2019年12月以来，我国陆续出现新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染者。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种以肺部病变为主的新型传染病。临床特征为发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低、胸部X线或CT检查显示肺部有炎症性改变等。SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，人群普遍易感，感染后潜伏期长短不一，潜伏期最长者达29 d。目前所见传染源主要是COVID-19患者，潜伏期长达29 d的无症状感染者也可能成为传染源，可经呼吸道飞沫和密切接触传播^[1]。这会给骨科医护人员及其他人员带来一定的风险，特别是无症状感染的脊柱疾病患者，因为脊柱疾病患者多数是中老年或体弱多病，一般经过保守治疗，肺部坠积性肺炎形成概率较高，个别患者会出现发热、肺部炎症表现，因此在脊柱外科疾病诊治过程中，除了自我防护外，对其他病情的鉴别诊断也是关键，不规范的诊疗流程会对医务人员的健康构成极大威胁，也会增加患者间的交叉感染概率。因此，一线脊柱外科医师只有充分掌握COVID-19的流行病学特点、临床特点、筛查诊断标准、入院前后检查和自我防护以及疫情下脊柱外科疾病处理的基本原则和基本规范，才能在最大限度保护自己的基础上对患者进行科学有序的诊疗。

上海市公共卫生临床中心作为上海市抗击疫情的中坚力量，在收治COVID-19患者方面付出了巨大的努力。疫情伊始，我院就结合既往感染性疾病处置的规范，摸索出该疾病的诊疗方法、医务人员的防护以及门急诊、发热门诊病人的救治规范，成立了专门的应急小组并制订了完善的应急流程(图 1)。结合本院诊疗规范，参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》及《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第1版)》，进一步细化了脊柱外科疾病诊疗规范。现将我院脊柱外科的诊疗规范总结整理如下，供临床一线人员参考。

1 COVID-19的流行病学、临床特点及诊断标准 1.1 COVID-19的病原学及流行病学特点

SARS-CoV-2为β属冠状病毒，与蝙蝠SARS冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上^[2-4]。在疾病流行期间，截至2月11日，共有1 716名医务工作者感染，其中5例死亡，粗病死率为0.3%^[5]，目前所见传染源主要是COVID-19患者，无症状感染者也可能成为传染源，潜伏期为1~14 d，多数3~7 d，经呼吸道飞沫和密切接触传播是SARS-CoV-2主要的传播途径^[1]。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能^[2]，人群普遍易感。

1.2 COVID-19患者临床特点

主要以肺部炎症为主。以发热、干咳、乏力为主要表现；少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状^{[2, 6]}；轻型患者无肺炎表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难，严重者导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、酸碱失衡、凝血障碍及多器官衰竭，老年及有慢性基础疾病者预后较差。实验室检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C-反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原(PCT)正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少^[2]。

1.3 筛查及诊断标准 1.3.1 调查患者流行病学史

发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14 d内与新型冠状病毒感染者或核酸检测阳性者有接触史；发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病。

1.3.2 临床表现、实验室及影像学检查

患者早期表现发热，咳嗽，乏力；早期血常规示白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。

1.3.3 核酸检测确诊

呼吸道标本或血液标本实时荧光定量PCR(RT-PCR)检测SARS-CoV-2核酸阳性；呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与SARS-CoV-2高度同源。

对于急性发热(72 h内，体温大于37.5℃)且肺部影像学正常者，若外周血淋巴细胞绝对值小于0.8×10⁹/L，或出现CD4⁺及CD8⁺ T细胞计数明显下降者，即使核酸检测未呈现阳性，均应居家隔离密切观察。必要时可考虑24 h后复查核酸检测，并依据临床表现复查胸部CT^[7]。

2 入院前后检查和自我防护 2.1 入院前后相关检查

门急诊或住院当日及住院期间：痰/咽拭子的核酸检查、血常规、尿常规、血气分析、肝肾功能、CRP、PCT、肌酸激酶(CK) +肌红蛋白，凝血功能及胸部CT。可酌情查炎症因子，如白细胞介素-6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、TB淋巴细胞亚群11项、补体等^{[6, 8-10]}。

2.2 自我防护和职业暴露处理 2.2.1 自我防护^[11-12]

