房颤是常见的心律失常之一，是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速。房颤也是老年常见疾病之一，患病率随年龄增长而增高^[1-2]。房颤时由于心房丧失有效的射血功能，血液容易在心房内淤滞形成血栓，而血栓随着血液循环可能造成脑栓塞或其他部位的栓塞，对患者的生命和生活质量威胁极大。抗凝治疗是防治房颤并发症的主要手段^[3]。但抗凝治疗较为复杂，要求患者定期随访以调整抗凝治疗的方案。且不少患者担心抗凝治疗的出血风险，导致其依从性差。本研究探讨“四位一体”综合管理模式对提高社区老年慢性非瓣膜病房颤患者服用口服抗凝药物依从性和治疗效果。该干预模式以患者、健康教育护士、心理咨询师、家庭医生四位为一体，强化患者抗凝治疗管理，以减少中风事件的发生率。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年2月1日至2018年8月1日在上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心门诊登记治疗的老年慢性非瓣膜性房颤患者100例，以CHADS2-VAS评分系统为非风湿性房颤患者卒中风险评估工具，以HASBLED评分为患者出血风险评分工具^[4-5]。男性54例，女性46例，平均年龄为(71.52±5.36)岁。受教育程度情况为文盲3例，小学47例，中学46例，大专及以上4例；病程持续时间为(2.13±1.01)年；合并高血压47例，糖尿病30例，冠心病26例，慢性阻塞性肺病33例；CHADS2-VAS评分为(3.93±1.03)分；HASDBLED出血评分(2.19±0.86)分。其中口服华法令治疗53例，口服新型抗凝药物治疗47例。本研究经本中心伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)房颤由12导联心电图或24 h动态心电图确诊；(2)超声心动图已排除瓣膜性房颤，且房颤持续时间大于1年；(3)年龄≥65岁，≤80岁；(4)CHADS2-VAS评分≥2分；(5)使用抗凝药物规范治疗患者。排除标准：(1)有抗凝药物使用禁忌证；(2)患有精神疾病患者。

1.2 分组与随访

使用随机函数法将100位患者随机分为研究组(即“四位一体”强化干预组，50例)和对照组(即普通社区干预组，50例)。所有入组患者入组当天开始研究，随访期限为18个月，随访终点为出现脑卒中事件、其他动脉栓塞或者大出血需要住院治疗、失访或者自动退出、随访最后日期。至2020年2月1日所有入组的100例患者均已达随访终点，因入组患者均为本社区长期居住者，故本研究无失访和自动退出者。

1.3 数据调研方案

研究组采用综合的社区“四位一体”房颤管理模式，以患者为中心，使患者、健康教育护士、心理咨询师、家庭医生协调合作。房颤患者和(或)家属需每季度参加一次房颤相关知识的培训，每月接受一次门诊和电话随访。健康教育护士发放抗凝知识手册，每月电话随访病情变化，解答疑问，检查患者目前服药依从性及是否定期检查，告知下一步计划。心理咨询师通过面谈形式，全面评估患者健康史及心理、生理及社会支持等资料，明确患者存在的抗凝治疗心理问题，并制有针对性的心理干预措施，解释抗凝治疗的作用，解答患者的疑虑，耐心倾听患者的诉求，理解及同情患者，给予适当的安慰，告知患者保持积极的治疗态度，充分调动其主观能动性，积极配合治疗，参与自我管理；并督促家属鼓励患者，了解其心理诉求，建立心理支持，同时提供医疗援助及咨询，对存在明显不良情绪的患者，邀请心理医师会诊，并制有行为干预措施。全科医师作为治疗方案调整管理者，在心内科专科医师的指导下，负责每月至少一次的门诊随访。全程管理患者的治疗方案，动态监测患者凝血功能及肝肾功能情况，及时调整治疗方案，每季度举行一次抗凝治疗知识培训，每季度开展一次针对房颤的相关知识、抗凝治疗对减低卒中发生的重要性、华法林的药理学特点、影响抗凝治疗疗效的因素与不良反应、服用华法林的检测指标、服药期间的注意事项、新型口服抗凝治疗的优势和注意事项等内容的健康教育培训。

