2020, Vol. 27
2. 十堰市太和医院麻醉科, 十堰 442000
2. Department of Anesthesiology, Taihe Hospital, Shiyan City, Shiyan 442000, Hubei, China
清醒纤支镜插管(awake fibreoptic intubation)是处理困难气道的经典和标准方法，尤其适用于颈椎不稳定患者以避免二次损伤[1-2]。清醒气管插管需要充分且有效的局部麻醉，上呼吸道麻醉有多种方法，如口咽喉以及气管内表面麻醉、喉上神经阻滞、环甲膜穿刺等，每种方法都有其优势与劣势[3-5]。清醒插管期间，虽表面麻醉较完善，但声门部位活动仍较活跃，声门难以有效打开。纤支镜及气管导管通过时，患者多发生呛咳及抵抗，不适感强烈，甚至发生喉痉挛，造成插管失败，且可能危及患者生命。喉上神经(superior laryngeal nerve，SLN)是迷走神经在下神经节下缘发出的分支，下行约2 cm到达舌骨大角平面处，分为内外2支，内支司声门上区黏膜的感觉，外支支配环甲肌的运动[6]。SLN阻滞后，不仅黏膜感觉消失，最主要的是阻滞环甲肌的运动，使声门开放，可有效抑制纤支镜操作及气管导管置入时的刺激。故本研究旨在探讨喉上神经阻滞用于经口清醒纤支镜插管对一次插管成功率、声带活动度、呛咳、血流动力学变化、患者麻醉满意度及相关并发症的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2018年6月至2019年8月复旦大学附属中山医院行全麻气管插管下颈椎手术的患者60例，按随机数字表法分为2组：喉上神经阻滞组(S组，30例)和对照组(C组，30例)。纳入标准：年龄18~65岁；ASA(American Society of Anesthesiologists)分级Ⅰ~Ⅱ级；Mallampati分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：颈部肿瘤或感染；精神疾病史及乙醇滥用史；药物(利多卡因、阿片类等)过敏史。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2017-112R)，患者或家属均签署知情同意书。
1.2 插管前准备气管插管由特定的有经验的高年资麻醉医生完成，并指定1名医生专门从事术前访视和术后回访。术前1 d至病房进行术前访视，向患者简要介绍清醒气管插管的流程，取得患者的信任与合作。所有患者均无术前用药，入室后常规面罩吸氧(8 L/min)，开放静脉通路(18 G套管针、外周静脉)接乳酸林格液、有创动脉穿刺(20 G套管针、桡动脉)，常规监测五导联心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创血压(IBP)。患者取仰卧位，佩戴颈托使颈部略呈后伸位(模拟颈椎不稳定患者)。
1.3 清醒气管插管(1) 镇静：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg。使用Ramsay镇静评分(Ramsay sedation score，RSS)评价患者镇静程度。
(2) 喉上神经阻滞：S组行双侧喉上神经阻滞(解剖定位法)，见图 1。碘伏消毒后，在颈总动脉内侧，舌骨大角处，穿刺针直接朝向舌骨大角。在接触舌骨后，移动针尖，直到其从舌骨上滑落，刺入甲状舌骨膜，仔细回抽无血液或气体后，注射2%利多卡因2.5 mL。同样的方法行对侧喉上神经阻滞。C组无此步骤。
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| 图 1 左侧喉上神经解剖手绘图 1：迷走神经上神经节；2：迷走神经下神经节；3：迷走神经；4：喉上神经；5：喉上神经内支；6：喉上神经外支；7：舌下神经；8：交感神经节；9：颈总动脉；10：颈外动脉；11：颈内动脉；12：喉上动脉；13：舌骨大角；14：甲状软骨上角；15：甲状舌骨膜；16：环甲肌 |
(3) 口咽部表面麻醉：喉麻管(Teleflex，美国)接5 mL注射器，将2%利多卡因5 mL(100 mg)喷洒至舌部尖端、侧面、后面、前面、根部，并嘱患者将利多卡因尽可能含于口腔。
(4) 咽喉部麻醉：口舌部表面麻醉2 min后，嘱患者张口置入Ovassapian通气道(Sharn，美国)，喉麻管接5 mL注射器，喷洒2%利多卡因5 mL(100 mg)进行咽喉部麻醉。
