鼠疫在我国属于甲类传染病，是危害人类最严重的烈性传染病之一。鼠疫可分为腺鼠疫、肺鼠疫、败血症鼠疫和轻型鼠疫等类型。其中肺鼠疫是最致命的一种类型，具有病程短、起病急、传染性强、死亡率高等特点，如果不及时治疗，死亡率高达100%^[1]。2019年11月12日，我国有2例内蒙古自治区锡林郭勒盟苏尼特左旗患者被确诊为肺鼠疫。11月28日国家卫健委报告，2例患者虽经北京相关机构救治，但病情依然危重。本文将就肺鼠疫的发病机制及临床、病理及胸部X线平片表现加以介绍，以保持临床对肺鼠疫的高度警惕，防患于未然，使肺鼠疫患者得到及时救治，提高其生存率。

1 发病机制

肺鼠疫是由鼠疫杆菌引起的重症肺炎，可以分为原发性和继发性。原发性肺鼠疫是吸入含鼠疫杆菌的空气飞沫直接被感染。继发性肺鼠疫是由腺鼠疫或败血症型鼠疫杆菌经血行播散至肺而引起的，患者痰中能查出大量鼠疫杆菌，可成为原发性肺鼠疫流行的传染源。

肺鼠疫综合征根据宿主免疫应答与疾病病理表现可分为2个阶段^[1]：最初36 h为疾病的早期阶段，此时无明显症状，缺乏可检查的宿主免疫反应。Vagima等^[2]研究表明，鼠疫杆菌干扰了关键的几种中性粒细胞趋化因子，如角蛋白形成细胞源性趋化因子(KC)、人巨噬细胞炎性蛋白2(MIP-2)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及主要白细胞黏附分子的表达，从而阻断中性粒细胞从血液循环向肺的迁移。第2阶段为炎症阶段：感染36~48 h为炎症前期，此时进入关键转折点，若不及时治疗，则会死亡。进入这个阶段，促炎细胞因子白介素-6(IL-6)、IL-17、肿瘤坏死因子(TNF-α)、干扰素(IFN-γ)、趋化因子CXCL1和CCL2上调^{[1, 3-4]}。在这些细胞因子和趋化因子表达增加的同时伴随大量中性粒细胞流入肺泡腔，在感染过程中持续形成密集的炎症点。感染72 h是严重的炎症反应和坏死期，此时患者肺组织严重破坏伴发水肿和出血，最终死亡。总之，肺鼠疫是一种宿主反应介导的疾病，包括免疫应答不足的早期阶段和免疫反应损害肺功能而不是消除感染的超敏阶段^[1]。

2 临床特征

2004年，青海省囊谦县肺鼠疫爆发，共治愈8例，死亡6例。8例治愈患者感染初期表现为高热、寒战、胸背痛、咳嗽、咯血痰或纯血痰，继而出现心慌气短、呼吸困难等症状^[5]。

达娃旺杰等^[6]报道5例原发性肺鼠疫患者，均因与首发病例密切接触而传染，潜伏期为3~4 d，临床表现相似，表现为高热、咳嗽、胸痛；其中4例患者咯血痰或血丝痰，1例患者咳黄色脓痰，3例出现早期呼吸困难。查体表现为急性痛苦面容，甲床及口唇明显发绀，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音及痰鸣音，心率加快。患者除具备肺鼠疫的肺部症状外，还可出现缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，因此肺鼠疫有“黑死病”之称^[7]。

Layton等^[8]对10只非洲绿猴的原发性肺鼠疫模型观察发现，感染肺鼠疫后，最初症状为发热，发生在鼠疫杆菌暴露52~80 h或之后；标志疾病加重的临床表现包括呼吸急促、菌血症，X线胸片显示肺炎范围扩大，血清乳酸脱氢酶水平增高。从暴露到体温超过39℃的平均时间为67 h，从暴露到死亡的平均时间为93 h，从开始发热到死亡的平均时间为26 h。

3 肺部病理学特征

王虎等^[5]对死亡的6例肺鼠疫患者进行尸检发现，肺脏肿大无粘连，双肺充血呈紫褐色，可见出血和坏死病灶；胸腔内有暗紫色血性积液100~300 mL。王国钧等^[9]对1例原发性肺鼠疫死亡患者尸检发现，双肺肿胀充血呈黑紫色，一肺叶脏层胸膜与胸壁粘连；一肺叶表面可见数个大小不等的坏死结节，触之较硬，肺切面有大量暗红色渗出液。该例患者胸腔内血性渗液约400 mL。组织学检查可见肺组织实变，分离出鼠疫杆菌，气管腔内有血性渗液；肺泡壁充血、水肿、断裂，肺泡腔内有大量渗液；肺间质水肿并可见散在炎症细胞浸润。

