2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)世界范围流行，影响人类健康^[1-4]。到目前为止，国内已超过8万例确诊病例。妊娠合并COVID-19的孕妇数量也在不断增加，但是目前关于妊娠合并COVID-19患者的临床特征和诊断的信息很少。更重要的是，COVID-19呈聚集性发病且更易感染孕妇，并可能导致母婴严重甚至致命的呼吸道疾病^[5-6]。本研究回顾分析华中科技大学附属同济医院收治的妊娠合并COVID-19患者的流行病学、临床、实验室和放射学特征，旨在探讨妊娠合并COVID-19的临床特征及诊断标准，以更好地治疗此类患者。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾分析2020年1月15日至2020年2月15日华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的22例妊娠合并COVID-19患者的临床资料，分析妊娠合并COVID-19患者流行病学特点、临床及放射学特征、实验室数据。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准(TJ-IRB20200222)，所有患者均知情本研究并签署知情同意书。

1.2 诊断依据

诊断标准参照国家卫健委制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》^[7]，结合流行病学史和临床表现综合分析。(1)流行病学史：①发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测阳性者有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。(2)临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②发病早期白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何1条或无流行病学史，且同时符合临床表现中2条即为疑似病例。疑似病例具有肺炎影像学特征者为临床诊断病例。

符合COVID-19影像学特征的疑似病例，具有以下病原学证据之一者即可确诊：(1)呼吸道标本或血液标本实时荧光定量PCR(RT-PCR)检测SARS-CoV-2核酸阳性；(2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源。

所有患者均行咽拭子SARS-CoV-2核酸检测及胸部CT检查，并排除其他病菌(如肺炎支原体、流感/副流感病毒、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌等)感染，病原学核酸阳性率=(核酸阳性的患者数/总患者数)×100%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料以x±s表示，计数资料以n(%)表示。

2 结果 2.1 人口学特征及一般情况

22例妊娠合并COVID-19患者中，均无华南海鲜市场接触史，但有武汉疫区居住史，均为非医务人员。结果(表 1)显示：初产妇8例(36.36%)，经产妇14例(63.64%)。入院平均孕周37⁺³周(24~41⁺²)周，其中孕周小于34周有3例，分别为24周，29周和30⁺⁶周。其中30⁺⁶周的患者入院当日顺产1早产儿，孕周大于34周的19例，平均孕39周(37~41⁺²周)，均已顺产或剖宫产终止妊娠，平均终止孕周为39⁺²周(37~41⁺³周)。

2.2 妊娠合并COVID-19患者的临床表现和分型

结果(表 2)显示：22例患者中21例(95.45%)为普通型，1例(4.55%)为重型，均未发生呼吸窘迫综合征、感染性休克或多器官功能损害，其中2例(9.09%)出现急性肝功能损害，经护肝之后好转。

2.3 妊娠合并COVID-19患者的实验室检查和影像学表现

结果(表 3)显示：病原学检查中，核酸阳性检出率40.91%(9/22)。影像学检查中患者CT均有改变，其中单侧感染4例(18.18%)，双侧感染18例(81.82%)，主要表现为多发小斑片影或磨玻璃影及间质改变，以肺外带明显，典型影像学改变如图 1。

3 讨论

SARS-CoV-2属于β冠状病毒，通过呼吸液滴、接触和气溶胶等途径传播^[8-10]。有学者^[11-12]认为孕妇作为免疫抑制状态的特殊人群，特别容易受到呼吸道病原体和严重肺炎的影响，妊娠期间生理的变化(如膈肌抬高、耗氧量增加和呼吸道黏膜水肿)使她们对缺氧不耐受，再加上部分孕妇有妊娠期糖尿病及妊娠期高血压等并发症，一旦接触COVID-19患者，很容易被感染，且更易出现并发症，甚至进展为重型。但近期的临床报道^[13]并不完全支持上述观点，孕妇是否比同龄非妊娠期人群易感尚需要进一步研究。本研究中孕妇均无华南海鲜市场的接触史，但都有疫区居住史，其中5例合并慢性基础疾病，4例有妊娠期并发症，3例妊娠期高血压，1例妊娠期糖尿病。2009年甲型H1N1流感孕妇入院率是普通人群的4倍多^[14]。2003年妊娠合并SARS病例相对较少，但据统计超过100例SARS-CoV感染病例发生在孕妇身上，且发现与严重的母体疾病、母体死亡和自然流产有关^[15-16]。此外，研究^[16]显示约50%的SARS孕妇被送到ICU，约33%的SARS孕妇需要机械通气，SARS孕妇的病死率高达25%。考虑到SARS-CoV-2与SARS的序列相似性高达79%，应警惕COVID-19的病程和预后可能与孕妇的SARS趋势一致。

