中国恶性肿瘤的发病率逐年增加，2022年中国约482万新癌症病例、321万癌症死亡病例，其中消化道肿瘤（食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌及胰腺癌）列肿瘤发病前几位^[1]。随着精确放射治疗的发展，腹部肿瘤的放疗地位不断提高，改善了患者的生存率及生活质量。然而，肿瘤患者普遍存在营养不良状况，只有30%~70%有营养不良风险的患者接受了营养评估，其中50%接受了适当的干预^[2-4]。营养不足常见的瘤种包括上、下消化道恶性肿瘤，头颈部恶性肿瘤，胰腺癌等^[5]。因此，消化道肿瘤的营养风险和营养不足的发生率很高。

放射治疗是肿瘤治疗的主要手段之一，但在放疗有效控制肿瘤发展的同时，也可能引起患者营养摄入和吸收的各种不良反应，导致营养不良的发生^[6]。营养不良的肿瘤放射治疗患者易出现黏膜反应，伤口愈合延迟，放射治疗疗程延长或中断，严重影响肿瘤治疗疗效。

本研究通过对进行放射治疗的消化道肿瘤患者进行随机分组，对不同组别围放疗期即开展营养管理（包括营养筛查、营养评估、营养食谱制定、营养干预），通过客观指标评价围放疗期全程营养管理对患者营养状况的改善及放疗疗效的影响，以期为肿瘤放射治疗患者营养支持治疗提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2020年1月至2021年12月在南通大学附属肿瘤医院确诊并进行放射治疗的消化道肿瘤患者160例。纳入标准：（1）有活检或手术标本病理明确证实为消化系恶性肿瘤；（2）治疗方式存在放射治疗（根治性或辅助性）；（3）放疗方式为三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）或容积调强放射治疗（VMAT）；（4）预期生存期≥6个月；（5）无心、脑、肾等主要脏器功能障碍者；（6）充分知晓本研究，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）存在脏器转移的晚期患者；（2）存在消化道穿孔、出血、漏等严重消化道器官损伤＜30 d；（3）过去患有或同时存在其他恶性肿瘤；（4）合并有心脏疾病史、严重感染、HIV感染、已知的中枢神经系统肿瘤包括转移性脑部疾病；（5）不能配合研究者；（6）资料记录不完整或未完成全部治疗过程者。本研究通过南通大学附属肿瘤医院伦理委员会批准（通肿伦审2019-079），所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 分组方法

将160例病例电脑随机赋值1~160，奇数号为营养干预组，偶数号为常规营养组。由于常规营养组1例（编号120）入组后，治疗开始前要求加入营养干预组，因此常规营养组79例、营养干预组81例。所有入组患者均满足能量≥25~30 kcal/kg。营养干预组：全程营养管理（d1~d42，放疗5次/周）；常规营养组：常规营养宣教（d1~d42，放疗5次/周）。比较两组患者放疗不同阶段，即放疗开始时、放疗结束时以及放疗后1个月的营养状况差异。比较两组患者放疗中体位验证（CBCT）情况，放疗依从性以及放疗疗效的差异。放疗技术为3D-CRT或IMRT、VMAT。研究结束后，两组均可采取常规营养或者营养干预，但不纳入该研究范畴。

常规营养组：放疗前10 d开始给予常规营养指导，对患者进行宣教营养补充的重要性，认知营养不良的危害、原因、处理手段等内容，鼓励患者多进食高蛋白等膳食，增强患者免疫抵抗力。

营养干预组：在日常膳食宣教、食补基础上，额外发放全程口服营养补充（oral nutrition supplement，ONS；肠内营养粉剂，ENSURE，400 g/瓶，美国雅培公司），每次发放2周食用量，共3次。进行营养宣教，并告知其冲调方法和使用方法，即在日常膳食基础上每天补充约18勺ONS。

1.3 血标本采集方法

所有患者在进行在观察节点前1 d禁食过夜(约8 h)，采集空腹血液，2 h内送往我院检验科，测定血红蛋白（Hb）、血白蛋白（Alb）浓度及前白蛋白（PAB）和血管内皮因子（vascular endothelial growth factor, VEGF），严格按照仪器说明书进行操作。所有病例均在放射治疗开始时、放疗结束时和放疗后1个月，定量测定Hb、Alb浓度以及PAB。

1.4 评估量表

进行人体指标测量、营养风险筛查(NRS-2002)以及患者主观整体营养评估量表（PG-SGA）评分。人体测量指标包括体质量、体质量指数（BMI）。体质量采用着单衣、空腹（排空大小便）后称重, 并使用统一校正后的体重计。治疗前后采用Inbody 7709人体成分分析仪[拜斯倍斯医疗器械贸易（上海）有限公司]进行营养风险筛查和评估。测定方式严格按照使用方法执行。营养科医生将为入组患者提供营养咨询和设计食谱。患者按照食谱来获取饮食，并根据医生的指导称量食物和记录连续3 d的膳食摄入量。在围放疗期不同时间段进行评估并记录。

所有患者均采用NRS-2002评分表进行营养风险筛查，其中主要包括有无近期体质量下降、进食量、BMI、病情严重程度或预测其他营养不良风险。NRS-2002评分量表中营养状况评分与病情程度评分分值均为0~3分，年龄评分中若年龄＞70岁记1分，否则记0分。若3项总分相加≥3分表示存在营养风险，＜3分表示无营养风险。PG-SGA评分主要包括体质量变化、膳食摄入、胃肠道症状、活动和功能、疾病和年龄、代谢和应激状态、体格检查7项内容；0~3分为营养良好，4~8分为中度营养不良，＞8分为严重营养不良。

