2020, Vol. 27
肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)是仅次于肝局灶结节状增生的一类肝脏良性肿瘤性病变，多发生于长期口服避孕药的育龄女性，主要表现为在非硬化肝脏背景中肝细胞单克隆增生形成的肿瘤。欧洲学者首先将这类肿瘤根据基因突变及分子表型不同分为4种亚型：肝细胞核因子1A(hepatocyte nuclear 1A，HNF1A)失活突变型肝腺瘤、β-catenin激活突变型肝腺瘤、炎症型肝腺瘤(inflammatory hepatocellular adenoma，IHCA)以及未能分类型肝腺瘤[1-3]。本研究102例HCA样本进行免疫组化染色分类后，回顾性分析并总结HNF1A失活型HCA临床病理特征，以提高对此类肿瘤的认识。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2002年1月至2017年12月复旦大学附属中山医院病理科经手术切除并诊断为HCA的病例，共120例，经2位肝脏病理学家及1位对HCA有丰富诊断经验的肝脏病学家共同阅片后，排除高分化肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，并选取具有足够肿瘤组织的102例石蜡样本。收集102例病例的相关临床资料(性别、年龄、有无基础疾病、影像学检查、血液相关检查等)、巨检及随访信息。本研究经过本院伦理委员会批准。
1.2 免疫组化染色方法所有标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm切片，H-E染色并常规切片后进行形态学观察(脂肪变性、肿瘤包膜、紫癫样变、血窦扩张、假汇管区形成、小胆管反应性增生及炎症细胞浸润)。有关HCA分型的一抗抗体包括肝脏脂肪酸结合蛋白(liver fatty acid binding protein, LFABP)、β-连环蛋白(β-catenin)、谷氨酰胺合成酶(glutamine synthetase, GS)、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)及血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A, SAA)，以上抗体的克隆来源、效价、修复方式及公司见表 1。免疫组化染色采用Dako Omnis全自动免疫组化仪进行。阳性结果判定：β-catenin为胞膜(100%细胞)和/或胞核(>1%细胞)棕色着色；GS为弥漫(100%细胞)或斑驳(大于30%细胞且 < 100%细胞)胞质棕色着色；LFABP、CRP及SAA为弥漫(100%细胞)胞质棕色着色。
| 抗体 | 克隆来源 | 效价 | 修复条件 | 公司 |
| LFABP | 兔多抗 | 1/100 | pH 9.0 EDTA | Abcam |
| β-catenin | 鼠单抗 | 工作液 | pH 6.0柠檬酸 | DAKO |
| GS | 兔多抗 | 1/2000 | pH 6.0柠檬酸 | Abcam |
| CRP | 兔单抗 | 1/250 | pH 9.0 EDTA | Abcam |
| SAA | 兔单抗 | 1/100 | pH 9.0 EDTA | EPITOMICS |
经以上5种分型抗体的免疫组化染色后，将肿瘤区域染色为LFABP(-)/周围肝区域LFABP(+)；β-catenin(胞核-)；GS(-)；CRP(-)及SAA(-)，诊断为HNF1A失活型HCA。
1.4 统计学处理计量资料以x±s表示，计数资料以n(%)表示。
2 结果 2.1 HNF1A失活型HCA占比102例HCA中，HNF1A失活型HCA共17例，占16.7%，在本研究病例数量仅多于未能分类型HCA。
