2020, Vol. 27
2. 南通大学附属南通第三医院中医科, 南通 226000;
3. 南通大学附属南通第三医院消化科, 南通 226000
2. Department of Traditional Chinese Medicine, Nantong Third Hospital, Nantong University, Nantong 226000, Jiangsu, China;
3. Department of Digestive Medicine, Nantong Third Hospital, Nantong University, Nantong 226000, Jiangsu, China
可能起源于蝙蝠的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的肺炎，被世界卫生组织(WHO)命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]。COVID-19于2019年12月在中国出现，并已在全世界蔓延[2]。截至2020年2月26日，中国大陆已确诊78 497例COVID-19患者，其中2 744例死亡。
为了预防和控制疫情的蔓延，需要采取多种策略[3]。中国政府采取了一系列综合措施，为预防和控制COVID-19的传播做出了应有的贡献。然而，COVID-19的确诊病例仍在增加，死亡人数也大幅增加。积极探索和研究COVID-19的传播特性和流行病学特征，将有助于遏制其传播。目前，有关COVID-19聚集性发病患者的流行病学和临床特征的资料尚不多见。本研究对南通市第三人民医院5起聚集性病例(15例患者)临床特征进行深入调查，进一步探讨有效的预防措施和控制方法，结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2020年1月27日至2020年2月17日在我院隔离病房经咽拭子检测SARS-CoV-2核酸阳性的患者15例。诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]，包括流行病学史，临床表现为发热和或呼吸道症状，胸部影像学表现为肺炎。本研究通过南通市第三人民医院伦理委员会批准。
1.2 COVID-19聚集性病例诊断标准聚集性疫情是指14 d内在小范围(如1个家庭、1个工地、1个单位等)发现≥2例的确诊病例或无症状感染者，且存在因密切接触导致人际传播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性。根据病例暴露场所如家庭暴露、聚餐暴露、交通工具、公共场所等分为5组。
1.3 流行病学调查第1组：其中1例男性患者自驾从武汉回到如皋，当晚发热至38.1℃，至南通市疾控中心检测SARS-CoV-2核酸呈阳性。1 d后同车的2人相继被确诊为COVID-19，其中1例27岁女性为无症状感染者。第2组：其中1例患者自驾车从武汉至南通海安，晚上自觉发热，未测体温，自服感冒药，第2天至当地银行办理业务，第3天晚上测体温最高39.2℃，至市疾控检测SARS-CoV-2核酸阳性。5 d后和此患者接触的银行大堂经理出现发热，被确诊为COVID-19。其余人员未出现发热等症状。第3组：1例男性患者长期在武汉工地任食堂厨师，乘坐私家车回海门家中，后2次去过当地农贸市场，9 d后出现发热至38.3℃。2 d后其妻子被确诊为COVID-19。其余和他接触人员无确诊病例。第4组：其中1例病例与武汉回家居家隔离2周患者有接触史，后此男性患者与4例女性患者中3例打牌约5 h，另1例女性在一旁观看，后相继全部确诊。第5组：其中1例67岁男性发病前有武汉旅游史，私家车回家4 d后发热至38.9℃，气急，呼吸困难收住入院，诊断为重症。其妻子和儿子随后确诊。其余和他接触人员未报告有COVID-19确诊病例。
1.4 研究方法收集15例患者的临床资料，包括流行病学史、年龄、性别、临床表现、血常规、血生化、感染指标、免疫学指标、胸部影像学等。化验操作严格按照说明书进行。鼻咽拭子由统一培训的专科护士采集并送我院感染科实验室，采用实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)进行SARS-CoV-2核酸检测。
1.5 统计学处理采用SPSS 20.0软件，计量资料以x±s表示；计数资料以n(%)表示。
2 结果 2.1 一般资料及临床表现分析结果(表 1)显示：15例聚集性病例中，男性7例，女性8例。年龄为27~67岁。按照病例暴露场所分为5组。人数分别为3例，2例，2例，5例，3例。患者平均年龄为(47.33±14.38)岁、(51.50±5.50)岁、(65.00±1.00)岁、(52.00±1.79)岁、(57.33±12.28)岁。潜伏期平均为(3.00±1.41)d、(5.50±0.50)d、(5.00±0.00) d、(9.20±4.26)d、(8.67±4.11)d。轻型患者1例(6.7%)，普通型13例(86.7%)，重型1例(6.7%)。临床表现以发热为主的患者13例(86.7%)，体温在37.5℃~39.0℃，乏力14例(93.3%)，咳嗽9例(58.7%)，呼吸困难6例(40%)。所有患者无头痛咽痛及消化道症状。基础疾病以高血压为主，并发症以肝损害为主，仅2例出现肾损害。第1组中有1例(6.7%)无任何临床表现。
| 项目 | 第1组(n=3) | 第2组(n=2) | 第3组(n=2) | 第4组(n=5) | 第5组(n=3) |
