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   中国临床医学  2024, Vol. 31 Issue (1): 46-49      DOI: 10.12025/j.issn.1008-6358.2024.20240193
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持续动脉压监测对经桡动脉入路脑血管造影术中导管扭转打结的预防价值
高洋1,3 , 刘斌2 , 李智1,3 , 李宸1,3 , 杨瀚涛1,3 , 刘腾飞1,3 , 周浩1,3 , 江瀛川1,3 , 杨志刚1,3     
1. 复旦大学附属中山医院神经外科, 上海 200032;
2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院脑病中心, 上海 200020;
3. 国家放射与治疗临床医学研究中心, 上海 200032
摘要目的: 探讨经桡动脉入路脑血管造影中持续动脉压监测在发现导管扭转打结中的作用。方法: 回顾性分析2017年7月至2019年12月接受经桡动脉入路脑血管造影的116例缺血性脑血管病患者的临床病例资料, 其中80例造影过程中接受持续动脉压监测(测压组), 另36例作为无测压组。在操作过程中, 动脉压力差变小甚至曲线变平提示导管某段发生扭转打结。比较两组患者的性别、年龄、主动脉弓型等基本临床病例信息, 手术适应证、透视时间、手术时间, 以及造影过程中导管扭转打结发生率。结果: 两组患者性别、年龄、主动脉弓型、透视时间、手术时间差异均无统计学意义。测压组动脉导管扭转打结发生率低于无测压组(0 vs 8.33%, P=0.047)。结论: 持续动脉压力监测有助于发现早期桡动脉入路脑血管造影过程中导管扭转打结, 进而降低相关并发症的发生, 值得推广应用。
关键词脑血管造影    经桡动脉入路    导管扭转打结    持续动脉压监测    
The value of continuous arterial pressure monitoring in preventing the catheter kinking and knotting during cerebral angiography via transradial access
GAO Yang1,3 , LIU Bin2 , LI Zhi1,3 , LI Chen1,3 , YANG Hantao1,3 , LIU Tengfei1,3 , ZHOU Hao1,3 , JIANG Yingchuan1,3 , YANG Zhigang1,3     
1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
2. Department of Neurology, Ruijin Hospital/Lu Wan Branch, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200020, China;
3. National Clinical Research Center for Interventional Medicine, Shanghai 200032, China
Abstract: Objective: To investigate the role of continuous arterial pressure monitoring in discovering catheter kinking and knotting in cerebral angiography via transradial access. Methods: A retrospective analysis was performed in 116 patients with ischemic cerebrovascular disease who underwent cerebral angiography via transradial access between July 2017 and December 2019. Of them, 36 patients were completed using the traditional connecting catheter method, and 80 patients received cerebral angiography under continuous arterial pressure monitoring (pressure-monitoring group), other 36 patients were as non-pressure-monitoring group. It indicated that a certain segment of the catheter kinked or knotted when pressure difference of arterial pressure becomes smaller during the operation. The gender, age, aortic arch type, and other basic clinical and pathological information, and the surgical indications, fluoroscopy time, and operation time, and incidence of catheter kinking and knotting were compared in patients between the two groups. Results: There was no significant difference in gender, age, aortic arch type, fluoroscopy time, and operation time between the two groups. The incidence of catheter kinking and knotting in the pressure-monitoring group was significantly lower than that in the non-pressure-monitoring group (0 vs 8.33%, P=0.047). Conclusions: During cerebral angiography via transradial access, continuous artery pressure monitoring is helpful to discover catheter kinking and knotting, and reduces related complications rates, which is worthy of further promotion and application.
Key words: cerebral angiography    transradial access    catheter kinking and knotting    continuous arterial pressure monitoring    

经桡动脉入路(transradial access, TRA)已成为冠脉造影的首选入路,但在脑血管领域还处于发展阶段。多项研究[1-2]表明,与经股动脉入路(transfemoral access, TFA)相比,TRA在脑血管造影中能降低穿刺点并发症发生率、减少术后制动时间、缩短住院时间、提高患者满意程度。近期中国学者连续发布了专家共识[3-4]指导TRA在神经介入诊疗中的推广应用。本课题组前期研究[5]也表明,在老年患者中,TRA脑血管造影较TFA脑血管造影的手术时间更短、并发症发生率更低,且患者满意度更高。