2.2 HNF1A失活型HCA临床特征结果(表 2)显示，本研究此亚型患者男女比例为4:13，中位年龄31岁，平均年龄(33±10)岁，年龄为18~46岁。除1例女性患者感染HBV及具有癫痫病史3年外，16例(16/17，94.1%)患者无肝糖原累积症、糖尿病及血管类型的相关疾病。1例女性患者曾服用2个月避孕药及治疗月经不调的中药，1例女性患者曾服用1个月治疗月经不调的中药，余11例女性患者未服用避孕药及中药。4例男性患者无相关雄激素服用史。在可追溯有身高及体质量信息的9例患者中，1例患者体质量指数(BMI)为41.5 kg/m2。所有患者无饮酒史。16例(16/17，94.1%)患者因体检偶然发现肝占位就诊，1例因突发上腹部疼痛伴发出血性休克急诊就诊。入院完善相关血液学检查中，仅有1例患者的γ谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶略高于正常上限，余16例患者的肝功能均在正常范围内。12例(12/17，70.6%)为单发肿瘤，5例(5/17，29.4%)为多发肿瘤，肿瘤结节范围为2.1~8.7 cm。多发肿瘤病例均为女性，3例影像学发现2~3枚肿瘤且均手术切除，2例影像学发现多枚肿瘤(未提示是否大于10枚)，手术仅切除最大的肿瘤，其中1例患者仍在随访中，无不适，另1例患者失联。
| 指标 | 男性(n＝4) | 女性(n＝13) |
| 年龄(岁) | 34±8 | 33±11 |
| 口服雄激素/避孕药 | 0 | 1(2个月) |
| 饮酒史/糖尿病/糖原累积症 | 0 | 0 |
| HBV感染 | 0 | 1 |
| 单发肿瘤 | 4 | 8 |
| 多发肿瘤 | 0 | 5 |
| 结节直径(cm) | 2.6~8.7 | 2.1~5.6 |
| 脂肪变性 | 3 | 9 |
| 肿瘤包膜 | 0 | 1 |
| 紫癫样变 | 0 | 3 |
| 血窦扩张 | 0 | 4 |
| 假汇管区形成 | 1 | 3 |
| 小胆管反应性增生 | 1 | 2 |
| 炎症细胞浸润 | 0 | 7 |
结果(图 1)显示，12例(12/17，70.6%)病例肿瘤区域可见部分或弥漫肝细胞脂肪变性(图 1A、B)，其对应的周围肝区域1例可见脂肪变性，11例周围肝区域脂肪变性不明显；余5例(5/17，29.4%)病例肿瘤区域及周围肝区域脂肪变性不明显。17例病例中肿瘤细胞未见明显异型，细胞温和，胞质淡染。16例(16/17，94.1%)肿瘤区域未见明显包膜，余1例可见肿瘤包膜。16例(16/17，94.1%)肿瘤区域未见坏死，余1例因介入治疗后行肝脏部分切除术，可见约40%的坏死。3例(3/17，17.6%)肿瘤区域可见紫癫样变及小胆管反应性增生；4例(4/17，23.5%)肿瘤区域见血窦扩张及假汇管区形成；7例(7/17，41.2%)肿瘤区域血窦内或假汇管区周见少量炎症细胞浸润(图 1D)；4例(4/17，23.5%)病例出现肿瘤区域的纤维组织增生，分割肿瘤细胞，形成结节内结节的形态。免疫组化特征为肿瘤区域LFABP蛋白表达缺失，而周围肝区域LFABP蛋白表达正常，其余肝腺瘤亚型抗体呈阴性表达(图 1C)。
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| 图 1 HNF1A失活型HCA形态及免疫组化特点 NT：非肿瘤即周围正常肝区域；T：肿瘤区域. A：肿瘤区域(T)显著脂肪变性，非肿瘤区域(NT)无脂肪变性；B：肿瘤区域脂肪变性的肿瘤细胞；C：LFABP在肿瘤区域(T)内表达缺失，非肿瘤区域(NT)正常表达(棕色)；D：肿瘤区域血窦内见炎症细胞浸润. Original magnification: ×10(A、C), ×100(B), ×200(D) |