(5) 声门及气管麻醉：嘱患者深呼吸，纤支镜(BF Q180，Olympus，日本)明视下，将2%利多卡因5 mL(100 mg)喷洒至声门部位，喷洒完毕嘱患者咳嗽2~3次。2 min后行气管表面麻醉，麻醉医生操作纤支镜至环状软骨，明视下将2%利多卡因5 mL(100 mg)喷洒于气管内，之后嘱患者咳嗽2~3次。
(6) 经口清醒纤支镜气管插管：局部麻醉完成2 min后，嘱患者张口、置入Ovassapian通气道，依次充分暴露声门、气管、隆突，嘱患者深吸气，沿着纤支镜置入钢丝气管导管(男：ID 7.0 mm；女：ID 6.5 mm)。纤支镜明视下确定气管导管的尖端位置处于气管中段，连接呼吸机，确认ETCO2后予以全身麻醉诱导。预先设定丙泊酚初始效应室靶控浓度3 μg/kg，启动靶控输注(TCI)装置，待患者睫毛反射消失后再给予罗库溴铵0.6 mg/kg，听诊呼吸音无异常后固定气管导管。
1.4 观察指标(1) 双侧喉上神经阻滞操作时间、镇静程度、一次插管成功率、插管时间及相关并发症。清醒气管插管时间定义为静脉用药开始至确定气管导管置入气管的时间。
(2) 声带运动：效果评价采用4分制，1分=声带打开，2分=声带运动，3分=声带正要闭合，4分=声带闭合。
(3) 插管期间呛咳程度：效果评价采用4分制，1分=无呛咳，2分=小于3次的轻微呛咳，相当于清理喉咙，3分=大于等于2次轻度呛咳，4分=持续呛咳。
(4) 血流动力学参数：患者入室平静10 min后作为基础线(T1)。清醒插管过程中，密切监测患者生命体征。记录入室后10 min(T1)、纤支镜通过咽部即刻(T2)、纤支镜通过声门即刻(T3)、气管导管通过声门即刻(T4)4个时间点的脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)。
(5) 患者满意程度：采用4分制评价，1分=非常满意，2分=满意，3分=一般，4分=不满意。
1.5 统计学处理采用SPSS 24.0进行统计学处理。计量资料以x±s表示，比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料比较结果(表 1)显示：2组患者一般资料差异均无统计学意义。所有患者均一次性完成气管插管，RSS均在2~4分，插管期间未出现低氧血症(SpO2 < 95%)，无喉痉挛、声门气管损伤等相关严重并发症发生。双侧喉上神经阻滞操作时间为(1.29±0.29)min。S组清醒气管插管时间为(14.53±1.17)min，C组清醒气管插管时间为(13.21±1.21)min，S组显著长于C组(t=4.28, P < 0.01)。
| 组别 | 例数n | 男/女n | 年龄(岁) | BMI(kg/m2) |
| S | 30 | 16/14 | 54.87±5.85 | 21.98±2.23 |
| C | 30 | 12/18 | 52.27±5.06 | 21.15±0.84 |
| χ2/t值 | 1.07 | 1.84 | 1.92 | |
| P值 | 0.30 | 0.07 | 0.06 |
结果(表 2)显示：S组声带活动度、呛咳程度、患者满意度均显著优于C组(P < 0.05)。
| 评价指标 | S组(n=30) | C组(n=30) | Z值 | P值 |
| 声带运动 | -4.52 | < 0.01 | ||
| 1分(声带打开) | 25 | 6 | ||
| 2分(声带运动) | 3 | 16 | ||
| 3分(声带正要闭合) | 1 | 7 | ||
| 4分(声带闭合) | 1 | 1 | ||
| 呛咳 | -3.51 | < 0.01 | ||
| 1分(无呛咳) | 25 | 10 | ||
| 2分(小于3次的轻微呛咳，相当于清理喉部) | 2 | 14 | ||
| 3分(大于等于2次轻度呛咳) | 2 | 4 | ||
| 4分(持续呛咳) | 1 | 2 | ||
| 满意度 | -2.15 | < 0.05 | ||
| 1分(非常满意) | 18 | 10 | ||
| 2分(满意) | 7 | 9 | ||
| 3分(一般) | 4 | 9 | ||
| 4分(不满意) | 1 | 2 |