李梅玉等^[10]报道1例尸检肺鼠疫患者，发现其肺组织除出现特有的出血性炎症外，还出现肺水肿和肺大泡。肺大泡的形成机制可能是由于原发性肺鼠疫主要累及大叶肺组织，炎症使肺组织损坏；此外，小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄，造成管腔部分阻塞形成活塞，空气能进入肺泡而不易排出，使肺泡内压力升高而破裂，肺泡相互融合。

Layton等^[8]对非洲绿猴的原发性肺鼠疫模型尸检发现，影像学可见的大片浸润对应的是暗红色、出血性、明显坚硬的肺叶。

4 胸部X线平片表现

肺鼠疫属于非常严重的烈性传染病，为防止疫情蔓延，发病时对患者进行隔离治疗，采用胸部X线平片检查的病例报道并不多见。国内有文献^[6]报道了5例肺鼠疫患者发病7 d后的胸部X线平片，表现为局部肺野密度增高、边缘模糊的肺实变，可融合成大片状，甚至一侧肺野呈“白肺”改变，以及肋膈角模糊消失的胸腔积液改变。治疗2周后，5例患者症状均有明显改善，但平片显示肺部病灶吸收较慢，其中2例患者第23天病变未完全吸收，3例患者病程第30天肺部病变仍未完全吸收。

Li等^[11]报道3例肺鼠疫，其中2例患者有胸部X线平片检查。1例患者右上、中肺野出现斑点状、絮状模糊影，左肺野出现大片白肺，左肋膈角存在。另1例患者双肺纹理增多，双肺野尤其是肺门周围弥漫小片阴影，右水平叶间胸膜增厚呈条带形高密度影。3例患者均抢救无效死亡。

Layton等^[8]对10只非洲绿猴的原发性肺鼠疫模型行胸部X线平片检查发现：暴露第3天，6只绿猴肺部出现小片状模糊影；第4天，除1只绿猴肺内未出现X线平片可显示的渗出外，其余所有的绿猴肺内渗出范围均增大，8只绿猴肺内出现了多处新的模糊影；3只绿猴死亡，胸部X线片显示为弥漫白肺影，均未出现胸腔积液。

临床须将高原肺鼠疫与高原肺水相鉴别^[12]。两者在临床上都可以表现为呼吸困难、口唇紫绀、咯血丝痰，但两者在胸部X线平片表现等有差异。(1)两肺门形态：肺水肿肺门改变出现较早，表现为两肺门对称性增大，蝶翼样高密度影，边缘模糊；肺鼠疫肺门改变出现较晚，多不对称，以肺门结构紊乱，密度局限增加为主要表现。(2)肺野透过度：肺水肿两肺野透过度均匀降低，多见于两肺中上野；肺鼠疫两肺野透过度降低，但密度多不均匀，以两下肺野多见。(3)肺实变形态：肺水肿肺实变密度比较均匀，可呈磨玻璃样改变、小斑片影、大斑片影相互融合；肺鼠疫以片状实变影为主，密度不均匀，其内可见边缘模糊结节影。(4)肺水肿患者应用激素及抗生素后，症状可快速缓解；肺鼠疫病程较长，持续咳血，进展迅速，激素及抗生素的应用效果不显著。(5)病史：高原肺水肿多为患者初到海拔较高地方的高原反应；肺鼠疫患者有病死鼠类动物接触史或鼠疫人群接触史。

5 小结

鼠疫是中世纪导致数百万人死亡的疾病^[13]。当前，人类鼠疫发病率相对较低，但死亡率仍较高^[14]。该病仍流行于亚洲、美洲和非洲多个地区，对人类构成严重威胁^[15]。此外，鼠疫杆菌还可能被制造成威胁世界和平的生物武器^{[11, 16]}。因此，认识和预防鼠疫非常重要。肺鼠疫是临床上最严重的鼠疫病型之一，病死率高，流行病学危害最大。高度警惕肺鼠疫是早期正确诊断的关键。而早期正确诊断及合理使用抗生素治疗对于挽救肺鼠疫患者的生命和降低其死亡率至关重要。自然疫源地的医师需要提高对肺鼠疫的警惕性，避免漏误诊。肺鼠疫的胸部X线平片表现为肺部出血坏死性炎症，可以累及多个肺叶或肺段，可表现为肿块样病变，也可融合成片状，甚至一侧变成白肺，还可合并肺水肿和肺大泡。虽然肺鼠疫胸部X线平片表现不具有特异性，但对于评价肺鼠疫的严重程度、观察疾病的进展与转归具有重要意义。临床上有发热、咯血痰、呼吸困难的临床症状时应排除鼠疫^[17]，需要询问患者有无病死类动物接触史，如果有相关接触史，必须及早入院正规治疗，以免错过治疗窗口。