2020, Vol. 27
2. 日喀则市人民医院消化科, 日喀则 857000
2. Department of Gastroenterology, Xigaze People's Hospital, Shigatse 857000, Tibet, China
食管憩室是指食管壁的局限性膨出，形成同食管相连的囊性突起。根据其部位可分为咽食管憩室(又称Zenker憩室)、食管中段憩室和膈上憩室。大部分小憩室无明显症状，但随着形状的变化，可出现吞咽困难、反流、口臭、窒息、甚至呼吸困难等一系列症状。另外，一些药片在吞咽过程中也可能进入憩室并滞留其中，影响药效。这些症状严重影响了患者的生存质量。经黏膜下隧道憩室间脊切开术(submucosal tunneling endoscopic septum division, STESD)是本中心首次提出的一种新的内镜下微创治疗技术[1]。本研究通过总结11例食管憩室患者接受STESD的手术情况及随访情况，评价该技术对患者生存质量的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2016年4月至2018年4月在中山医院接受STESD治疗的11例食管憩室病例资料。纳入标准：(1)根据食管造影、胃镜及临床表现明确诊断为食管憩室；(2)有典型症状，包括但不限于吞咽困难、反流、异物感等，排除其他食管动力障碍疾病(如贲门失弛缓症)。本研究经过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2017-058R)。
1.2 诊断标准在消化道造影图像上，食管憩室的诊断依据：有一个突向食管一侧的囊状结构，边缘光滑，大小不一。综合内镜和食管造影表现来判断憩室的类型。同时，在造影图像上测量憩室的大小，包括宽度(间脊到侧面的水平距离)和深度(间脊上缘到底部的垂直距离)。
1.3 内镜技术及设备STESD手术由经验丰富的内镜医师完成(要求已独立完成至少100例经口内镜下肌切开术)。胃镜(GIF 260J；Olympus，日本)前端固定透明帽。海博刀(ERBE Elektromedizin GmbH，Tübingen，德国)用于建立黏膜下隧道和切割肌纤维。所有患者均行气管插管。于术前30 min到术后第2天，预防性使用抗生素。STESD主要操作步骤见图 1。第1步：黏膜切开。距憩室间脊上方3 cm处，黏膜下注射生理盐水加靛胭脂混合溶液，建立1.5~2.0 cm的纵向黏膜切口作为隧道入口。第2步：建立黏膜下隧道。用海博刀在黏膜层和肌肉层之间注射及分离，建立一个纵向的黏膜下隧道。隧道应在间脊两侧进行，直到憩室底部远端1~2 cm处。第3步：间脊切开。充分暴露间脊，用海博刀完全切开间脊中间的肌纤维，直达憩室底部。第4步：关闭黏膜开口。充分、仔细止血后，用金属夹封闭黏膜开口。
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| 图 1 STESD主要操作步骤 A：憩室的内镜表现，AE为食管腔，AD为憩室腔；B：黏膜下隧道内间脊的肌纤维暴露；C：完成肌切开；D：开始关闭隧道入口 |
术后30 d复查消化道造影及内镜检查。所有患者术前及术后5个月均完成SF-36量表评定。术后1年每3个月电话随访临床症状变化。末次随访日期为2019年4月30日。