参加骨科门诊医师均行一级防护：穿工作服，戴一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔离衣和一次性乳胶手套。如在门诊期间发现阳性患者，医师诊疗患者后，需先用合格的消毒产品对隔离衣、诊室物体表面、手部进行消毒，开启紫外线灯或其他合格的消毒设备对诊室进行消毒，完成手卫生后再离开诊室，到专用脱卸区域更换防护用品。诊室门口悬挂警示牌，避免其他人员进入，增加感染风险。患者在住院期间出现发热、干咳、乏力，影像学及实验室检查出现可疑的情况下，医务人员应行2级防护：需穿工作服，注意手卫生，佩戴医用防护口罩、工作帽、鞋套、乳胶手套，选择穿隔离服或防护服，根据工作需要穿戴防护面屏或护目镜。当患者需要手术时需行3级防护：除2级防护外必须穿隔离服或防护服、双层鞋套、戴防护面屏或护目镜(必要时正压呼吸器)、戴双层乳胶手套。

2.2.2 意外暴露后的预防措施

如果管理或接触的患者在病房出现疑似症状，所有接触患者的医护人员需要进行检查，隔离观察。如医护人员在手术时被刺伤或感染者的体液、分泌物等溅入眼睛、口鼻腔等情况均视为职业暴露，需立即对口鼻黏膜及眼结膜进行生理盐水冲洗，反复洗手消毒，隔离观察。由于当前尚无疫苗和特效药物，隔离期间做好营养支持，提高自身免疫力。

3 脊柱外科门急诊诊断规范及病房和手术室治疗规范 3.1 脊柱外科门急诊诊断规范

急诊中的脊柱外科患者多见外伤引起的老年人骨质疏松性压缩骨折、脊柱爆裂性骨折、脊柱病理性骨折、脊髓损伤、急性椎间盘突出引起的腰腿痛、脊柱肿瘤压迫神经导致瘫痪等。对于急诊入院的脊柱外科患者，需进入急诊筛查流程(图 2)。

门诊中的脊柱外科患者以限期和择期手术为主，如颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、脊柱转移性肿瘤、脊柱结核等，此类患者不推荐立即住院治疗。对于个别患者因害怕病情延误，极力要求住院治疗的，需在门诊进行体温监测、流行病史追查、血常规检查、肺部CT检查、咽拭子核酸检测、COVID-19 IgM和IgG检测。对于无发热和流行病学史且肺部CT及上述实验室检查阴性的患者，可以住院进行手术治疗，如果患者有流行病学史或发热，无论实验室检查及肺部检查结果是阴性还是阳性均推荐至发热门诊进行筛查，排除COVID-19患者可以入住普通病房进行下一步的手术治疗。如实验室检查或肺部检查阳性，无论流行病学史或是否发热都应该进行隔离观察，直接进入隔离病房(图 3)。

3.2 病房治疗规范

对于进入负压病房的医护人员必须接受咽拭子核酸筛查和胸部CT筛查，判定无相关风险之后进入工作环节，工作期间每日接受体温监测和症状监测，进入岗位前接受干扰素喷雾预防，每5 d接受1次咽拭核酸检测，力争最早期发现问题避免传播。完成治疗任务后执行为期14 d的医学观察，与此同时在相应的时间内接受核酸、血液、CT等检查，结果判定之后才被允许离开负压病房。对于COVID-19患者进入负压病房后给予内科支持治疗，同时兼顾外科并发症的处理，所有患者的医疗废弃物，均须严格消毒销毁。对于需要急诊手术的患者，遵循应急流程中的手术治疗规范(图 2)。

3.3 手术室诊疗规范 3.3.1 术前手术室准备

接到确诊或者疑似COVID-19患者的手术通知后，值班人员应向医院院感管理部门汇报并逐级上报。麻醉医生和手术室护士应准备感染手术室，通知层流工程技术人员及时检查，必要时更换负压手术室高效过滤器。感染手术室应为负压，理想的手术室布局如图 4。如果没有，建议关闭正压或空调，将与感染手术室相通的手术间作为临时缓冲间、洗污间，并建立手术相关人员专用通道及患者专用通道。按照手术类型备齐麻醉、手术相应的药品及器械，除此之外，还需准备好防护穿戴设备和消毒设施。

麻醉医师术前评估除常规内容外，应重点关注患者的肺部感染情况及全身状态，对于重症患者，应与负压病房或带有隔离措施的ICU病房进行联系。应配备充足且经验丰富的麻醉与手术护理力量，手术室内工作人员尽可能避免外出，外边的人员与手术室内的人员在缓冲间内进行物品传递。术前应关闭好缓冲间，手术室呈现负压值(-5 Pa以下)状态方可实施手术。此外，应对手术相关人员进行心理辅导，克服恐惧心理，并加倍重视自身防护，应尽量避免锐器损伤。

