2023, Vol. 30
2. 东营东城社区卫生服务中心内科, 东营 257091
2. Department of Internal Medicine, Dongying Dongcheng Community Health Service Center, Dongying 257091, Shandong, China
冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指排除冠状动脉痉挛或扩张、心脏瓣膜病、心肌病等因素外，在冠状动脉造影中至少1条冠状动脉无明显阻塞性病变，而远端血流出现灌注延迟的现象[1]。这种现象早在1972年就已经被报道, 在冠状动脉造影的患者中患病率为1%~7%，其发病机制尚不明确[2-3]。CSFP可导致冠状动脉正常的患者出现短暂性心肌灌注不足诱发心绞痛发作，从而增加冠心病的风险，这类患者应用传统的抗心绞痛药物治疗效果欠佳[4]。
肥胖，特别是中心性肥胖可能与冠状动脉慢血流有关[5]。控制体质量可以改善CSFP患者症状，目前临床常用的体质量指数（body mass index，BMI）和腰围（waist circumference，WC）不能准确区分皮下脂肪和内脏脂肪的堆积。相较于传统体脂指标，内脏脂肪指数（visceral adiposity index，VAI）能更好地反映个体内脏脂肪蓄积程度，是内脏功能障碍的可靠指标。VAI与心脏代谢风险密切相关。
最近，Barazzoni等[6]发现，与WC或BMI相比，VAI对超重或肥胖患者的代谢综合征的5年预测价值最高。一些研究[8-9]表明，VAI是高血压发生的预测因素，并且与心血管疾病及2型糖尿病的关系更密切。然而，目前国内对VAI与CSFP的相关性研究仍有待完善，其预测价值也有待进一步评估。因此，本项研究旨在探讨VAI与CSFP间的相关性，为CSFP的病理生理及预防、诊断提供新思路。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2021年1月至2022年12月在东营市人民医院因胸痛、胸闷等而怀疑有冠心病的患者140例，入院后行冠状动脉造影检查，根据校正的TIMI帧数（corrected TIMI frame count, CTFC）结果筛选CSFP患者，将CTFC值超过正常范围2个标准差的患者定义为CSFP，CTFC在正常范围的纳入正常对照组。纳入标准：以2位不同医师读取的CTFC结果的平均值作为各支冠状动脉血流帧数，平均CTFC帧数为左前降支、左回旋支和右冠状动脉3支血管帧数相加再除以3。一般公认的正常冠状动脉的血流速度（30帧/s的记录速度下）在前降支为（36.2±2.6）帧[校正后为（21.2±2.1）帧]，左旋支为（22.2±4.1）帧，右冠状动脉（20.4±3）帧，在正常血流速度的2个标准差之内则认为冠状动脉血流速度正常。排除标准：急性心肌梗死血管成形术或支架置入术后、溶栓治疗后、冠状动脉扩张、冠状动脉痉挛、瓣膜性心脏病、心肌病、累及冠状动脉微血管的结缔组织疾病、冠状动脉内气栓及未被发现的开口病变。CSFP组75例，男性32例，女性43例，年龄（55.16±9.14）岁，正常对照组65例，男20例，女45例，年龄（57.86±9.50）岁。本研究方案经东营市人民医院医院伦理委员会批准（N202103010741），所有受试者均签署知情同意书。
1.2 基线资料收集及人体测量采集患者病史、危险因素、吸烟及饮酒情况，吸烟定义为有吸烟史，平均每天至少吸1支烟，且烟龄超过1年，饮酒定义为饮用任意白酒、啤酒或葡萄酒持续1年以上。标准方法测量身高、体质量，被测量者赤脚，脱帽，穿薄单衣，立正姿势站立，按体质量（kg）/身高（m2）计算BMI。血压测量：采用汞柱式标准袖带血压计，取坐位至少休息5 min以上测量右上臂血压，以Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音作为收缩压、舒张压，连续测量3次，每次间隔30 s，取3次读数的平均值。高血压定义为收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒张压（DBP）≥90 mmHg，或已服用降压药物者。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已服用降糖药物者。
1.3 血清学指标的测定取隔夜禁食12 h以上的空腹静脉血，用全自动生化分析仪（贝克曼公司）测量空腹血糖、血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、载脂蛋白A1（Apo A1）、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白a[Lp（a）]等相关指标。