对照组采用社区常规房颤管理模式，由健康教育护士发抗凝知识手册，家庭医生每月门诊随访一次。由经过统一培训的家庭医生采取面对面形式逐一填写问卷，收集患者一般信息及治疗相关信息，包括抗凝治疗服药依从性、定期复诊依从性及抗凝治疗并发症情况。

药物治疗依从性：调查前7 d均遵医嘱服药为4分，6 d为3分，5 d为2分，4 d为1分，3 d及以下为0分。定期复诊依从性：18个月每月一次门诊随访，门诊每随访1次得1分，最高分18分。抗凝治疗并发症：血管栓塞事件包括缺血性卒中、其他动脉栓塞，出血事件包括颅内出血、胃肠道出血、微量出血(皮肤、黏膜等出血，经减量药物后可缓解)，房颤相关性死亡。

1.4 统计学处理

数据由EPIDATA 3.0录入数据库，采用SPSS 20.0进行数据库的管理和资料分析，采用χ²检验及成组t检验，检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

结果(表 1)显示：研究组和对照组在干预前的年龄、性别、糖化血红蛋白、体质量指数、血压、教育程度、病程、卒中风险和出血风险指标等差异无统计学意义。

2.2 疗效及毒副反应对比

结果(表 2)显示：研究组较对照组的服药依从性和复诊依从性显著性提高(P < 0.001)，研究组较对照组血管栓塞事件下降75%(OR=0.25, P < 0.001)，研究组的出血事件下降62%(OR=0.38, P < 0.001)。

3 结论

房颤是最常见的心律失常之一，也是老年人常见疾病之一，其患病率随年龄增长而增高^[1-2]。房颤时由于心房丧失了有效的射血功能，血液容易在心房内淤滞形成血栓，而血栓随着血液循环可能造成体循环栓塞，从而导致脑卒中、肺栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜栓塞等，具有较高的病死率与致残率^[6-9]。房颤导致的卒中占全部卒中的15%~25%，老年房颤患者发生卒中的风险是正常人的5~6倍^[10]。房颤患者心脑血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大^[11-12]。对于老年慢性非瓣膜性房颤，通常无法通过有效的治疗转为正常心率，因此长期、有效的抗凝治疗是预防房颤并发症的关键。抗凝治疗可能出现出血风险，并需要长期监测，故抗凝治疗管理对于其疗效至关重要。高水平的房颤社区管理是老年非瓣膜性房颤患者抗凝治疗成功的基石^[13]。2015年上海市启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行渐进性的“1+1+1”医疗机构组合签约策略^[14]，其中重要服务功能之一就是延伸处方^[15]。大部分进入医保目录的慢性病治疗药物(包括口服抗凝药物)可通过延伸处方在家庭医生处开具。社区医院已经逐渐发展为慢性非瓣膜性房颤院外管理的重要承担者。因此规范化房颤患者管理是提高房颤患者生活质量、减少并发症的重要措施之一。

本研究中，研究组抗凝治疗服药依从性和复诊依从性均明显优于对照组(P < 0.05)。通过听取综合干预中管理人员的讲解以及参与活动交流，患者提高了治疗依从性。此外，社区房颤管理距离患者居住地较近，接触机会更多，容易增加患者的信任感，房颤知识的宣传效果得到强化。疗效结果表明，综合干预对于患者的脑卒中及其他动脉栓塞事件的控制效果明显，而出血事件并没有增加。因此通过对房颤患者实施社区综合管理的工作模式，能够明显提高患者抗凝治疗服药依从性和复诊依从性，减少并发症的发生。本研究样本量较少，且均选择长期口服抗凝药物治疗患者。而社区老年房颤患者血栓栓塞评分较高，≥2分者所占比例较大，但抗凝治疗率低^[16]。因此，综合的社区“四位一体”房颤管理模式有待推广到这些未进行抗凝治疗的社区慢性非瓣膜性房颤患者，如果能在更大的研究人群中得到验证，可在社区进行推广。