2020, Vol. 27
2. 复旦大学附属中山医院心外科, 上海 200032
2. Department of Cardiac Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
近年来微创心外科方兴未艾，为很多患者带来福音，但是由于心脏手术的特殊性，除手术切口的大小外，还需要关注心脏阻断时间，微创相关的并发症，及手术的安全性，如何在保证患者安全的前提下，减少创伤，是需要面对的主要问题[1-3]。
目前常用的直视下微创心脏手术方式有经侧胸小切口胸腔镜，部分胸骨切开(上段或者下段)，全胸骨切开小切口等方式[4]。Varghese等[5]认为全胸骨切开小切口可以极好地显露二尖瓣并获得良好的美容效果。
全胸骨劈开正中小切口是将胸骨全切开，但将常规的20 cm切口长度缩小到6~8 cm，胸骨只撑开6 cm，可以进行多数心脏手术，取得良好效果，具有微创手术切口小、美观的优点，对胸廓影响小，又具备正中开胸的心脏显露清楚，手术迅速确切，心脏中心插管，手术安全性高，不增加手术时间，不需要单肺通气等诸多优势。但是在实施过程中，需要一定的策略，现将多年实践中积累的丰富经验总结如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取复旦大学附属中山医院心脏外科2017年11月至2019年12月收治并主刀的302例正中小切口手术患者，其中包括常见先天性心脏病(各种房间隔缺损，各部位室间隔缺损、部分型心内膜垫缺损等)主动脉瓣置换，二尖瓣置换(成形)，风湿性心脏病联合瓣膜病，升主动脉病变联合主动脉瓣置换，主动脉根部置换手术，单极射频消融术，左心耳缝闭等。纳入标准：(1)排除心功能Ⅳ级旁路移植；(2)排除年龄75岁以上，需要搭桥手术，房颤双极消融的患者；(3)初次接受心脏手术患者。男性124例，女性178例；年龄24~72岁，平均56.3岁。
以二尖瓣修复手术为代表，对比以下3种手术方式的结果差异。正中小切口手术54例，其中男性24例，女性30例，年龄26~70岁，平均53.2岁；常规正中切口手术47例，其中男性36例，女性11例，年龄28~69岁，平均54.7岁；右侧开胸微创手术57例，其中男性21例，女性36例，年龄25~70岁，平均53.9岁。
1.2 术前检查302例患者既往病史中合并糖尿病60例，房颤73例，下肢水肿47例，术前实验室检查情况见表 1。心功能分级情况如下：Ⅱ级104例；Ⅲ级198例。除常规的心外科术前实验室、影像学检查以外，特别注意胸部CT平扫与升主动脉位置，有无严重钙化，各心腔的大小和手术目标瓣膜的位置。由此进一步确定手术切口的位置，如果是主动脉瓣病变，可取偏上的切口，如果二尖瓣加三尖瓣或者房缺手术，可选择靠下的切口，以方便手术。
| 指标 | 结果 |
| 心肌肌钙蛋白T(ng/mL) | 0.014±0.009 |
| 氨基末端利钠肽前体(pg/mL) | 1 908.621±347.646 |
| 总胆红素(μmol/L) | 16.461±8.096 |
| 总蛋白(g/L) | 65.0±4.615 |
| 白蛋白(g/L) | 40.138±3.837 |
| 球蛋白(g/L) | 25.138±2.214 |
| 丙氨酸氨基转移酶(U/L) | 20.103±7.883 |
| 天冬氨酸氨基转移酶(U/L) | 21.793±5.055 |
| 肌酐(μmol/L) | 83.724±23.776 |
| 估算肾小球率过滤[mL/(min·1.73 m2)] (根据CKD-EPI方程) |
80.724±17.505 |
| 尿酸(μmol/L) | 391.966±84.097 |
| 葡萄糖(mmol/L) | 4.919±0.507 |
| 糖化白蛋白(%) | 14.16±0.755 |
| 总胆固醇(mmol/L) | 4.1±0.934 |
| 三酰甘油(mmol/L) | 1.411±0.755 |
| 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) | 1.072±0.224 |
| 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) | 2.388±0.772 |
| 非高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) | 3.181±0.977 |
| 钠(mmol/L) | 140.893±1.532 |
| 钾(mmol/L) | 4.104±0.434 |
| 氯(mmol/L) | 103.036±2.293 |
