，本研究拟对血浆D-二聚体与彩超发现DVT的相关性进行初步研究，并通过ROC曲线分析，对血浆D-二聚体的截断值进行探讨，以期为临床选择合适的患者进行床旁下肢静脉彩超检查提供参考。

本研究通过绘制ROC曲线计算出彩超发现DVT的血浆D-二聚体水平截断值为4.54 mg/L，AUC为0.707，诊断准确率为68.1%，表明该截断值的诊断准确性较高。然而，各种因素如炎症、骨折、恶性肿瘤等均会导致血浆D-二聚体的假性升高，所以血浆D-二聚体在诊断DVT方面特异度较低^[6]。本研究中血浆D-二聚体水平临界值为4.54 mg/L，明显高于正常水平(0.8 mg/L)，而通过超声检查评价血栓的灵敏度为66.7%，特异度为69.2%，阳性预测值为60.6%，阴性预测值为72.2%，说明低于该值血栓形成的可能性较低。但是，由于DVT所产生的后果较严重，且超声属于无创检查，对临床医师而言更关注的是发现DVT患者，为了提高床旁超声诊断DVT的灵敏度，本研究还根据ROC曲线结果得出当血浆D-二聚体水平分别大于或等于1.66 mg/L、2.85 mg/L、4.31 mg/L时，对应的灵敏度分别为90.0%、80.0%、70.0%，特异度分别为30.8%、46.2%、64.1%，临床医师可采用所需要的灵敏度对应的截断值作为标准为患者排查DVT，以此来减少医疗资源的浪费。

既往有学者^[7-8]报道了血浆D-二聚体联合普通彩色多普勒超声可较准确地诊断DVT，但研究多数着眼于两者联合使用的临床价值上，较少对血浆D-二聚体水平与DVT形成的相关性进行研究，而本研究获得了准确性较高的临界值，可为临床申请下肢静脉超声检查提供参考。另外，有研究利用ROC曲线分析显示，D-二聚体诊断骨折患者术后并发DVT的最佳临界值为5.75 mg/L^[9]，而本研究中ICU内患者病情复杂多样，除骨折外，还存在手术应激、感染性疾病、恶性肿瘤等可使血浆D-二聚体水平升高的因素，通过分析发现其中各类疾病对血浆D-二聚体水平的影响之间的差异无统计学意义，故所得出的4.54 mg/L可作为ICU中血浆D-二聚体诊断DVT的最佳临界值。有文献^[10]报道患者年龄为DVT形成的独立危险因素，在本研究中，年龄在血栓组及无血栓组之间未见统计学差异，可能原因为本研究目标是ICU内血浆D-二聚体升高的患者，不是流行病学调查的大样本人群，因此结论有所不同。表明在ICU内血浆D-二聚体升高的患者中，年龄在下肢静脉有无血栓2组间无统计学差异。

本研究也存在一些局限性：首先，样本量相对较小，后续将进一步扩大样本量，从而对结果进行深入的分析。其次，患者下肢静脉未发现血栓，并不能完全代表其身体其他部位无血栓形成，对于比较小的血栓，或者其他不利于超声扫查的部位，有可能存在血栓。因此，尚需结合其他影像学检查进一步明确。

综上所述，对于ICU内血浆D-二聚体升高的患者，没有必要常规进行床旁下肢静脉彩超检查，可将血浆D-二聚体大于等于4.54 mg/L作为选择下肢静脉彩超检查的参考依据，根据临床需要选择所需的灵敏度对应的截断值作为标准为患者排查DVT，以此来减少医疗资源的浪费，从而为实现“明智选择”的医疗模式做出一定贡献。