| 性别(男/女) | 1/2 | 2/0 | 1/1 | 1/4 | 2/1 |
| 年龄(岁) | 47.33±14.38 | 51.50±5.50 | 65.00±1.00 | 52.00±1.79 | 57.33±12.28 |
| 潜伏期(d) | 3.00±1.41 | 5.50±0.50 | 5.00±0.00 | 9.20±4.26 | 8.67±4.11 |
| 临床特征n(%) | |||||
| 发热(＞37.3℃) | 2(67) | 2(100) | 1(50) | 5(100) | 3(100) |
| 乏力 | 2(67) | 2(100) | 2(100) | 5(100) | 3(100) |
| 咳嗽和(或)咳痰 | 1(33) | 2(100) | 1(50) | 3(60) | 2(67) |
| 头痛 | - | - | - | - | - |
| 肌肉酸痛 | 1(33) | - | - | - | - |
| 咽痛 | - | - | - | - | - |
| 恶心或呕吐 | - | - | - | - | - |
| 腹泻 | - | - | - | - | - |
| 呼吸困难 | - | 2(100) | 1(50) | 2(40) | 1(33) |
| 基础疾病n(%) | |||||
| 高血压 | 1(33) | 2(100) | - | 2(40) | - |
| 糖尿病 | - | - | - | - | - |
| 肾病 | - | - | - | - | - |
| 甲状腺疾病 | - | - | - | - | 1(33) |
| 并发症n(%) | |||||
| 肝脏 | 1(33) | 1(50) | 1(50) | 2(40) | 2(67) |
| 肾脏 | 1(33) | - | - | 1(20) | - |
结果(表 2)显示：患者均有不同程度CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数及B淋巴细胞计数下降，其中3组平均淋巴细胞计数下降至1.0×109/L以下。感染指标如C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、铁蛋白普遍升高，降钙素原(PCT)均表现为正常。肝功能除天门冬氨酸转氨酶(AST)轻度升高外，余均正常。乳酸水平均升高。氧合指数有1组(20%)患者明显降低。影像学改变主要为双侧病变，无坏死灶，无胸腔积液，见图 1。5组患者甲乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和柯萨奇病毒核酸检测阴性。
| 指标 | 第1组(n=3) | 第2组(n=2) | 第3组(n=2) | 第4组(n=5) | 第5组(n=3) |
| 白细胞(×109/L) | 6.15±1.57 | 4.19±0.99 | 4.39±1.08 | 5.25±1.22 | 6.38±1.84 |
| 中性粒细胞数(×109/L) | 3.30±1.46 | 3.38±0.89 | 3.00±0.62 | 3.15±0.85 | 5.07±1.67 |
| 淋巴细胞数(×109/L) | 1.05±0.30 | 0.56±0.08 | 0.96±0.30 | 1.58±0.79 | 0.74±0.23 |
| 血小板(×109/L) | 151.33±17.25 | 135.00±35.00 | 193.50±12.50 | 183.80±75.45 | 228.67±61.11 |
| ALT zB/(U·L-1) | 19.67±6.94 | 65.00±1.00 | 23.50±6.50 | 15.25±1.08 | 39.00±8.04 |
| AST zB/(U·L-1) | 20.33±3.09 | 79.00±15.00 | 27.50±4.50 | 30.60±7.66 | 39.33±12.69 |
| ALB ρB/(g·L-1) | 38.43±5.37 | 38.75±0.25 | 36.00±2.20 | 41.24±0.78 | 36.13±1.75 |
| TBIL cB/(μmol·L-1) | 15.97±4.82 | 13.35±0.35 | 17.85±8.15 | 7.82±3.26 | 12.37±9.17 |
| CK zB/(U·L-1) | 57.33±11.59 | 299.5±173.5 | 85.00±5.00 | 61.2±18.43 | 108.70±101.70 |
| LDH zB/(U·L-1) | 177.67±30.68 | 336.00±85.00 | 346.50±72.50 | 192.00±31.12 | 486.67±408.29 |
| PT(s) | 13.50±0.29 | 13.70±0.10 | 13.65±0.25 | 13.08±0.19 | 13.63±1.23 |
| D-二聚体ρB/(μg·mL-1) | 0.54±0.07 | 0.89±0.03 | 0.75±0.05 | 4.39±1.08 | 4.45±5.25 |
| 尿素cB/(mmol·L-1) | 4.02±0.81 | 3.70±0.30 | 3.75±0.35 | 3.27±0.30 | 5.00±0.64 |