| 二氧化碳(mmol/L) | 24.286±1.658 |
| 阴离子隙(mmol/L) | 13.571±2.131 |
| 钙(mmol/L) | 2.185±0.088 |
| 无机磷(mmol/L) | 1.218±0.14 |
| 镁(mmol/L) | 0.82±0.099 |
| 抗“O”(IU/mL) | 78.6±31.698 |
| 肌酸激酶(U/L) | 14.75±0.471 |
| 肌酸激酶MB亚型(U/L) | 97±41 |
| 肌酸激酶MM亚型(U/L) | 3.033±3.415 |
| 高敏感C-反应蛋白(mg/L) | 138.02±0.1 |
根据手术类型，术前检查确定正中小切口的位置[5]，见图 1。可根据手术的不同，改变切口的相对位置，如Bentall手术和保留主动脉窦部的主动脉瓣和升主动脉置换术(Wheat手术)，切口选择可在胸骨正中偏上位置。而二尖瓣的显露，最常用的是右房-房间隔入路，多数时候显露清晰，如果显露困难，可以向上延长切口到左房顶，做左右房联合切口。应用圣骑士拉钩，经过房间沟的显露也很清晰。正中切口对二尖瓣的显露最佳，修复最方便，是国际心脏外科手术最常使用的二尖瓣修复手术入路[5, 7]。
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| 图 1 典型病例手术切口位置的选择及术后效果 A：正中小切口的切口位置；B：术中二尖瓣显露情况；C：术中主动脉瓣显露情况；D：患者术后90 d的手术切口情况 |
如何在8 cm的小切口全部劈开胸骨一直是很多外科医师的疑问，其关键点是正确地确定切口的上下端，上端一般位于平胸骨角水平，切口下缘位于剑突起始处的上面5 cm左右，消毒前在皮肤上画好切口位置及引流管口位置，逐层切开至胸骨，向上游离皮下组织到胸骨角，向下游离至剑突与胸骨交界处，并用直角钳分离至可放置胸骨锯，就可从下到上锯开胸骨，如果最上端难以锯开可用大剪刀剪开，以双叶小撑开器撑开胸骨，常规切开心包并悬吊，在小切口手术中，心包悬吊比较重要，可改善手术显露。
1.3.3 插管技巧升主动脉在心包反折处插管，插管时助手用中弯钳夹住升主动脉外膜，将升主动脉向下牵拉，可顺利插管，将插管固定在切口顶端靠左侧，可获得更好的显露，还需要注意有时候需要用长一点的阻断钳。上腔静脉常规插直角管，上腔静脉插管后就开始部分体外循环，尽量放空心脏，同时显露右上肺静脉，插入左房引流管，进一步放空心脏，以暴露右心房靠近下腔静脉处，并插下腔插管，下腔插管及下腔插管的阻断带从右侧引流口引出，可很大程度改善心脏的显露。改良插管顺序及下腔静脉引流管(或者腔房管)的引流位置是改善显露的关键。正中小切口手术的优势之一就是动静脉都是中心插管，可避免股动静脉插管的一些并发症，如常见的主动脉夹层和下腔静脉破裂等，而且手术中的血流方向更加接近生理状态。
1.3.4 手术中操作正中小切口可提供良好的心脏显露，可按照常规方法进行，学习曲线短，手术安全性高，需要注意的是有的患者处理二尖瓣时候会比较深，需要用打结器打结，否则会因过度牵拉心脏造成瓣环或瓣叶撕裂。
1.3.5 撤离体外循环的顺序撤离体外循环时，需先停下腔静脉引流并加固缝合下腔静脉插管处。然后按照常规手术止血，固定胸骨，关胸。需要特别注意胸骨顶端和底端的止血。
1.4 其他手术方式常规正中开胸，胸骨全劈开，皮肤全程切口长度20 cm，行手术。右侧开胸为第四肋间6~8 cm切口，股动脉股静脉转流，经房间沟显露二尖瓣，行修复术。
1.5 统计学处理采用GraphPad Prism 6.0统计软件进行分析。结果以x±s表示。组间比较分别采用Student’s t检验(两组间)和单因素方差分析(one-way analysis of variance, ANOVA)(多组间比较)进行统计分析。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析302例患者，无再次开胸止血。平均ICU停留时间(1.57±0.32) d，术后住院时间(7.57±0.73) d，与其他医师同期应用常规正中切口与右侧微创切口的ICU停留时间和出院时间[(1.71±0.25)d和(7.57±0.73) d，(1.71±0.24) d和(7.71±0.70)d]差异无统计学意义。
2.2 治疗效果选择典型的二尖瓣修复手术，正中小切口54例，常规正中切口47例，右侧开胸微创57例。将正中小切口手术与其他医师同期应用常规正中切口与右侧微创切口的手术效果进行比较，见表 2。
| 切口类型 | 切口部位 | 切口长度 | 适应证 | 气管插管 | 体外循环插管 | 心脏显露 | 中转开胸 | 美容效果 |
