2019, Vol. 26
2. 复旦大学附属中山医院药剂科, 上海 200032
2. Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是慢性肝病的常见原因，是指除过量饮酒、病毒感染及其他特定损肝因素外所致的肝脏脂肪堆积超过5%~10%的疾病[1]。随着膳食和生活方式的改变，NAFLD患病率在全球范围内不断增加。其中，15%~30%的中国人群患有NAFLD[2]。此外，NAFLD与代谢综合征、2型糖尿病、血脂异常、心血管疾病患者死亡率的升高及其他肝外并发症(包括骨质疏松症)的发生密切相关[3-4]。
骨钙素是一种成骨细胞来源的多肽激素，是骨细胞外基质的组成成分。羧化的骨钙素(cOC)与羟基磷灰石具有较强吸附力，沉积在骨基质中，未羧化骨钙素(ucOC)通过骨吸收进入血液循环。近年来，基于动物及细胞水平的研究[5]指出，ucOC可作为调节能量代谢的重要介质。然而，既往研究[6]发现，ucOC也可作为骨形成/骨转化的标志物，在一定程度上反映骨代谢的情况。
小檗碱(BBR)是一种异喹啉生物碱，具有多种药理作用。BBR可显著改善糖代谢紊乱NAFLD患者的肝脂肪变性和相关糖脂质代谢紊乱[7]。另有研究[8]表明，小檗碱可能具有治疗糖尿病性骨质疏松症的潜力。BBR可有效改善各细胞系中的骨钙素水平[9-10]，并改善骨质疏松大鼠模型中的症状[11]。然而，其对人体骨钙素的作用尚不清楚。因此，本研究探讨了BBR对糖代谢紊乱的NAFLD患者ucOC水平的影响，并探讨其相关影响因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为一项前瞻性队列研究(临床试验注册号：NCT00633282)。受试者来自之前的平行对照开放临床试验[7]，纳入2008年3月至2011年8月主动来院就诊的伴有糖耐量受损或1年内新诊断2型糖尿病的114例NAFLD患者，年龄18~65岁。排除饮酒量女性≥10 g/d、男性大于或等于20 g/d，乙肝/丙肝病毒阳性或有其他肝脏疾病的患者。将其随机分配到对照组与BBR组，各57例，进行为期16周的干预。对照组为单纯生活方式干预(LSI)，即限热卡饮食(减少500 kcal/d，1 kcal=4.184 kJ)配合运动(每日慢跑或快走30 min)；BBR组为LSI加每日餐前30 min口服BBR(0.5 g/次，每日3次)治疗。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审核批准(2010-172)，并取得患者知情同意。
1.2 血糖、血脂及肝脏脂肪含量(HFC)测定禁食至少10 h后获得患者血液样品。采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)测量定血糖水平，采用放射免疫测定法测定胰岛素水平。使用现代7600自动生物分析仪(日立)测量总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)。使用Friedewald方程计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平。通过电化学发光免疫测定法(罗氏)测量血清ucOC N-MID片段。采用1.5T磁共振扫描仪(西门子)通过1H-MRS成像技术测量HFC。评价干预前后的血清ucOC、血糖、血脂、及HFC等指标，分析影响ucOC变化的因素。
1.3 统计学处理采用SPSS 23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，非正态分布的计数资料以中位数(四分位数间距)表示。校正前组间比较采用两独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验，校正变量后组间比较采用一般线性模型的协方差分析。血清ucOC与其他参数间的关系采用Spearman相关分析检验。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 两组试验对象的基本特征比较结果(表 1)表明：两组体质量、血清ucOC基线水平差异无统计学意义。入组时，两组患者平均年龄约50岁，平均体质指数(BMI)>27 kg/m2，平均腰围>93 cm。BBR组糖化血红蛋白(HbA1c)、TC和LDL-c略高于对照组(P < 0.05)。
| 项目 | 对照组(n=57) | BBR组(n=57) | P值 |
| 性别(男/女) | 28/29 | 34/23 | 0.263 |
| 年龄/岁 | 51.61±10.21 | 50.31±9.79 | 0.489 |
| 体质量m/kg | 75.88±11.46 | 79.15±16.38 | 0.221 |
| BMI/(kg·m-2) | 27.42±2.85 | 28.29±4.20 | 0.200 |
| 腰围l/cm | 93.44±8.06 | 96.19±11.16 | 0.136 |
| 腰臀比 | 0.94±0.06 | 0.96±0.07 | 0.086 |
| HFC/% | 32.56±13.93 | 33.45±16.29 | 0.784 |
| ucOC ρB/(ng·mL-1) | 16.13±4.49 | 15.34±5.47 | 0.403 |
| 餐后血糖cB/(mmol·L-1) | |||
| 0 min | 6.12±0.98 | 6.35±0.91 | 0.198 |
| 120 min | 9.97±3.25 | 11.04±3.05 | 0.072 |
| HbA1c /% | 6.15±0.70 | 6.48±0.73a | 0.017 |
| TC cB/(mmol·L-1) | 4.93±0.72 | 5.29±0.91 | 0.020 |
| TG cB/(mmol·L-1) | 1.91(1.43，2.41) | 1.92(1.52，2.43) | 0.491 |
| HDL-c cB/(mmol·L-1) | 1.19±0.24 | 1.17±0.26 | 0.724 |