| 肌酐cB/(mmol·L-1) | 54.67±16.68 | 86.45±21.15 | 77.85±26.65 | 54.20±13.76 | 65.50±20.43 |
| 血钾cB/(mmol·L-1) | 3.73±0.15 | 3.25±0.15 | 3.30±0.20 | 3.91±0.99 | 3.20±0.16 |
| 血钠cB/(mmol·L-1) | 138.67±1.02 | 133.60±1.70 | 141.15±3.35 | 139.70±4.41 | 138.50±1.91 |
| 肌钙蛋白ρB/(μg·L-1) | 0 | 0.01±0.01 | 0 | 0 | 0 |
| 肌红蛋白ρB/(μg·L-1) | 27.90±7.13 | 469.95±295.65 | 294.60±206.50 | 32.74±9.41 | 141.67±145.66 |
| 乳酸cB/(mmol·L-1) | 2.23±0.14 | 4.27±1.05 | 2.02±0.92 | 4.92±1.67 | 4.05±1.98 |
| CRP ρB/(mg·dL-1) | 11.61±12.38 | 50.00±34.40 | 42.05±36.55 | 16.72±13.45 | 49.59±57.07 |
| PCT ρB/(ng·mL-1) | 0.05±0.12 | 0.89±0.83 | 0.04±0.01 | 0.04±0.02 | 0.14±0.13 |
| ESR(mm/h) | 50.00±43.20 | 40.00±10.00 | 99.50±10.50 | 51.60±25.70 | 76.67±26.25 |
| 铁蛋白ρB/(g·L-1) | 611.09±106.50 | 1 051.34±357.54 | 1 074.45±676.15 | 171.64±94.04 | 610.38±180.62 |
| CD4+T淋巴细胞(个/μL) | 389.67±118.22 | 151.00±29.00 | 369.50±221.50 | 640.60±326.53 | 271.33±118.40 |
| CD8+T淋巴细胞(个/μL) | 196.00±79.65 | 70.50±7.50 | 209.00±108.00 | 358.00±137.80 | 145.33±30.27 |
| B细胞(个/μL) | 17.47±6.81 | 27.55±5.88 | 25.03±0.00 | 11.01±3.05 | 18.08±2.26 |
| SPO2(%) | 95.93±1.79 | 95.40±3.70 | 97.60±1.60 | 96.98±1.30 | 94.70±1.96 |
| CO2(mmHg) | 42.67±3.16 | 30.00±2.20 | 30.40±1.00 | 39.78±3.27 | 35.17±5.03 |
| PaO2/FiO2(mmHg) | 428.41±94.91 | 166.90±10.00 | 407.78±253.18 | 416.31±31.21 | 344.13±47.49 |
| 胸部CT两侧受累n(%) | 1(33) | 2(100) | 2(100) | 4(80) | 3(100) |
| ALT:丙氨酸转氨酶(alanine amino-transfese)；AST:天冬氨酸转氨酶(aspartate amino-transferase)；TBIL:总胆红素(total bilirubi)；ALB:白蛋白(albumin)；CK:肌酸激酶(creatine kinase)；LDH:乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase)；PT:凝血酶原时间(prothrombin time)；CRP:C反应蛋白(C-reactive protein)；PCT:降钙素原(procalcitonin)；ESR:红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation) | |||||
|
| 图 1 COVID-19典型病例的CT影像 A：两肺散在实变影及磨玻璃密度影，以胸膜下分布为著；B：部分病灶内可见小叶间隔增厚及支气管扩张、扭曲 |
COVID-19为传播迅猛的新发传染病，其引发的疫情被WHO宣布为国际关注的突发公共卫生事件[2]。研究人员发现，SARS-CoV-2对人类呼吸道受体具有很强的亲和力，这暗示其对全球公共健康的潜在威胁。然而，到目前为止，COVID-19的病原学、流行病学和发病机制尚不清楚，使得该病难以有效控制。虽然病毒的来源和传播能力在人群中仍然未知，但家庭聚集性感染现象占比很大，这意味着病毒存在人传人现象，与前期研究相似[5]。COVID-19患者作为主要传染源，这也促使短期确诊病例数急剧增加，导致COVID-19防控形势严峻，疫情趋势很难预测。回顾我国及全球COVID-19疫情，一些传染性较强的患者导致聚集性病例甚至超级传播事件[6]。继续加强防控措施，对COVID-19患者进行早诊断、早隔离、早治疗尤其重要[7]。
5组COVID-19患者均具有明显的流行病学特征，每组有1例与COVID-19确诊患者接触史，其后出现聚集性病例，其中男性7例，女性8例。男女之比无明显差异。未发现聚集性儿童感染，与成人相比，目前儿童SARS-CoV-2感染相对少见，但有增加趋势，需引起高度重视。最近的一项研究[8]称，13例COVID-19患者中，有2例年龄在2~15岁。截至2020年2月10日，中国报告了20多例儿童病例。