| 常规正中切口 | 胸骨上窝到剑突 | 20 cm左右 | 几乎所有心脏大血管外科手术 | 单腔气管插管 | 全部中心插管 | 最清晰 | 无 | 不好 |
| 右侧开胸微创 | 右侧第四肋间 | 6~8 cm | 局限 | 双腔气管插管 | 股动静脉插管 | 比较清楚，但距离远 | 再做正中切口 | 较好，但会影响乳房外形 |
| 正中小切口 | 胸骨中部 | 8~10 cm | 大部分心外科手术 | 单腔气管插管 | 全部中心插管 | 清晰 | 延长切口 | 较好 |
对上述3组手术时间、主动脉阻断时间、出血量和术后呼吸机辅助时间分别进行比较，结果(图 2)显示：3种手术方式的手术时间差异无统计学意义，右侧开胸主动脉阻断时间明显增加，但引流量明显减少。术后呼吸机辅助时间，侧胸切口最少，约1/3患者在手术当天晚上拔管，术后辅助时间6~8 h，2/3患者在术后第2天拔管，辅助时间12~20 h，较正中小切口时间短。行正中小切口和常规切口手术的患者一般在术后第2天清晨拔管，辅助时间12~20 h，二者差异无统计学意义。
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| 图 2 正中小切口手术与同期应用常规正中切口与右侧微创切口的手术时间(A)、主动脉阻断时间(B)及出血量(C)的比较 *P < 0.05 |
心律失常以房颤为例进行统计，正中小切口54例，术后发生房颤6例，发生率为11.11%；常规正中切口47例，术后发生房颤5例，发生率为10.64%；右侧开胸微创57例，术后发生房颤7例，发生率为12.28%，3组间差异无统计学意义。二尖瓣修复率，常规正中切口(43/47)和正中小切口(51/54)均可达90%，而右侧小切口(49/57)修复成功率为86%。常规手术有1例切口感染，另外2组无伤口感染。
3 讨论全胸骨劈开术是最佳暴露心脏和施行绝大多数心脏手术的方式，所有体外循环插管都经过切口进行，为中心型插管，方便安全，术中血流方向接近生理状态，病变显露好，主动脉阻断时间短，手术快速确切，学习曲线短，是绝大多数心外科医师掌握的手术方法[6]。缺点是手术切口长度大于20 cm，胸骨至少被撑开15 cm，对患者胸廓稳定性影响大，手术切口不美观，胸骨渗血多[7]。
微创侧胸切口优点是手术切口仅为5~8 cm，切口渗血少恢复快，缺点是手术适应证受到一定限制，局限于二尖瓣修复或者换瓣，三尖瓣手术，简单的主动脉瓣置换，房间隔缺损修补等，而且需要双腔气管插管，股动静脉插管建立体外循环，切口距离心脏远，需要特殊器械，操作不方便，心脏手术时间长，心肌保护差，学习曲线长。如果手术中出现意外情况，中转手术还需要另外切口正中切口锯开胸骨。
微创心外科手术为广大患者带来福音，根据不同的病情选择正确的微创手术方式显得尤为重要，不仅要尽量做到切口小，还要做到病变显露清楚，心脏缺血时间短，手术安全性高[8]。
显露是手术切口的第一要务，全胸骨劈开是暴露心脏最佳选择，在此基础上，尽量减小皮肤缺口，是安全和美观的折中之选[9]。而全胸骨切开小切口，适用于多数的心外科手术，例如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣联合手术、各种房颤消融手术、复杂的室间隔缺损修补，包括法洛四联症纠治、保留主动脉窦部的升主动脉和主动脉瓣置换术、Bentall手术，手术切口长度8~10 cm，美容效果好，胸骨只撑开6~8 cm，胸廓变形小，术后疼痛轻微，特别是对心脏的显露和常规切口无异，体外循环均为中心插管，安全高效，术后伤口感染减少，疼痛明显减轻，美容效果好。本研究的小切口锯开胸骨技术，插管技术，手术操作顺序的优化，充分利用引流管口，下腔静脉引流管的摆放技巧等，是小切口手术成功的关键，未见到其他文献报道。
当然，目前还有经胸腔镜机器人心外科手术，操作复杂，器械要求高，适应证受限明显[10]。经导管心外科手术是真正的微创手术，不需要切口，不需要体外循环，特别适合高龄不能耐受体外循环的患者，目前费用较高[11]。
所以，根据患者的具体情况，医师的经验，选择最合适的手术方式才是成功之道。本研究结果显示，正中开胸8 cm小切口可以安全地完成多数心外科手术，是一种值得推广的手术方法。
综上所述，正中小切口微创心外科手术，经与常规正中切口比较，阻断时间没有差异，引流量、ICU停留时间、出院时间没有差异，切口长度从20 cm减少到8 cm。和经侧胸及部分胸骨切开等微创手术比较，阻断时间明显缩短，避免了股动静脉插管并发症，肺部并发症明显减少，是一种安全、美观的微创手术方法，值得推广。
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