鼓室成形术以重建中耳传音结构，提高听力为目的，包括鼓膜成形术和听骨链重建术。大多数慢性中耳炎患者可以通过施行鼓室成形术获得很好的疗效，部分需要进行听骨链重建。听骨链重建术包括砧骨搭桥和钛质人工听骨植入2种方案，但对2种方案的选择常较困难。因此，本研究通过回顾性分析在鼓室成形术中运用自体砧骨搭桥或钛质人工听骨植入进行听骨链重建患者的临床资料，观察这2种方法的疗效和安全性，现报告如下。

2014年1月至2017年8月在苏州眼耳鼻喉科医院用自体砧骨搭桥或钛质人工听骨植入行听骨链重建127例，部分患者因为在异地或联系方式变更而失访，最终纳入96例有完整随访资料的患者，包括非中耳胆脂瘤66例、中耳胆脂瘤患者30例。96例患者均为单耳手术，由同一医师操作完成。其中男性53例、女性43例，年龄18~57岁，平均年龄(31.5±4.6)岁；左耳42例，右耳54例；病程1~32年，平均5.5年。患者术前均行纯音测听检查，参照美国耳鼻咽喉-头颈外科学会(AAO-HNS)指南，采取语言频率(0.5、1、2、3、4 kHz)的平均值^[1]。96例患者包括传导性耳聋74例，混合性耳聋22例。

非中耳胆脂瘤患者：用静吸复合全麻加局部浸润麻醉。术中均采用经典的Shamburger切口。术中探查发现所有听骨链有不同程度的破坏、中断或固定；锤骨完整，镫骨完好，均活动良好。其中，砧骨因长突或豆状突破坏而与镫骨分离最常见，有57例；锤骨与砧骨分离3例；听骨链被肉芽组织、硬化灶、增生的纤维组织等包裹而活动不好6例。术中取出砧骨重新塑形，血管钳夹持砧骨，磨去砧骨长脚，保留砧骨短脚，在原砧骨长脚残端磨出一略大于镫骨头的臼状凹陷，便于与镫骨头连接，在砧骨短脚处磨出一凹槽，便于在下方托住锤骨柄，术中不轻易剪断走行于锤骨砧骨之间的鼓索神经，可以揽于砧骨，防止砧骨移位^[2]。彻底清除病灶后，对于听骨链被肉芽组织、硬化灶、纤维组织增生等包裹而活动不好，以及可能上鼓室引流不佳的病例，均用锤骨头剪刀剪除锤骨头。取外耳道骨皮质部分修复上鼓室外侧壁，内衬少许含左氧氟沙星明胶海绵；自体颞肌筋膜内植法修复鼓膜。将塑形好的砧骨置于锤骨柄和镫骨头之间，形成新的稳定连接，用含有左氧氟沙星的明胶海绵充填鼓室，以固定塑形后的砧骨支撑筋膜。复位外耳道皮瓣后，外耳道填塞明胶海绵和碘仿纱条。

中耳胆脂瘤患者：采用静吸复合全麻加局部浸润麻醉。耳后切口，用美敦力耳科电钻进行乳突轮廓化，并收集骨粉，切开鼓窦、上鼓室直达前上鼓室，清除胆脂瘤组织，金刚钻磨低面神经外膝部，探查面隐窝。探查听骨：所有听骨链不同程度破坏、中断，锤骨完整、活动良好。其中，砧骨因长突或豆状突破坏与镫骨分离，而镫骨板上结构完好最常见，有19例；镫骨板上结构消失，而镫骨底板活动良好，有8例；砧骨长突破坏、镫骨头缺失，足弓完好，有3例。术中均取出砧骨残体，剪除锤骨头，一期进行鼓室成形和听骨链重建。镫骨板上结构完好者选用部分听骨赝复物(partial ossicular replacemet prostheses, PORP)，采用带帽方式植入；镫骨头缺失、足弓完好者选择可调PORP，下端爪形固定于足弓；镫骨板上结构消失者选用全听骨赝复物(total ossicular replacemet prostheses, TORP)，用插柱式植入^[3]。两种钛质人工听骨(德国Spiggle & Theis公司)顶部形状均为镂空圆形，与赝复膜之间垫有削薄的耳屏软骨，以防钛听骨脱位，并用含有左氧氟沙星的明胶海绵固定、支撑。乳突腔用骨粉填充，取外耳道骨皮质部分修复上鼓室外侧壁。所有患者均同时进行耳甲腔成形和外耳道成形术，外耳道填塞明胶海绵和碘仿纱条。

所有患者术后1周拆线，抽出碘仿纱条后出院。术后第2周取出术腔填塞的明胶海绵，门诊随访。术后1个月内每周随访，6个月内每个月随访，半年后3~6个月随访1次。术后6个月时行纯音测听检查, 统计听力重建成功率^[4]。比较术前、术后平均纯音听力(pure tone average，PTA)，记录语言频率为0.5、1、2、3、4 kHz时的气导、骨导、气-骨导差(air-bone gap，ABG)的平均值。术后PTA通常选择患者最后1次随访结果。将术后ABG≤20 dB HL视为手术成功标准^[5]。