大量的欧美数据[3-4]显示，长期使用口服避孕药(至少大于2年)的育龄年轻女性为HCA的高发人群，提示HCA发生与口服避孕药有关。但刘海平等[5-6]发现，189例HCA切除标本中，男性患者约占70%，多无服用雄激素药物，而女性患者罕有口服避孕药史。本研究显示，总体HCA的男女发病比率相当，在HNF1A失活型HCA中女性患者约占76%，女性患者的平均发病年龄为(33±11)岁，男性患者的平均发病年龄为(34±8)岁，其中1例女性患者有2个月的避孕药服用史，其余患者无避孕药及雄激素服用史。因此中国HCA发病原因不明，与避孕药使用无直接关联。在亚型分类中，欧洲数据[4, 7-8]显示，HNF1A失活型HCA占35%~40%，仅次于炎症型HCA，为第二大亚型的HCA。而本研究HNF1A失活型HCA占16.7%，仅多于未能分类型肝腺瘤，其差异原因为本研究有较多β-catenin激活突变型肝腺瘤，免疫表型为肿瘤区域LFABP(+)、β-catenin(个别胞核+/－)、GS(斑驳/弥漫+)、CRP(－)及SAA(－)，其临床病理特征有待进一步总结。
HNF1A失活型HCA中约70.6%病例肿瘤区域可见脂肪变性，肿瘤细胞形态温和，需与非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)及脂肪性肝炎亚型的HCC相鉴别。NASH病例中可见弥漫性肝细胞脂肪变性，但无肝细胞肿瘤性增生，影像学检查可协助鉴别，同时在观察HNF1A失活型HCA形态时，应先找到具有汇管区结构的周围正常肝组织，再对比肿瘤区域汇管区是否消失，鉴别是否为肝细胞肿瘤性病变。HCC多发生在有硬化的周围肝背景中，与HBV感染相关，少部分为酒精性肝硬化。脂肪性肝炎亚型的HCC为肿瘤细胞可见较多脂肪变性，多由代谢综合征、酒精性肝炎及NASH发展而来，但是细胞与结构异型性明显高于HCA，临床实验室检测中肿瘤标志物升高及肝功能的损害均有提示恶性的意义，同时可依据某些免疫组化指标如Glypican-3及HSP70的蛋白表达协助诊断[9-11]。值得注意的是，炎症型HCA可有肿瘤细胞脂肪变性，因此脂肪变性并不是HNF1A失活型肝腺瘤特有的形态特征[12]。另外，脂肪变性不明显的HNF1A失活型HCA病例，可出现紫癫样变、假汇管区形成、血窦扩张及少量炎症细胞浸润等形态学改变，需借助免疫组化染色与其他亚型的HCA相鉴别。
HNF1A基因胚系或体系突变是HNF1A失活型HCA的分子机制，该基因的失活突变造成下游LFABP蛋白表达缺失，因此，在临床工作中常采用LFABP的蛋白免疫组化染色来诊断此类亚型。现有文献[12-13]报道，约25%的HCC中可见LFABP蛋白表达缺失，其中纤维板层HCC可检测到LFABP蛋白的缺失。因此，此类亚型HCA的诊断需结合形态、免疫组化及临床资料。条件允许的情况下可完善HNF1A基因检测。本研究17例病例中1例患者肿瘤与非肿瘤样本送检测公司检测，结果反馈为该肿瘤样本HNF1A基因存在热点突变c.618G>T，p.W206C结果未显示，为体细胞突变，该突变位点在此型病例突变位点总结的文献中有报道[1]。有关HCA恶变为HCC的病例，主要集中为WNT通路活化的β-catenin激活突变型肝腺瘤，HNF1A失活型HCA恶变为HCC概率较小[3-4, 7-8]。最近发表的2篇文献[14-15]均发现肝腺瘤病(肿瘤数目≥10个)病例中细胞与结构明显异型HCC区域与细胞形态温和的HCA区域均可见到LFABP蛋白的表达缺失，部分病例行HNF1A基因检测2个区域存在相同基因突变类型，并指出该类型HCA通常极少数发生恶变，但在肝腺瘤病的病例，当发现肿瘤细胞缺乏脂肪变性且细胞与结构异型时应警惕有癌变的可能性。肝腺瘤的治疗需结合影像学，必要时行肝穿刺明确肿瘤类型，结节间存在异质性，密切随访过程中采用肿瘤大小及性别原则，当肿瘤大于5 cm，男性患者或有出血风险时，及时手术切除[14, 16]。本研究17例病例术后4~6个月患者影像学随访未见进展。2例影像学发现多枚肿瘤患者，手术仅切除最大的肿瘤，其中1例患者仍在密切随访中无不适。
综上所述，HNF1A失活型HCA为HCA亚型之一，发病原因不明，男女均可发病且隐匿，形态学上为肝细胞肿瘤性增生，细胞轻度异型且脂肪变性多见，免疫组化特点为LFABP蛋白的缺失表达，余腺瘤相关抗体阴性表达，极少恶变为肝细胞肝癌，临床诊断工作中应与肝脏脂肪变性的其他肿瘤性及非肿瘤性病变相鉴别。在肝腺瘤患者密切随访中，应结合影像学表现，警惕结节异质性，以防恶变及出血风险。
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