1.5 统计学处理

样本量计算公式：n＝ $\frac{\left(Z_{\frac{\alpha}{2}}+Z_\beta\right) \sigma^2}{\delta^2}$。采用SPSS 23.0软件进行数据统计学分析。计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Shapiro-Wilk正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以x±s表示，采用t检验。计数资料用n（%）表示，采用χ²检验，等级资料采用Ridit检验。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

结果（表 1）显示：两组患者的性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、同步放化疗比例以及放疗平均剂量差异均无统计学意义。

2.2 营养相关血液学指标

结果（表 2）显示：与放疗开始时相比，营养干预组和常规营养组放疗结束时、放疗后1个月的Hb、Alb以及PAB均下降（P＜0.05）；在放疗结束时、放疗后1个月，常规营养组的Hb、Alb以及PAB均低于营养干预组（P＜0.05）。

2.3 营养状况

结果（表 3）显示：与放疗开始时相比，营养干预组和常规营养组在放疗结束时及放疗后1个月，患者体质量、BMI均降低（P＜0.05），且常规营养组下降更明显。放疗结束时及放疗后1个月，营养干预组的体质量、BMI均高于常规营养组（P＜0.05）。

2.4 NRS-2002与PG-SGA评分

结果（表 4）显示：两组放疗后NRS-2002、PG-SGA评分均较放疗开始时升高，预示营养风险增加（P＜0.05）；但在放疗结束时及放疗后1个月，常规营养组较营养干预组NRS-2002、PG-SGA评分高，营养干预组营养风险相对较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 平均住院日

营养干预组平均住院日短于常规营养组[（45±3.8）d vs（53±4.2）d，P＜0.05]。

3 讨论

“放疗营养”的概念提出和推广较晚，2021年发布的ESPEN肿瘤患者营养指南^[7]指出，为了避免营养状态恶化、摄入缺乏导致放疗中断，从而影响放疗疗效及患者生活质量，建议放疗期间主要通过个性化营养咨询和（或）使用ONS来确保足够的营养摄入，尤其是头颈部、胸部和胃肠道的放疗。更多的临床研究旨在指出放疗期间营养的重要性和必要性，放疗期间营养干预的时间点、剂量及方法还没有受到临床的广泛认识。

直至2020年，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会发布的《放疗营养规范化管理专家共识》^[8]重新定义了围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗开始时、放疗中和放疗后3个阶段。一般情况下，围放疗期应至少为患者接受放疗开始时2周直至放疗结束后3个月。随着共识的不断更新，放疗营养对肿瘤放疗的影响也逐渐受到重视。

放疗在有效控制肿瘤发展的同时，也可能引起患者营养摄入和吸收的各种不良反应，发生营养不良^[6]。已有研究表明，头颈部癌症患者的放疗增加了局部区域控制，也被用作器官保存策略，但可能带来口腔黏膜炎、吞咽困难、口腔干燥、牙关紧闭等^[9]；胸部放疗可能带来吞咽困难、食管纤维化、食管瘘等^[10]；腹部或盆腔部位的放疗可能引起患者腹泻、放射性肠炎以及吸收不良等^[11]。数据^[12]显示，80%的头颈部或食管部位放疗患者出现黏膜炎、摄入减少、体质量减轻等情况，80%腹部的放疗患者出现胃肠道症状。因此，胃肠道或头颈部放射治疗的患者均应接受全面的营养评估，同时根据症状和营养状况提供营养支持^[7]。本研究涉及消化道不同部位肿瘤，放疗过程存在RTOG损伤导致不良反应不同，病例数较少，因此未对该指标做相关统计及研究。

围放疗期的营养支持可以保障患者顺利完成放疗，同时有利于机体恢复，降低放疗相关不良反应，间接提高肿瘤治疗疗效。研究^[13]表明，60例胃肠道/头颈部肿瘤门诊放疗患者，强化营养护理组在12周内的体质量、营养状态、生活质量改善与恢复情况显著优于常规治疗组。另一项66例头颈肿瘤同期放化疗患者的随机对照研究^[14]中，营养干预患者总有效率为93.9%，显著高于对照组的72.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时两组患者在体质量、Hb、清蛋白等营养指标的对照中，营养干预组也显著优于对照组。对进行放疗的肿瘤患者，进行营养干预，不仅可以改善基础营养状况，同时对于放疗疗效也有显著效果。有学者^[15]认为，对于肿瘤放化疗患者进行及时的营养管理可提高治疗疗效、改善患者预后，并降低并发症的发生风险。一项头颈部肿瘤放化疗患者接受营养干预的前瞻性随机试验^[16]显示，营养不良对患者放化疗后的预后有负面影响，治疗后BMI和白蛋白水平等营养指标被认为是总生存期的可靠指标。

目前，营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，也得到越来越多放射治疗医师的重视^[7]。营养治疗可改善肿瘤治疗疗效、预后，降低并发症的风险，同时可以减少医疗开支。营养管理在临床应用中多项指标获益，一项大样本回归分析研究^[17]表明，进行营养干预的患者住院时间减少21%（缩短2.3 d），住院费用减少21.6%（降低4 734美元）；出院30 d内再次入院率下降了6.7%。由此可见，对患者进行营养干预，不仅能带来更好的临床结局的改变，还能在药效经济学方面带来获益。本研究显示，全程营养管理可以改善消化道相关肿瘤放疗患者基础营养状况，提高患者放疗依从性，改善患者一般生活状况评分，缩短患者平均住院日，减少患者医疗花费。

综上所述，全程营养管理可有效改善患者营养状况。在围放疗期即进行全程、动态的营养管理模式包括营养筛查、营养评估、营养宣教、营养食谱制定、营养干预等，为临床营养干预提供理论依据，可以为放疗医师提供围放疗期全程营养管理标准化流程，为消化道肿瘤放射治疗提供营养管理策略。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。