结果(表 3)显示：2组T1、T2的MAP差异无统计学意义(t=0.54, -0.85, P>0.05)。S组T3、T4的MAP均显著低于C组(t=-2.35, -4.90, P < 0.05)。2组HR在T1、T2的差异无统计学意义(t=-1.15, -1.32, P>0.05)。S组T3、T4的HR显著低于C组(t=-2.84, -4.71, P < 0.01)。
| 时间点 | S组(n=30) | C组(n=30) | |||
| MAP(mmHg) | HR(次/min) | MAP(mmHg) | HR(次/min) | ||
| T1 | 74.47±7.15 | 72.73±7.62 | 73.53±6.34 | 75.20±8.95 | |
| T2 | 76.00±7.24 | 73.60±7.85 | 77.50±6.34 | 76.47±8.98 | |
| T3 | 78.30±7.07* | 74.67±7.94** | 82.53±6.91 | 80.43±7.77 | |
| T4 | 78.80±7.22** | 76.57±8.00** | 87.67±6.79 | 86.03±8.01 | |
| 1 mmHg=0.133 kPa; *P < 0.05与对照组比较，**P < 0.01与对照组比较 | |||||
纤维支气管镜气管插管是处理困难气道的金标准[1-2, 7]。然而，清醒插管的过程多有不适，主要源自相关器械通过鼻腔、口腔、咽部、声门及气管所引起的疼痛和呛咳反射。故插管成功率及患者耐受性主要取决于局部麻醉的效果及咽喉部反射。
清醒气管插管的局部麻醉方式有多种，包括利多卡因凝胶涂抹、雾化吸入、环甲膜穿刺、气道表面麻醉管(Spray-as-you-go)、喉上神经阻滞等。既往研究[8]显示，术前局部麻醉药物雾化耗时长且复杂，至少10 min才有一定效果，局部麻醉药物雾化与Spray-as-you-go技术产生的局麻效果无差异。长期以来，环甲膜穿刺因简单易行而被广泛应用于清醒气管插管，但此为有创操作[9]。临床中发现，环甲膜穿刺后气管黏膜出血发生率较高，对患者远期影响不明。Sethi等[10]报道Spray-as-you-go较环甲膜穿刺及雾化更为安全且效果更好，环甲膜穿刺组用时更少(平均为191 s)，但是黏膜出血发生率高。为了降低对患者的损伤，本研究选择用纤维支气管镜行气管表面麻醉。本研究发现，行表面麻醉联合喉上神经阻滞后进行清醒气管插管，声门活动度低，呛咳少且血流动力学更平稳。SLN是迷走神经的分支，在舌骨大角平面分为内外2支，分别支配感觉和运动[6]。经典的解剖定位SLN阻滞法于1995年被提出。近年来，超声引导下喉上神经阻滞已在临床上应用。Sawka等[11]报道了5例超声引导下喉上神经阻滞行清醒插管的成功病例，每侧喉上神经使用2~3 mL的2%利多卡因注射。Ambi等[6]于2017年对40例患者进行超声引导与解剖定位喉上神经阻滞研究，均注射1%利多卡因，超声组插管时间[(71.05±9.57) s]较解剖定位[(109.05±30.09) s]短，均顺利完成清醒插管且无不良事件。该研究的样本量仅40例，超声下未见喉上神经的患者将利多卡因注射于SLN附近空间内，这等同于解剖定位阻滞。在临床中及预实验中，发现超声引导喉上神经较解剖定位更耗时，这主要是由于超声引导喉上神经阻滞的成功受多种因素影响，包括神经尺寸、神经深度、成像技术和进针技术等。喉上神经直径较小，高频探头清楚暴露SLN及喉上动脉(superior laryngeal artery，SLA)仍需一定时间。部分医院超声设备配备及超声技术掌握仍在探索阶段，故本研究选择便捷且有效的经典解剖定位喉上神经阻滞。
本研究也有一定的局限性。患者的BMI均为正常值，而肥胖患者可能会使喉上神经阻滞的困难程度上升，进而影响清醒气管插管的效果；Mallampati分级均为Ⅰ~Ⅱ级，未选择困难气道者，而困难气道患者的镇静药物使用及插管难易度等存在一定特殊性，这可能对一次插管成功率及血流动力学波动等均有影响。未来将进一步研究其在肥胖及困难气道患者中的应用。
综上所述，使用喉上神经阻滞不影响一次插管成功率，但能为患者提供更好的清醒气管插管条件，插管过程中声带活动度低，呛咳程度轻，血流动力学更稳定，患者满意度高，且无相关严重并发症发生。
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