目前，针对性喷洒染料的色素内镜已被用来显示结肠黏膜病变的范围和明确结肠病变可能的病理诊断。在结直肠息肉的高危人群中，色素内镜也被用于发现潜在的肿瘤性病变，可提高肠镜检查的腺瘤检出率(adenoma detection rate, ADR)。然而，色素内镜是一项相对繁琐的技术，它使用了浓缩染料溶液，需要在检查和活检前洗脱。因此，除了用于研究目的外，色素内镜尚未成为结肠镜检查中的常用或流行的方法^[1]。结肠镜检查中，水交换法已被证明优于传统的注气法。水交换法能够使患者用较少的镇静药物完成结肠镜检查；在按需镇静时，较高比例的水交换法能够使患者在不用药的情况下完成结肠镜检查；在腺瘤检出率方面，水交换法也明显优于传统注气法^[2]。既往研究^[3]提示，水交换法中添加靛胭脂的腺瘤检出率可能高于注清水法和常规注气法，但尚需进一步研究。因此，本研究将色素内镜与水交换法结合起来，前瞻性评估在接受结肠镜检查的患者中，加入0.008%靛胭脂的水交换法相比于标准水交换法在提高腺瘤检出率方面的潜在益处。

1 资料与方法 1.1 一般资料

前瞻性连续纳入江苏省江阴市中医院在2018年1月至2018年3月行结肠镜检查的患者为研究对象，年龄18~85岁。排除标准：(1)有结直肠手术切除史者；(2)有严重肠腔狭窄者；(3)已发现腺瘤、息肉，但未行完全切除者；(4)未行肠道准备或仅行灌肠清理肠道者；(5)严重的心脑肺疾病不适合肠镜，怀孕及月经前女性，精神异常或不愿接受入组者，无法签署知情同意书者。入组对象采用不透明信封法随机分为常规水交换法(对照组)和加用0.008%靛胭脂水交换法(试验组)。所有患者于术前被告知可能获得的益处和风险，并签署肠镜检查知情同意书，该研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 肠镜检查前准备

受试者接受常规肠道准备，术前1 d流质饮食，术前禁食12 h。前1 d夜间20:00时服用聚乙二醇电解质散(舒泰清)2盒加1 500 mL水，术前6 h再次服用聚乙二醇电解质散2盒加1 500 mL水进行肠道准备。清洁肠道直至排出清水样便，必要时予以辅助清洁灌肠。

1.3 肠镜检查

采用标准水交换法进行结肠镜检查，对照组使用清水，实验组使用0.008%的靛胭脂溶液(每升水中添加10 mL 0.8%的靛胭脂)。稀释后的0.008%靛胭脂溶液，其颜色既不影响肠镜检查过程中对肠黏膜的观察，又可作为表面对比剂，突出包括息肉在内的黏膜病变的表面不规则性和轮廓^[3]。检查采用奥林巴斯的高分辨率结肠镜(CF-H260)。在插入结肠镜前关闭光源发生器上的气泵(CLV 260；Olympus, Tokyo, Japan)。将内镜插入直肠后，抽走空气，通过结肠镜活检钳道插入钝针头适配器，使用注水泵向肠腔注入37℃温水，以便在结肠腔最小扩张的情况下通过结肠镜。当遇到气腔时，在进一步注水前，先将空气抽走以减少结襻，并使弯曲处的结肠变直。在肠镜插入的过程中吸走多余的水，以保持结肠内的最小水量。当出现粪水残留时，先将浑浊粪水吸出，然后注入清洁温水以确定管腔，方便内镜通过。检查中采用快速交替注水、吸水达到水交换，更好地观察肠腔。为了尽量减少内镜钳道对黏膜的吸力，应该先注水，然后吸水。尽量控制水量在保证清晰视野所需的最低限度(200~2 000 mL)，但不刻意限制用量。塌陷的结肠腔使水能够更充分地浸泡结肠表面，并清除结肠黏膜上附着的粪便。大部分注入的水不是留在结肠内，而是迅速吸进吸瓶内，消除了结肠的过度膨胀。如果内镜无法前进，助手提供腹部按压，必要时改变患者体位。在染料和水的联合的实验组中，近端结肠残留的粪便(尤其是肠道准备不足的患者)会将靛胭脂溶液变为绿色；这时应持续交换脏水，直到看到清澈的蓝色。当水下看到阑尾开口后，打开空气按钮以确认位置，在退镜时抽吸残余的水。在退镜检查、活检和息肉切除时，采用间歇充气(高流量气泵)扩大肠腔。用清水或稀释靛胭脂水冲洗覆盖黏膜的残留粪便。根据需要，系统性地检查黏膜，包括皱褶后的检查。退镜至直肠后，抽除结肠内残留的空气。

1.4 研究观察指标

研究主要观察指标为腺瘤检出率(ADR)，定义为结肠镜检查中至少有1个任意大小的腺瘤检出的受试者比例。研究次要观察指标包括盲肠插管成功率及两组受试者平均年龄、性别分布、吸烟史、结肠癌家族史和肠镜检查适应证的差异。