3.3.2 麻醉实施

麻醉医生建立监护，巡回护士建立静脉通路，巡回护士协助麻醉医生开展工作。

3.3.3 麻醉方式

脊柱外科手术以全身麻醉为主，这样也能减少经患者口鼻呼吸的空气及飞沫传播。对于局麻的患者，需要做好气道保护，患者需佩戴医用防护口罩以减少空气传播。

3.3.4 全麻诱导

建议采用快速诱导，对于可能存在插管困难的患者术前应准备好相应的插管工具；尽可能使用带有一次性喉镜片的可视喉镜，并用保护套保护显示器及镜柄。在麻醉诱导预充氧阶段，建议使用2块湿纱布将患者的口鼻盖住，然后进行面罩通气。应一次性使用足量肌松药，防止患者插管时出现呛咳。术中推荐使用人工鼻，单纯过滤器可以放在呼吸环路的麻醉机端(进气口和出气口均应放置)和患者端，而人工鼻或复合式人工鼻应该置于患者端。有证据表明人工鼻的使用可以有效地预防麻醉机免受细菌和病毒的污染，注意每3~4 h应进行更换。医务人员触碰患者后应更换手套，再接触其他手术间物品，如麻醉计算机、麻醉车等，以减少病毒的传播。

3.3.5 手术操作

应严格遵循创伤最小、出血最少、操作最简、时间最短的手术原则。术中应特别注意操作轻柔、止血彻底、减少冲洗，避免过多的负压吸引操作，避免暴力操作、无效操作，防止针刺伤、锐器伤等职业暴露的发生。术中尽量少用或不用电刀，避免产生气溶胶，增加医护人员交叉感染的风险。手术医师需与助手和器械护士密切配合，避免血液、体液喷溅，造成污染。

需要注意的是，个人防护装备会降低医护人员的视、听、触觉功能，影响操作的精准度和成功率，甚至使医务人员对观察患者生命体征监测改变的敏感度下降。

3.3.6 术后手术室处理

术后关闭层流和送风。首先处理可以打包销毁的一次性医用废料等，然后打包可循环使用的铺巾等，打包前进行消毒液喷洒消毒，进行显著标记，外贴“SARS-CoV-2感染”标志。用麻醉消毒机进行内部回路的消毒，更换可更换部件。

在负压手术间整理消毒器械、操作台等设备，使用5 000 mg/L含氯消毒剂清洗被患者血液、体液等污染的局部物表。器械消毒完成后密闭包装送消毒供应中心集中处置。手术室地面使用2 000 mg/L含氯消毒剂消毒后再使用汽化过氧化氢消毒机密闭消毒整个手术室2 h以上，消毒完成后打开层流与送风。

3.3.7 麻醉复苏

建议术毕送ICU隔离，待病情稳定、麻醉药物充分代谢后拔管。没有ICU条件的医院，应在原手术间拔管。气管拔管：(1)苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳，可预防性给予利多卡因，小剂量阿片类药物，或术中持续输注右美托咪定等；(2)术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道导致躁动和呛咳；(3)拔管时机应选择在患者意识尚未恢复，但已恢复规律自主呼吸，符合拔管条件时进行；(4)拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器，麻醉医师戴护目镜或防护面屏，以防止气道分泌物和飞沫的污染。

3.3.8 手术医护人员注意事项

手术的相关人员尽量精减，一般情况下包括手术医生2名、手术室护士2名、麻醉医生1名，必要时加工勤人员1名。要明确分工，避免混乱。所有手术的相关人员，由专用通道经缓冲间进出感染手术室，实施3级防护，具体防护装备穿戴流程(图 5)。患者由另一专用通道进入感染手术室。术中出现防护装备破损或伤及皮肤、黏膜，立即进入洗污间，参考2.2.2来处理，继续手术的经缓冲间进入洗手走廊重新洗手、穿戴防护装备后进行手术，无法继续手术的医生沐浴更衣后送隔离病房。手术结束，如果全麻患者已拔管应戴上口罩，撤离手术床床帘，由手术室外的转运人员将患者由专用通道搬运至负压病房。所有手术的相关人员按流程脱掉手术衣或防护装备(图 6)，由专用通道离开手术室，沐浴更衣后送隔离病房。脱防护装备过程中使用含酒精的快速手消毒剂，避免使用洗必泰类手消毒剂。通过医学观察14 d或者连续2次呼吸道核酸检查阴性^[13-15]，无发热、咳嗽等症状可以解除观察，恢复正常工作。

4 小结

近日我国疫情较前有所缓解，但是世界COVID-19疫情形势依然严峻，患者数量在不断增加。当前全国出现工厂复工，门、急诊患者数量也相对1、2月份增加，给医护人员提出了新的挑战，大量的人员流动，中间可能会有潜伏期大于14 d的患者。为在保障自身安全的基础上完成诊治工作，制定了COVID-19患者脊柱外科手术的诊疗规范，以避免在治疗过程中导致医护交叉感染的发生。