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。测试结果为计量资料，以$\overline{x}\pm s$表示，服从正态分布时行t检验，不服从正态分布时行非参数秩和检验。疗效为计数资料，当最小理论频数T≥5时行χ²检验，5＞T≥1时用校正χ²检验。检验水准(α)为0.05。

术后随访时间6~24个月，平均18个月。所有患者术后6~8周均获干耳，无外耳道狭窄、肉芽生长、胆脂瘤复发等不良事件，鼓膜修补膜生长良好，未见再次穿孔和和听骨赝复物移位、脱出。自体砧骨组有3例术后听力改善不明显；1例继发分泌性中耳炎，行鼓膜切开置管后痊愈；钛质人工听骨组有1例术后听力改善不明显。

结果(表 1)显示：术后6个月，自体砧骨组及钛质听骨组患者气导、ABG较术前改善(P < 0.05)。

结果(表 2)显示：自体砧骨组术后ABG为0~10 dB HL者16例(24.2%)、11~20 dB HL者35例(53.0%)，手术成功51例(77.2%)；钛质听骨组术后ABG为0~10 dB HL者7例(23.3%)、11~20 dB HL者16例(53.3%)，手术成功23例(76.6%)。96例患者手术前后ABG差异有统计学意义(χ²=35.063，P < 0.01)。图 1、2分别显示非中耳胆脂瘤及中耳胆脂瘤典型患者的耳内镜及纯音听力检查结果。

图 1 非中耳胆脂瘤典型病例 患者女性，43岁，左耳反复流水、流脓6年余. A：术前耳内镜；B：术后6个月耳内镜；C：术前纯音听力(55 dB HL)；D：术后6个月纯音听力(5 dB HL)

图选项

图 2 中耳胆脂瘤典型病例 患者女性，39岁，右耳反复流脓近4年. A：术前耳内镜；B：术后6个月耳内镜；C：术前纯音听力(40 dB HL)；D：术后6个月纯音听力(10 dB HL)

图选项

近30年来，高分子聚乙烯、羟基磷灰石、钛质金属、生物陶瓷等材质的人工听骨先后被广泛应用于听骨链中断患者的听力重建，并取得了一定的疗效。对于不同的患者，应选择不同材料及方法。在临床工作中，针对镫骨完整而砧骨有不同程度破坏或中断的非中耳胆脂瘤患者，建议采用自体砧骨搭桥进行听骨链重建；针对听骨链不同程度破坏的中耳胆脂瘤患者，则根据镫骨板上结构情况选择钛质人工听骨PORP或TORP植入，进行听骨链重建。

非中耳胆脂瘤鼓室成形术中自体砧骨再利用主要有以下优点：生物相容性好，不会排异；取材方便，医疗成本低；传音功能好、无病毒感染风险等。由于砧骨的特殊形状，经加工塑形后用来桥接已中断的听骨链较为方便，而且能长期保持其植入时的形状和大小；此外，听骨链表面被鼓室黏膜覆盖，患者多能长期存活^[6]。自体砧骨不足之处为：砧骨塑形时，磨出的沟槽和洞臼需要与连接的锤骨、镫骨头相匹配，过大容易脱落，过深可能导致粘连，过小、过浅则不能形成稳定的连接。这就要求术者具备一定的手术经验，一般来说臼状凹陷略大于镫骨头而刚好容纳镫骨头即可。此外，砧骨塑形一般须使用高速电钻，建议使用细沙微钻头，磨削的同时用0.9%氯化钠液灌洗降温，防止热损伤对砧骨残体的破坏。

对于中耳胆脂瘤，Ferekidis等^[7]发现，39%手术显微镜下不能发现的听骨腐蚀在扫描电镜下发现有中至重度腐蚀，而自体听骨再利用有上皮或胆脂瘤残留的风险。因此，在中耳胆脂瘤鼓室成形术中，建议采用钛质人工听骨植入进行听骨链重建。钛质人工听骨具有以下优点：(1)生物组织亲和性较好，耐久性也相对较优，质量相对较小；(2)钛骨对声音传导起促进作用，声音可塑性良好^[8]；(3)不易脱位^[9]。钛质人工听骨的缺点主要为价格较贵。

临床致力于使慢性中耳炎患者获得干耳，并提高其听力。现代科技的发展，使耳科医师在听骨链重建材料上有了更多的选择。理想的听骨假体应该具有无毒性、生物兼容性、塑形简易、易植入、操作简便、传音效果好、效果长期稳定等特点^[1]。本研究中，两种方法的成功率均大于70%，术后无严重不良事件发生，患者均获得了较好的听骨链重建。因此，对于慢性中耳炎患者，应根据其听骨损伤情况，选择合适的材料进行听骨链重建，以提高手术效果。