1.5 统计学处理

根据江苏省江阴市中医院前期初步研究结果，标准水交换法腺瘤检出率约30%。假定加入靛胭脂的水交换法较标准水交换法腺瘤检出率提高10%。试验组与对照组按1:1比例分配病例，单侧α=0.05，β=0.1(功效=90%)，估计样本量为202例，对照组和试验组各101例。采用SPSS 17.0处理，计量资料采用x±s表示，两组间均数的比较用独立样本t检验；率的比较采用卡方检验或Fisher精确率检验，检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 受试者人口学变量比较

结果(表 1)表明：共202例患者纳入研究，试验组和对照组各101例。两组性别分布、平均年龄、吸烟史、结肠癌家族史和肠镜检查适应证差异无统计学差异。

2.2 结肠镜检查相关结果比较

结果(表 2)表明：两组盲肠插管成功率均为100%。对照组共检出腺瘤47枚，试验组共检出腺瘤65枚；对照组腺瘤检出率为31.7%，试验组腺瘤检出率为45.4%，两组差异有统计学意义(P < 0.05)；对照组检出腺瘤平均直径(10.6±4.0)mm，试验组检出腺瘤平均直径(8.0±4.4)mm，两组差异有统计学意义(P < 0.05)；对照组和试验组腺瘤性息肉检出部位差异无统计学意义。对照组非腺瘤性息肉检出率为14.9%，试验组非腺瘤性息肉检出率为20.8%，两组差异无统计学意义。两组分别检出1例结肠癌。

3 讨论

来自加拿大和德国的研究数据显示，结肠镜检查并未能降低右半结肠癌的发病率和死亡率^[4-6]。美国近期的研究数据也证实了这一点^[7-8]。一个合理的解释是在结肠镜检查中近端结肠的腺瘤容易被遗漏，尤其是较小的病变更容易被遗漏。不同的原因导致较高的近端结肠腺瘤遗漏率，包括肠道准备不良和盲肠插管失败。分剂量肠道准备提高了整体肠道准备治疗，但并没有提高腺瘤的整体检出率，而腺瘤检出率是结肠镜筛查后的间隔期结直肠癌风险的独立预测因子^[9]。有研究显示，采用高清晰度、广角结肠镜检查^[10]，窄带成像^[11]，结肠镜顶端附加透明帽^[12]，退镜时间长于6 min^[13]或改良肠道准备方法(如分剂量服药)^[14]可提高腺瘤检出率，但这些技术的作用多变且不确定，亟需一个“结肠镜医师掌握”的技术，用来提高腺瘤检出率和最大程度减少右半结肠病变的遗漏。研究结果^[2]表明，与传统的注气法相比，水交换法肠镜检查总体腺瘤检出率明显提高。腺瘤检出率的提高可能是由于与注气法相比，水交换法盲肠插管成功率更高，以及温水起到减少结肠痉挛的作用，更利于观察。目前水交换法在欧美已越来越多地被应用于常规肠镜检查，但受传统观念和注水设备等的限制，其在国内尚未广泛应用。

目前，通过检出和切除腺瘤来预防结直肠癌是推荐做法^[15]。美国国家指南建议进行结肠镜检查的内窥镜医师至少应在年龄50岁或50岁以上的25%的男性和15%的女性中发现腺瘤^[16]。然而，内窥镜医师对腺瘤的检测存在变异性。使用染料喷洒的色素内镜被报道能提高腺瘤检出率。Soetikno等^[17]报道了使用传统注气法结肠镜的针对性喷洒染料技术腺瘤的检出率为42%；而色素内镜在非腺瘤性息肉的检出中尤其有用。然而，常规结肠镜检查时，针对性染色或全结肠染色通常较为麻烦，需要使用喷洒导管将染色剂均匀地喷洒在黏膜上，因此并没有被用于常规的结肠镜检查^[1]。本研究显示，色素内镜与水交换法的结合简便易行，进一步提高了腺瘤检出率，尤其是较小腺瘤的检出率，远远高于单纯的清水交换法。

传统染料喷洒的色素内镜检查的一个主要限制是肠道准备不良，因肠道准备不良而被排除在外的患者比例从4%到9%不等^[18]。本研究表明，采用加入0.008%靛胭脂的水交换是可行的，总体腺瘤检出率达到45.4%。水交换作为注水法肠镜检查的一个重要组成部分，具有补救性清除肠道内残余粪水的效果，免除因肠道准备不良而排除于色素内镜检查的患者。肠镜检查中注水(含或不含靛胭脂)可以清洗没有达到最佳肠道准备的结肠；而水交换减少了残留水的量，在退镜检查时不受干扰；稀释后的0.008%靛胭脂作为表面对比剂，突出了包括息肉在内的黏膜病变的表面不规则性和轮廓，虽未增加对非腺瘤性息肉的检出率，但明显增强对腺瘤的检出率(图 1)。

当然，与传统染料喷洒法相似，本研究的限制也是肠道准备不佳，残留的粪便会将蓝色的水变绿。残余粪便的存在，特别是在近端结肠需要额外的注水和抽吸，以保持靛胭脂溶液的蓝色。然而，含靛胭脂的稀释溶液不影响在水中的肠镜检查，染料加水法并没有使简单易行的水交换法复杂化。

综上所述，本研究结果表明采用0.008%靛胭脂的水交换法肠镜检查简便易行，且可显著提高腺瘤检出率，值得推广应用。