1.5 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析。计数资料以n(%)表示，计量资料以x±s表示。组间差异用t检验进行分析，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析结果(表 1)显示，11例患者平均年龄63.0岁(39~80岁)。其中男性4例，女性7例。3例(27.3%)诊断为Zenker憩室，5例(45.5%)诊断为膈上憩室，3例(27.3%)诊断为食管中段憩室。所有患者术前都存在中重度咽部和/或食管症状。仅1例患者既往接受质子泵抑制剂(PPI)治疗，其余患者未接受任何形式的治疗。STESD前后憩室深度分别为(24.4±10.9)mm和(20.6±11.2)mm(P=0.15)，在内镜下也可观察到憩室的缩小。尽管憩室大小在每个患者都有不同程度的缩小，但总体差异无统计学意义。
| 指标 | 结果 |
| 总数 | 11 |
| 性别(女/男) | 7/4 |
| 年龄(岁) | 63.0±12.2 |
| 憩室部位n(%) | |
| Zenker憩室 | 3(27.3) |
| 食管中段憩室 | 3(27.3) |
| 膈上憩室 | 5(45.5) |
| 憩室深度(mm) | |
| 术前 | 24.4±10.9 |
| 术后 | 20.6±11.2 |
| 既往治疗史 | |
| 手术治疗 | 0 |
| 药物治疗(PPI) | 1 |
| 术前症状持续时间(月) | 13.4±21.2 |
| 手术时间(min) | 42.7±24.6 |
| 并发症 | |
| 穿孔 | 0 |
| 出血 | 0 |
| 黏膜损伤 | 2 |
| 住院天数(d) | 3.9±1.8 |
| 体质量增加(kg) | 1.4±2.7 |
11例患者均顺利完成STESD手术。手术时间为(42.7±24.6)min。住院时间为(3.9±1.8)d。术中发生黏膜损伤2例，损伤部位位于间脊下方1~2 cm，损伤部位于术中应用止血夹封闭，随访过程中无异常。在手术、住院或随访期间未发现穿孔、出血或其他严重并发症。
2.3 症状变化结果(表 2)显示，至末次随访时，3例(27.3%)患者完全无症状，7例(63.6%)患者症状部分缓解。术后体质量均有不同程度的上升(除1例患者正运动减肥，体质量下降)。
| 编号 | 部位 | 术前 | 术后 | |||||
| 主要症状 | 严重程度 | 频率 | 主要症状 | 严重程度 | 频率 | |||
| 1 | Z | 胸闷 | 中度 | 每天 | 胸闷 | 轻度 | 每天 | |
| 异物感 | 中度 | 每天 | — | — | — | |||
| 2 | E | 食物反流 | 重度 | 每月1~2次 | 反酸 | 中度 | 每半年3~4次 | |
| 3 | E | 吞咽困难 | 重度 | 每天 | 吞咽困难 | 中度 | 每天 | |
| 食物反流 | 轻度 | 每周1~2次 | 反酸 | 中度 | 每周1~2次 | |||
| 4 | E | 吞咽困难 | 重度 | 每天 | — | — | — | |
| 5 | Z | 吞咽困难 | 重度 | 每天 | — | — | — | |
| 食物反流 | 轻度 | 每天 | 异物感a | 轻度 | 每周2~3次 | |||
| 6 | E | 吞咽困难 | 中度 | 每天 | — | — | — | |
| — | — | — | 饭后“咕噜”声a | 轻度 | 每周3~4次 | |||
| 7 | Z | 吞咽困难 | 重度 | 每天 | — | — | — | |
| 8b | M | 吞咽困难 | 重度 | 每天 | 吞咽困难 | 轻度 | 每周3~4次 | |
| 反酸 | 中度 | 每天 | — | — | — | |||
| 9 | M | 吞咽困难 | 中度 | 每天 | — | — | — | |
| 10 | M | 吞咽困难 | 中度 | 每天 | 吞咽困难 | 轻度 | 每周1~2次 | |
| 11 | E | 反酸 | 中度 | 每周3~4次 | 反酸 | 轻度 | 每周1~2次 | |