然而,TRA脑血管造影也面临诸多挑战,如桡动脉穿刺失败、桡动脉痉挛、桡动脉闭塞、导管扭转打结等[6]。目前缺乏TRA脑血管造影专用的导管。一般采用Simmons导管。Simmons导管常用于超选弓上目标大血管,但是弓上供血动脉和主动脉弓的天然反向夹角,以及锁骨下动脉、头臂干形状及两者在主动脉开口的不同位置,使得Simmons导管在推送及旋转时易形成铰链点,导致扭转甚至打结,在通过迂曲的肩部血管时该现象更明显[7]。严重的导管扭结甚至折断是灾难性事件,因此亟须提高TRA脑血管介入手术的安全性。本研究探讨持续动脉压监测方法在发现TRA脑血管造影导管扭转发生中的作用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2017年7月至2019年12月在复旦大学附属中山医院接受TRA脑血管造影的116例患者,其中80例在造影过程中接受持续动脉压监测(测压组),另36例作为无测压组。入选标准:通过CTA或MRA诊断为缺血性脑血管病患者;可积极配合研究,无意识不清或认知障碍。排除标准:碘造影剂过敏;有凝血功能障碍、出血倾向;严重肝功能不全、肾功能不全及心肺功能不全。

1.2 手术方法

患者取仰卧位,右上肢外展,腕部稍旋转背屈。首选右侧TRA,如果右侧桡动脉搏动不明显,改为左侧TRA。穿刺点选择桡动脉搏动最明显处或桡骨茎突上方1 cm处,通过Seldinger法以30°~45°穿刺。穿刺置管成功后,选择5F Simmons-2导管在0.035 inch(1 inch=2.54 mm)造影导丝引导下置入主动脉弓区域,超选弓上目标血管。超选弓上目标血管时须恢复Simmons-2导管的自然形态,可采用2种方法:(1)将Simmons-2造影导管置于升主动脉,导丝推送至主动脉瓣,反折至主动脉弓部,导管沿着引导导丝推进,形成“U”型,撤回导丝,缓慢旋转导管,调整导管张力,完成塑形;将造影导丝推送至降主动脉远端提供支撑,沿着导丝推送Simmons-2导管,使其第2弯进入降主动脉,回撤导丝后,造影导管顺时针或逆时针轻柔旋转180°,同时回拉,待第2弯位于主动脉弓处时,轻推导管,完成Simmons-2的“U”型塑型。超选弓上目标血管开口时应缓慢推拉。对于进入颈动脉的Simmons-2导管,由于颈动脉和头臂干的天然夹角限制,调整造影导管头端方向不如股动脉自如,因此在进一步超选入颈内动脉时,常须使用导丝适当塑形。当Simmons-2导管位于左侧锁骨下动脉开口位置时,须解开导管使其呈“U”型,在导丝导引下超选进入椎动脉。超选右侧椎动脉血管有2种方法:(1)将Simmons导管塑型成“8”字后,根据椎动脉开口位置和成角大小,旋转导管调整头端使其进入锁骨下动脉开口,此时不须用导丝协助;(2)释放Simmons-2导管后,将其拉回锁骨下动脉,用导丝导引到椎动脉开口,然后推进导管。如果桡动脉穿刺失败3次,改行TFA。

1.3 持续动脉压监测

将压力传感器套件(美国史密斯一次性有创压力传感器,型号:MX9505T)通过三通阀连接至造影管(图 1)。经桡动脉造影时,一般通过旋转,推送回拉方式控制导管,不须用导丝辅助,因此压力监测结果显示压力值下降或波形变平,能早于术者发现导管头端固定不动、移动缓慢或扭控比不一致。

图 1 持续动脉压监测管道连接设置 Fig 1 Continuous arterial pressure monitoring pipeline connection set
1.4 穿刺点封堵

完成脑血管造影后,使用Terumo压迫器在穿刺点上方1 cm处压迫完成穿刺点封堵。先在压迫气囊中注入8~10 mL空气,拔出桡动脉穿刺鞘,然后再注入5 mL空气。如有明显压迫痛感或手部皮肤苍白,抽出2~4 mL气体,观察有无出血。随后每2 h抽出2 mL气体,观察有无出血。如有出血,再重新注入2~4 mL空气压迫。抽出6 mL气体后一般不须再继续抽气。造影后6 h穿刺点无出血,可解除压迫器。

1.5 统计学处理

使用SPSS 23.0统计学软件,符合正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用成组t检验。统计学检验均为双侧检验,检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 患者一般情况和手术结果

结果(表 1)显示:两组患者的年龄、性别、基础疾病合并率、主动脉弓型、抗血小板药物使用情况差异均无统计学意义。

表 1 两组患者基线水平及手术相关参数比较 Tab 1 Comparison of baseline levels and surgical related parameters between two groups
Index Non-pressure-monitoring group (n=36) Pressure-monitoring group (n=80) P value
Age/year 65.8±9.5 65.6±10.9 0.902
Male n(%) 21(58.3) 50(62.5) 0.670
Hypertension n(%) 22(61.1) 61(76.3) 0.095
Diabetes n(%) 12(33.3) 25(31.3) 0.824
Hyperlipidemia n(%) 17(47.2) 32(40.0) 0.466
Antiplatelet use n(%) 28(77.8) 53(66.3) 0.211
Type Ⅲ aortic arch n(%) 8(22.2) 23(28.7) 0.462
Bovine aortic arch n(%) 4(11.1) 11(13.8) 0.775
Surgical time/min 49.7±5.2 50.9±4.6 0.234
Fluoroscopy time/min 8.3±2.2 7.7±2.6 0.281
Catheter kinking and knotting 3(8.3) 0 0.028
2.2 手术情况及相关并发症状