| LDL-c cB/(mmol·L-1) | 2.90±0.68 | 3.23±0.96 | 0.027 |
| BMI:体质指数; HFC:肝脏脂肪含量; ucOC:未羧化骨钙素; HbA1c:糖化血红蛋白; TC:总胆固醇; TG:三酰甘油; HDL-c:高密度脂蛋白胆固醇; LDL-c:低密度脂蛋白胆固醇 | |||
ucOC N-MID片段测定内和测定间变异系数分别为1.2%~4.0%和1.7%~6.5%。对照组50例患者和BBR组48例患者完成随访，生活方式与药物干预依从性超过86%。结果(表 2)表明：干预后，BBR组血清ucOC水平改善较对照组更明显(P < 0.001)。校正相关变量(年龄、性别、BMI)后，BBR组血清ucOC改善情况仍明显优于对照组(P < 0.001)，平均差异为3.64(95%CI 1.74~ 5.55)。结果(图 1)显示：对于年龄≥50岁、男性、BMI < 28 kg/m2、TC < 5.11 mmol/L、TG≥2.06 mmol/L的患者，BBR升高ucOC的作用更加明显。
| ucOC | 对照组(n=50) | BBR组(n=48) | BBR组-对照组(95% CI) | P值 |
| 校正前 | 0.85 (-0.21, 1.90) | 4.54 (3.46, 5.61) | 3.69 (1.84, 5.54) | <0.001 |
| 校正后 | 0.96 (-0.14, 2.05) | 4.60 (3.50, 5.70) | 3.64 (1.74, 5.55) | <0.001 |
|
| 图 1 未羧化骨钙素水平的影响因素分析 截断值选取两组均数的中间值 |
Spearman相关分析(表 3)显示：ucOC与BMI、体质量、腰围、HFC、HbA1c、TG和TC负相关(P < 0.05)。偏相关分析(表 3)显示：校正年龄、性别后，干预前后血清ucOC水平的差值与BMI、体质量、腰围、HFC、HbA1c和TC的差值负相关(P < 0.05)。
| 参数 | r值 | P值 | r值a | P值a |
| 腰臀比 | -0.188 | 0.072 | -0.166 | 0.117 |
| BMI | -0.321 | 0.002 | -0.295 | 0.004 |
| 体质量 | -0.309 | 0.002 | -0.276 | 0.008 |
| 腰围 | -0.274 | 0.008 | -0.294 | 0.005 |
| HFC | -0.337 | 0.004 | -0.324 | 0.006 |
| 血糖 | ||||
| 0 min | -0.091 | 0.381 | -0.027 | 0.799 |
| 120 min | -0.167 | 0.107 | -0.156 | 0.135 |
| HbA1c | -0.310 | 0.011 | -0.325 | 0.008 |
| TC | -0.283 | 0.005 | -0.249 | 0.016 |
| TG | -0.224 | 0.030 | -0.174 | 0.096 |
| HDL-c | -0.001 | 0.991 | -0.083 | 0.431 |
| LDL-c | -0.102 | 0.325 | -0.081 | 0.439 |
| a校正年龄和性别. BMI:体质指数; HFC:肝脏脂肪含量; ucOC:未羧化骨钙素; HbA1c:糖化血红蛋白; TC:总胆固醇; TG:三酰甘油; HDL-c:高密度脂蛋白胆固醇; LDL-c:低密度脂蛋白胆固醇 | ||||
NAFLD是一个系统性疾病，可引起包括糖尿病、心血管疾病及骨质疏松等一系列肝外并发症。既往研究[12]表明，BBR在降低肝脏脂肪含量的同时，可以改善血糖、血脂、血压、体质量等。一些动物研究[7, 13-14]也显示，BBR可有效改善NAFLD，但其作用机制及其对人体骨代谢的益处尚不清楚。
近年来，骨钙素被发现是一种强标志物，与代谢指标负相关。流行病学研究[15]表明，血清ucOC水平升高与糖耐量受损、胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征的发生有关。在中国，NAFLD患者ucOC的水平较健康人更低。韩国一项研究[16]也表明，校正BMI和HOMA-IR后，男性NAFLD患者的右髋骨矿物质密度与血清ucOC水平低于无NAFLD人群，而BBR可增加各细胞系中骨钙素的水平[9-10]，提示骨钙素可能参与BBR改善脂肪肝的作用。
本研究发现，BBR能使糖代谢紊乱的NAFLD患者的血清ucOC水平升高。且其升高与BMI、体质量、腰围、HFC、HbA1c和TC的降低相关，表明BBR改善代谢的作用与其升高ucOC水平有关。本研究首次从临床角度对此加以证明。
本研究亚组分析显示，BBR升高血清ucOC的作用在非肥胖的老年男性NAFLD患者中更明显。此外，由于ucOC是反映成骨细胞活性及骨形成/骨转化的生物标志物，提示BBR除了改善糖脂代谢以外，还可能改善骨代谢。改善ucOC水平的疗法可能对NAFLD治疗具有独特优势，值得开展相关临床试验进一步探讨BBR对NAFLD患者骨质疏松的作用。因此，BBR可能是一个具有多治疗靶点的药物。尤其适用于治疗由代谢性疾病(如NAFLD和糖尿病)引起的骨代谢异常。
本研究的局限性：(1)不是安慰剂随机对照试验；(2)未涉及BBR改善血清ucOC的机制；(3) cOC在电化学发光体系中不稳定而未测定，仅ucOC不能准确反映骨形成，因此本研究仅分析了骨代谢，未分析骨形成。下一步研究将着眼于探讨BBR改善血清ucOC水平的潜在机制，并对其影响骨代谢的作用进行研究。
综上所述，本研究表明，BBR可改善伴有糖代谢紊乱的非酒精性脂肪性肝病患者的ucOC及代谢指标的水平，且BBR改善代谢异常的作用与其升高血清ucOC水平有关。本研究有助于临床对BBR改善ucOC的作用进行更深入的了解，同时提示BBR可能成为治疗NAFLD和骨质疏松症的潜在药物。
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