2020, Vol. 27
2. 武汉大学人民医院东院区胃肠外科, 武汉 430200
2. Department of Gastrointestinal Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430200, Hubei, China
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的呼吸道感染性疾病。COVID-19患者常出现发热、咳嗽和乏力的症状，严重时会导致呼吸系统功能衰竭，还可能引起消化系统、心血管系统以及泌尿系统的功能障碍[1-2]。COVID-19临床症状不典型，其诊断和病程观察往往需借助流行病史、临床表现和影像学及实验室检查，其中SARS-CoV-2核酸检测尤为重要，是COVID-19确诊和痊愈出院主要指标之一。
COVID-19患者出院标准：正常体温持续3 d以上；呼吸症状明显好转；肺部影像学示急性渗出性病变明显改善；连续2次痰、鼻咽拭子等呼吸道样本核酸检测呈阴性(采样时间至少间隔24 h)[2]。然而，一些研究[3]报道了患者出院后一段时间呼吸道核酸检查复阳的情况。本研究分析40例普通型COVID-19患者住院期间咽拭子病毒核酸检测转阴后的复阳情况，现将结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料对武汉大学人民医院东院2020年2月2日至2020年3月10日收治的40例确诊的普通型COVID-19患者进行咽拭子采样，采用实时反转录聚合酶链反应(RT-PCR)法进行病毒核酸检测，以确定患者是否符合出院标准。在进行RT-PCR检测之前，所有患者都符合以下标准[2]：(1)体温正常持续3 d以上；(2)呼吸症状明显好转；(3)胸部CT检查结果提示急性渗出性病变得到明显改善。同时，收集所有患者的人口学信息、实验室检查结果和胸部影像学检查特征。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会批准(WDRM2020-K072)。
1.2 核酸检测采用中国疾病预防控制中心推荐使用的RT-PCR检测试剂(上海伯杰医疗科技有限公司，中国)。对采集的鼻咽部采样进行SARS-CoV-2核酸检测[4]。第1次RT-PCR检测呈阴性后，再连续进行4次RT-PCR检测，每次检测间隔时间大于24 h，在每批试验中常规进行内对照和阴性对照。
2 结果 2.1 一般资料分析40例COVID-19患者中，男21例，女19例，平均年龄为(45±18)岁。其中29例患者在病程中存在发热和/或咳嗽，11例患者病程中始终无发热和/或咳嗽，所有患者入院时SARS-CoV-2核酸检查结果均为阳性，且CT表现为不同程度的磨玻璃样混浊或混合磨玻璃样混浊。所有患者病情均为普通型。
2.2 核酸检测结果所有患者均接受抗病毒治疗(每8 h口服200 mg阿比多尔，少于10 d)，待临床症状和CT影像学异常明显改善，在第1次RT-PCR检测结果为阴性后，再进行4次连续RT-PCR检测，每次间隔时间大于24 h。结果(图 1)表明：第2次RT-PCR检测有12例(30%，12/40)患者为阳性，连续2次RT-PCR检测为阴性第3次为阳性的患者为13例(32.5%，13/40)，连续3次RT-PCR检测阴性第4次为阳性的患者为3例(7.5%，3/40)，连续4次RT-PCR检测为阴性第5次为阳性的患者为0例。
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| 图 1 多次病毒核酸检测患者复阳情况 |
体温正常持续3 d以上，呼吸症状明显好转及肺部影像学示急性渗出性病变明显改善，以及连续2次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测呈阴性是COVID-19患者出院的标准[2]。然而，在这40例患者在临床及影像学检查均满足出院标准后，有部分患者在连续2次及3次病毒核酸检查呈阴性后，在后续的检查中再次转阳。因此，若单纯依据咽拭子来源的样本进行病毒核酸检测，有一部分患者在出院后可能是病毒携带者，仍可能造成病毒的传播。
核酸诊断对病毒感染检测有很大优势。核酸检测时效与临床诊疗时间窗吻合，可以用于治疗效果的评估，在季节性流感、严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)、人感染禽流感等诊疗指南中，均明确了核酸检测的价值。当患者有流行病学史，有典型临床症状与影像学表现，同时核酸检测阳性时可以确诊COVID-19 [5]。
本研究中40例COVID-19患者在核酸检测结果为阴性之前，其临床症状体征以及胸部CT的检查结果均符合出院标准[5]。但本研究中40例COVID-19患者，仍有30%、32.5%和7.5%的患者在第1次、第2次、乃至第3次核酸检测阴性后出现复阳。核酸检测阴性时应结合多方因素分析，避免假阴性结果带来的误诊。首要的是确保用于核酸检测的样本质量。多数筛查患者送检样本是鼻咽试子[5]，鼻咽拭子采样侵入性较小，采样方便，更容易被临床医生和患者接受[6]。然而，在最终被确诊为COVID-19的患者中，最初的喉拭子样本病毒核酸检查的总阳性率为30%~60%[3]，显著影响患者的诊断。肺泡灌洗液是SARS-CoV-2核酸检测的最佳样本。为降低咽拭子病毒核酸的假阴性率，痰等下呼吸道标本以及粪拭子应与咽拭子标本同时检测。其次，还可能与检测试剂盒的性能有关，因此，在进行核酸检测前，应对选用的SARS-CoV-2核酸检测试剂盒进行充分的性能验证，以确保检测试剂盒的性能和质量。
本研究仅限于少数普通型COVID-19患者，需要更大规模的队列研究来观察更多的患者和重型及危重型患者。SARS-CoV-2作为刚刚跨越种属感染人类的新型病原体，尽管已有不少文献对其病原学、临床表现等进行研究[7-8]，但检验方面的研究包括核酸检测、合并感染及体液与细胞免疫等方面仍需要进一步研究。在评估患者是否达到出院标准时，应考虑对多种来源(咽拭子、痰、肺泡灌洗液以及粪便拭子)样本进行病毒核酸检测，同时需结合临床表现和胸部CT的证据。
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