| Z：Zenker憩室；M：食管中段憩室. E：膈上憩室. a新发症状；b术后4个月失访 | ||||||||
1例患者术后无明显症状缓解。该患者为54岁男性，憩室位于食管距门齿37 cm处，憩室深度为4.0 cm。以吞咽困难和食物反流为主诉，症状持续时间约6个月。手术顺利，间脊被完全分离到憩室底部，并进一步分离至正常食管肌约1 cm。在末次随访中，患者主诉吞咽困难有部分改善，但反流较前有所加重，并伴有反酸症状。在其他4例膈上憩室患者随访中，另有1例出现中度反酸，其余3例无相关症状。
2.4 生存质量变化1例患者在STESD后第4个月失访，故术后SF-36量表评分不完整。研究共随访10例，术前SF-36量表总分(116.0±23.6)分，术后SF-36量表总分(135.1±9.0)分(P=0.014)。结果(表 3)显示，在SF-36的8个亚组分析中，术后的一般健康状况、精力和精神健康状况均较术前有显著改善(P=0.003，P=0.006，P=0.037)，而社会功能躯体疼痛、生理机能、生理职能和情感职能方面差异无统计学意义。
| 分，x±s | |||||||||||||||||||||||||||||
| 评定时间 | 躯体疼痛(BP) | 生理机能(PF) | 生理职能(RP) | 一般健康状况(GH) | 精力(VT) | 社会功能(SF) | 情感职能(RE) | 精神健康(MH) | |||||||||||||||||||||
| 术前 | 95.8±8.7 | 89.0±16.4 | 72.5±42.5 | 43.5±27.1 | 66.5±20.4 | 77.8±25.8 | 83.3±30.7 | 67.6±25.6 | |||||||||||||||||||||
| 术后 | 98.4±4.8 | 95.0±7.4 | 92.5±22.5 | 74.1±14.8 | 86.0±8.3 | 92.2±10.0 | 100.0 | 81.2±13.7 | |||||||||||||||||||||
| P值 | 0.172 | 0.130 | 0.084 | 0.003 | 0.006 | 0.051 | 0.069 | 0.037 | |||||||||||||||||||||
虽然食管憩室[2-6]是良性疾病，但往往伴随着一系列严重症状，如吞咽困难、反流等，另一个常被忽略的问题是药片滞留，这可能导致药物治疗无效而使疾病未能得到预期的缓解。肌切开术和憩室切除术是外科治疗食管憩室的传统方法，但这些方法所引起的创伤相对较大，且有较高的并发症风险，包括穿孔、伤口感染和纵隔炎等[7-9]。因此，食管憩室的微创治疗是当前亟待解决的问题。
迄今对于食管憩室的内镜治疗主要由硬式内镜或可曲式内镜完成[3, 10-12]。传统的内镜治疗是将形成间脊的黏膜和肌纤维共同切开，由于视野的限制，出现穿孔的概率较高，超过6%的患者伴有穿孔[5, 13]。STESD是一种新的内镜下食管憩室微创治疗方法，最早由中山医院报道并开展应用[1, 14]。该技术基于黏膜下隧道技术，在隧道内完成间脊的切开，保留了黏膜的完整性，能显著降低严重并发症，如穿孔和纵隔炎等的风险。其次，与传统的内镜治疗相比，STESD能更充分暴露并切开间脊，有时切开范围甚至可延伸至食管正常肌层，这是传统内镜治疗所无法达到的，能有效减少因不完全切开导致的复发。
黏膜损伤是隧道内镜治疗中偶见的并发症[15]。本研究中，2例(18.2%)患者在手术过程中发生黏膜损伤，均位于间脊下1~2 cm处，该处结构相对薄弱，黏膜容易被机械损伤或电热能破坏。技术上而言，要获得完整的肌肉切开，必须保证足够的隧道长度和解剖深度，同时，憩室间脊的两侧均为黏膜层，这都是可能引起黏膜损伤的原因。另一方面，STESD技术中，切开间脊的部位和易受到黏膜损伤的部位不在一个解剖层面，因此根据目前的经验，即使出现黏膜损伤，只要及时闭合损伤部位，就能有效避免穿孔或瘘的发生。