本研究每组患者均以中老年人为主，前3组患者从接触高危因素到出现症状的平均时间为不超过6 d，提示该病致病力强，发病迅速。6例(40%)合并高血压、甲状腺疾病。发热、乏力是最常见的症状，其次是咳嗽、呼吸困难，所有患者无头痛咽喉痛及消化道症状。部分患者出现器官功能损害，包括7例(46.7%)肝损害、2例(13.3%)急性肾损伤，因此，应当加强对COVID-19患者治疗期间的肝功能监测与评估。近期颇受大家关注的是一些COVID-19患者出现多器官损伤，有研究认为这与细胞因子风暴或是SARS-CoV-2本身有关。这个发现对于COVID-19的治疗，提供了一个新的视角。
第5组患者中1例男性病例与从武汉回家，居家隔离2周患者接触，后确诊为COVID-19患者，可能需要重新评估中止检疫标准以及是否需要对来自疫区隔离期满2周患者行核酸检测及胸部CT检查，尽早发现无症状感染者，对疫情防控有重要意义。尽管已经确定了聚集性病例一些流行病学特征，但仍存在不可忽视的不确定性，还需要对更多聚集性确诊病例的详细信息进行进一步研究。
实验室检查方面，5组患者的淋巴细胞均明显减少，CD4+T淋巴细胞计数，CD8+T淋巴细胞计数及B淋巴细胞计数下降。其中3组平均淋巴细胞计数下降至1.0×109/L以下，单核细胞和中性粒细胞的数量和比例没有显著差异。感染指标如CRP、ESR、铁蛋白普遍升高，PCT均表现为正常，和其他文献报道一致[9]。患者肝功能除AST轻度升高外，D-二聚体、血小板等指标则基本正常，异常结果比例比较低。不过，本研究受限于样本量较少、基本为普通型患者等因素，有待进一步研究验证。患者入院时接受了胸部CT影像学检查，胸部CT显示肺部均以双侧受累为主，单侧受累少见，无坏死灶，无胸腔积液，与Wang等[10]的研究相似，发现所有患者胸部CT均是双侧受累。绝大多数患者双肺呈斑片状阴影、毛玻璃样阴影，只有1例患者未出现肺炎表现。
综上所述，南通地区聚集性COVID-19病例以家庭聚集性病例为主，中老年患者居多，基本为普通型。目前仍无有效的治疗药物。本研究也存在诸多局限性：(1)研究入组病例样本量较少；(2)患者只来自南通地区，有的疾病特征可能会被遗漏；(3)在提交本文时，大多数患者没有出院，所以无法估计病死率或者预测死亡影响因素。因此仍需大样本，多中心研究，为聚集性病例的临床特征分析提供依据。
| [1] |
LI X, SONG Y, WONG G, et al. Bat origin of a new human coronavirus:there and back again[J]. Sci China Life Sci, 2020, 63(3): 461-462.
[URI]
|
| [2] |
ROTHE C, SCHUNK M, SOTHMANN P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany[J]. N Engl J Med, 2020.
[URI]
|
| [3] |
WANG F S, ZHANG C. What to do next to control the 2019-nCoV epidemic?[J]. Lancet, 2020, 395(10222): 391-393.
|
| [4] |
国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[EB/OL]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.
|
| [5] |
World Health Organization. Novel coronavirus (2019-nCoV) situation report-5[EB/OL].www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200125-sitrep-5-2019-ncov.pdfsfvrsn=429b143d_4.
|
| [6] |
XU X W, WU X X, JIANG X G, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China:retrospective case series[J]. BMJ, 2020, 368: m606.
[URI]
|
| [7] |
周灵, 刘辉国. 新型冠状病毒肺炎患者的早期识别和病情评估[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(00): E003. [URI]
|
| [8] |
CHANG D, LIN M, WEI L, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China[J]. JAMA, 2020, 323(11): 1092-1093.
[URI]
|
| [9] |
复旦大学附属中山医院新冠肺炎诊治专家组. 复旦大学附属中山医院新型冠状病毒肺炎疑似病例诊治方案(2020 v.1)[J]. 中国临床医学, 2020, 27(1): 13-15. [URI]
|
| [10] |
WANG D, HU B, HU C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA, 2020.
[URI]
|