研究^[17]显示，非妊娠成人COVID-19患者的临床表现以发热、干咳和乏力为主，少数患者伴有鼻塞、流涕和腹泻等症状，重型病例多在1周后出现呼吸困难，严重患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。部分轻型患者起病症状轻微，仅表现为低热，轻微乏力，无肺炎表现，有的甚至可无发热，多在1周后恢复^{[7, 17]}。最近的报告^[18]显示，患COVID-19的孕妇的临床特征与非妊娠成人患者相似，最常见的起病症状是发烧和咳嗽，而不太常见的症状是肌痛、不适、喉咙痛、腹泻和呼吸急促。Liu等^[19]的研究同样显示，COVID-19肺炎最常见的首发症状是发热(13/15)和咳嗽(9/15)。从目前的文献报道来看，COVID-19孕产妇预后良好，Chen等^[18-19]报道的9例患COVID-19的孕妇在整个过程中均在无机械通气的情况下给予氧支持，无急性呼吸窘迫综合征发生，恢复良好。本研究中孕妇的肺炎相关临床表现并不明显，仅10例患者表现为发热，且多为低热，5例患者咳嗽，1例腹泻，症状多轻微，其中2例为剖宫产术后出现低热，与上述研究一致。本研究中，22例患者21例为普通型，1例为重型，其中2例出现急性肝功能损害，治疗后预后可，说明妊娠合并COVID-19患者的症状同儿童一样相对较轻^[20]，且均为普通型，这是不同于SARS孕妇症状和分型较重这一特点的^[21]。

发病早期非妊娠COVID-19患者的实验室检查多表现为外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高；多数患者C-反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；严重者D-二聚体升高，淋巴细胞进行性减少。Chen等^[18]的研究显示，9例妊娠合并COVID-19患者中5例有淋巴细胞减少(< 1.0×10⁹个/L)，3例的转氨酶浓度升高。Liu等^[19]研究也显示，最常见的实验室异常表现是淋巴细胞减少(12/15)。本研究中，多数妊娠患者淋巴细胞计数减少，C-反应蛋白、血沉、D-二聚体升高，外周血白细胞和降钙素原正常，与非妊娠成人患者一致^{[1, 7, 11]}。本研究发现22例患者D-二聚体均增高，可能与妊娠晚期孕妇血液处于高凝状态有关，但其与同期非COVID-19妊娠患者的差异，仍需要进一步研究。

病原学检查中，SARS-CoV-2核酸检测为COVID-19的金标准，但因其取材部位、取材方法、取材人员不同带来的差异及其技术本身的限制，检测的阳性率并不高，本研究的核酸检测阳性率仅40.91%，与文献报道^[20]一致。所以要想通过病原学确诊需多次取样，容易出现漏诊，增加传染周围人群的风险^[22]。

研究^{[21, 23-24]}显示，胸部CT影像学检查对感染的孕妇疾病的诊断和病情的评估具有重要的参考意义。典型的COVID-19影像学特征主要表现为磨玻璃影或多发小斑片影及结节影，病灶以肺外围背侧为主，以两肺下叶为著，与胸膜常紧贴^{[17, 23]}。少数CT阳性的无症状感染者存在病毒核酸可多次阴性的情况，这时需结合病史及实验室检查，共同提高COVID-19的阳性诊断率。同时，CT影像学分期能监测疾病的进展，随着病程的进展，胸部CT表现为磨玻璃影、铺路石征、实变，随后逐渐吸收。妊娠患者CT检查各期影像学表现、病程、CT评分与疾病的时间进程一致，且CT表现为局部磨玻璃影、小斑块铺路石征和小面积实变，可能预示着良好的预后^[19]。因此，在COVID-19流行地区具有产科急诊住院指征的患者如缺乏前期的COVID-19筛查结果时，建议进行必要的胸部CT检查以提高初筛的敏感性。对于CT表现阳性的孕妇应隔离诊治，尽快完善病原学检测以明确诊断，且定期监测CT有助于监测病情变化。

孕妇疑似及确诊COVID-19病例均应在具备有效隔离及防护条件的定点医院隔离治疗。建议多学科团队共同参与诊疗，如产科、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、新生儿科、医院感染、医务处^[25]。COVID-19不是终止妊娠的指征，终止妊娠时机宜个体化，取决于孕妇的疾病状况、孕周及胎儿情况。目前的产科专家普遍认为：终止妊娠需根据孕产妇病情，母亲安全优先的原则，同时需多学科讨论，结合重症医学专家的意见处理。COVID-19产妇分娩的新生儿应尽早断脐、尽早清洁，同时进行COVID-19的评估，转入隔离病房。目前少数报道发现咽拭子核酸阳性和IgM抗体阳性的新生儿，但迄今为止的证据仍不能确定存在母胎垂直传播可能，故疑似或确诊COVID-19孕妇的新生儿，生后需隔离，并密切观察有无感染的临床表现^[26-28]。暂不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈COVID-19后方可母乳喂养^[29]。

综上所述，COVID-19孕妇的临床特征与非妊娠成人患者相似，最常见的起病症状是发热和咳嗽，且实验室检查中多数妊娠患者淋巴细胞计数减少，D-二聚体增高。相对于病原学检查，胸部CT检查快速安全且敏感性高，更适合COVID-19流行地区产科急诊住院患者的初筛，同时能监测病情进展，有助于COVID-19孕妇的筛查、诊断及监测。