STESD的主要目标是实现间脊的完全切开[1]，使内容物能随着间脊阻力的降低迅速进入消化道正常结构，从而缓解相关症状，提高患者的生活质量。大多数患者症状的严重程度和出现频率均得到显著改善。为了达到完全的切开，肌纤维应该被切开直到憩室底部，在某些情况下甚至可以深入到正常的食管肌肉。然而，对于那些膈上憩室患者，这种彻底的切开存在损伤食管胃交界处肌肉的风险，由于手术部位靠近食管胃交界处，行肌切开后可能损伤抗反流结构而出现反酸症状，因此确定合适的切开终止位置是预防反酸的关键，在操作上对这部分患者应该更加慎重。但从另一方面讲，对于膈上憩室合并贲门失弛缓症患者，这种切开方式可能获益更大。本研究还通过POEM+STESD治疗了2例合并贲门失弛缓症患者，症状均得到很大缓解。但由于无法判断症状缓解是否与憩室治疗有关，所以未将其纳入本研究，但依据目前的随访结果，POEM+STESD应该是安全、有效的。
目前尚无统一的食管憩室症状评分系统，因此，本研究通过SF-36量表[16]来评估患者生存质量的变化。通过随访发现，患者生存质量获得了明显改善，进一步对8个亚组的分析发现，患者在一般健康状况、精力和精神健康状况方面获得了改善。而躯体疼痛、生理机能、生理职能和情感职能均未见明显变化。一般来说，食管憩室作为一种良性疾病，很少引起躯体疼痛或身体功能障碍，因此反映这些方面的评分(躯体疼痛、生理机能及生理职能)变化不大，而情感职能倾向于测量评估情感问题所造成的职能限制，同疾病相关性并不强烈，因此手术前后也未出现明显的变化。此外，本研究发现，患者的社会功能也有改善，该项指标主要用于评价各类问题对社会活动所造成的影响，随访中了解到，一些患者因疾病而大幅减少了社交活动以及聚餐的频率，2例(18.2%)患者主诉吞咽问题影响其进食速度和进食量，又担心不时的反流会给同伴带来不好的印象，这些症状促使患者减少了聚餐的频率，而术后随着症状的缓解，他们已开始逐步恢复社交活动。除了上述8个亚组，SF-36还包含健康变化(health transition, HT)，用于评价接受量表评估时过去1年内健康状况的总体变化，研究中由术前平均32.5分升至术后平均72.5分，提升幅度较大，但该项目仅包含1条问卷内容，因此检验效能不强，仅作参考，提示手术这一事件对患者的影响可能较大。
本研究憩室大小差异无统计学意义，这可能是因为隧道技术使间脊上的黏膜屏障保持完整，在造影中无法直接反映间脊的变化。STESD的主要目的是选择一种创伤较小的方法来达到有效的治疗效果。随着食管内压力的进一步降低，推测憩室也会随之减小，但这可能需要进一步较长时间的观察。此外，从结果来看，憩室大小和临床症状之间似乎未表现出绝对的相关性。理论上憩室越大，能滞留的食物越多，但这并不意味着一定会出现更严重的症状。相较于单纯的大小，憩室的深度也许是影响滞留的更重要的因素。虽然术前术后憩室深度差异无统计学意义，但在研究中观察到了憩室深度变化大的患者症状改善更明显。同时，造影与内镜在判断憩室大小方面存在一定差异，这也可能是影响研究结果的一个因素。憩室大小同预后之间的关系可能需要进一步研究。
本研究的局限性在于，疾病的发病率不高，病例数量较少，无法对各部位的食管憩室进行分类讨论，这可能会影响研究结论。其次，目前还没有一个客观、公认的食管憩室症状评分体系，主观症状的描述可能无法反映所有变化。通过生存质量评分间接反映症状的改善，在一定程度上弥补了这一缺陷，但仍需要一个合理的评价体系进行客观评价。
综上所述，STESD是一种新的、安全、有效的内镜微创手术，可有效改善食管憩室患者的生存质量。
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