结果(表 1)显示:两组手术时间、透视时间差异均无统计学意义。测压组导管打结率高于无测压组(P=0.028)。无测压组3例扭转打结均发生于右侧锁骨下动脉和无名动脉。两组患者均无其他手术并发症发生。

3 讨论

目前,多项研究[1-2, 5]已证明了TRA脑血管造影的安全性和有效性,但其仍面临桡动脉解剖结构较难掌握、血管超选等难点。其中,解剖结构等导致的导管扭转打结是操作过程中的常见问题[6],尤其是肩部血管解剖导致的扭曲更多见[8]

导管扭转打结的危害在于未及时发现而盲目拉扯或旋转导管,导管锋利的弯折处对血管造成切割损伤,导致血管痉挛、夹层、破裂,进一步牵拉弯折的导管可导致导管断裂,使其滞留体内引起严重并发症[9]。因此,及时发现导管扭转打结具有重要意义。发现扭转打结后,通过逆向旋转,置入导丝辅助解开扭结等手段有助于防止进一步血管损伤。当导管扭转或打结时,导管内压力随即发生变化。有创动脉压力监测形成的压力波形和数值变化可实时提示压力变化,尤其适用于操作视野中未见而已发生导管打折扭曲时。本研究中,测压组导管扭转打结发生率低于无测压组(P=0.028)。

导管解节的3个重要步骤是固定远端导管、留足解螺旋空间和近端导管反向操作。扭转打结不严重时,通过将导丝头端在导管打结处缓慢反向旋转进行解结;打结在肱动脉或桡动脉等较低位置时,用血压计袖带(加压到200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)固定导管远端,逆向旋转解除打结[9-10]。当这些办法无法取出打结导管时,可将打结的导管在体外端剪断,固定打结导管同时撤出原来的短鞘,送入长鞘至打结部位,在透视下缓慢操作,反向旋转导管并送入新的长鞘[11];然后经股动脉送入Snare抓铺器处理扭转打结导管:穿刺股动脉后,植入6F鞘,将导管送入锁骨下动脉或腋动脉,然后使用Amplatz鹅颈Snare抓铺钳抓住扭转打结导管远端,将其拉入鞘内,通过股动脉取出[6, 12]

综上所述,在缺血性脑血管病患者脑血管造影过程中,有助于及时发现导管在动脉内的扭转打结,特别是位于扭曲的锁骨下动脉和无名动脉的扭转打结,进而降低导管扭转打结引起的严重并发症发生率,且不影响手术时间,适合进一步推广。由于本研究为回顾性临床研究,存在一定选择偏倚,且仅选择缺血性脑血管病患者,而未纳入颅内动脉瘤、脑血管畸形等疾病患者,结论须扩大样本量,并在其他脑血管病患者中验证。

伦理声明  本研究通过医院伦理委员会审批(B2021-819),患者知情并签署知情同意书。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献  高洋:研究设计,数据采集、处理;刘斌:数据采集、处理;李智:研究讨论和修改稿件;李宸:数据采集、处理,撰写论文;杨瀚涛:参与研究设计,数据采集、处理;刘腾飞:参与数据采集、处理;周浩:参与研究设计,数据采集、处理;江瀛川:参与数据采集、处理,论文撰写和修订;杨志刚:研究和实施指导,修改稿件,提供经济和技术支持。

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引用本文
高洋, 刘斌, 李智, 李宸, 杨瀚涛, 刘腾飞, 周浩, 江瀛川, 杨志刚. 持续动脉压监测对经桡动脉入路脑血管造影术中导管扭转打结的预防价值[J]. 中国临床医学, 2024, 31(1): 46-49.
GAO Yang, LIU Bin, LI Zhi, LI Chen, YANG Hantao, LIU Tengfei, ZHOU Hao, JIANG Yingchuan, YANG Zhigang. The value of continuous arterial pressure monitoring in preventing the catheter kinking and knotting during cerebral angiography via transradial access[J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2024, 31(1): 46-49.
通信作者(Corresponding authors).
杨志刚, Tel: 021-64041990, E-mail: yang.zhigang1@zs-hospital.sh.cn.
基金项目
上海市科学技术委员会上海市临床医学研究中心项目(19MC1910300), 上海市科技委员会"科技创新行动计划"生物医药科技支撑专项(22S31902400), 上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项(202240126)
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