1.4 冠状动脉造影及冠状动脉血流速度评价所有患者均应用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，入路途径为经右侧桡动脉或股动脉途径，均应用6 F造影导管，多体位投照采集完整的图像，每个体位给予对比剂5~8 mL。造影前24 h未使用硝酸酯类药物。2个角度以上的血管腔径狭窄＜25%诊断为冠状动脉造影正常，即未见明显异常。采用CTFC评价冠状动脉血流情况。对比剂完全进入血管的第1帧定义为首帧，而对比剂开始进入血管末端分支（界标）的第1帧称为末帧，不要求整个靶血管完全显影。
采用以下分支血管为末梢界标：前降支采用其远端分支，若为盘绕型前降支，则采用靠近心尖的分支；回旋支选择全程最长的血管段的远端分叉；右冠状动脉选择后降支发出左室后侧支的第1分支；TIMI帧数是指在冠状动脉造影过程中对比剂从充盈血管开始（首帧）至到达血管远端（末帧）之间的帧数。采用30帧/s的显影速度，以2位不同医师读取的CTFC结果的平均值作为各支冠状动脉血流帧数，平均CTFC帧数为左前降支、左回旋支和右冠状动脉3支血管帧数相加再除以3。若患者1支或1支以上的血管CTFC值超过正常范围2个标准差以上即可定义为CSFP。
1.5 VAI计算公式男性VAI＝[WC/(39.68+1.88×BMI)]×(TG/1.03)×(1.31/HDL)；女性VAI＝[WC/(36.58+1.89×BMI)]×(TG/0.81)×(1.52/HDL)。
1.6 统计学处理所有数据均用SPSS 22.0统计学软件分析，连续变量用x±s或M（P25，P75）表示，分类变量用n（%）表示。采用χ2检验进行组间计数资料差异比较；采用Cramer’s V系数评估相关性强度，0.1＜Cramer’s V＜0.3提示弱强度相关；0.3≤Cramer’s V＜0.5提示中等强度相关；Cramer’s V≥0.5提示高强度相关。采用多因素logistic回归分析计算不同校正调整条件下VAI四分位数分组中CSFP发生风险的OR值及95%CI；分别绘制不同性别VAI预测CSFP发生风险的受试者操作特征（ROC）曲线并计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、最大约登指数及对应的临界值，以评估各指标对CSFP的预测价值。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析结果（表 1）显示：CSFP组BMI、WC、吸烟史比例、高血压比例、TG、HDL-C、Lp（a）、VAI水平高于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
| 指标 | CSFP组(n＝75) | 正常组(n＝60) | 统计量 | P值 |
| 性别(男∶女) | 32∶43 | 20∶45 | ﹣1.454 | 0.148 |
| 年龄/岁 | 55.16±9.14 | 57.86±9.50 | 1.712 | 0.089 |
| BMI/(kg·m﹣2) | 27.65±2.90 | 23.99±2.30 | ﹣8.163 | ＜0.001 |
| WC/(×109·L﹣1) | 94.25±11.65 | 83.20±5.79 | ﹣6.94 | ＜0.001 |
| 高血压史 n(%) | 50(66.7) | 27(41.5) | ﹣3.05 | 0.003 |
| 糖尿病史 n(%) | 12(16.0) | 8(12.3) | ﹣0.619 | 0.537 |
| 吸烟史 n(%) | 29(38.7) | 8(12.3) | ﹣3.669 | ＜0.001 |
| 饮酒史 n(%) | 26(34.7) | 14(21.5) | ﹣1.923 | 0.056 |
| BMG/(mg·L﹣1) | 0.17±0.06 | 0.19±0.07 | 1.691 | 0.093 |
| TG/(mmol·L﹣1) | 2.49±1.04 | 1.48±0.69 | ﹣6.63 | ＜0.001 |
| TC/(mmol·L﹣1) | 4.93±0.98 | 4.67±1.03 | ﹣1.54 | 0.126 |
| HDL-C/(mmol·L﹣1) | 1.18±0.26 | 1.05±0.22 | 3.02 | 0.003 |
| LDL-C/(mmol·L﹣1) | 2.82±0.89 | 2.63±0.70 | ﹣1.33 | 0.185 |
| ApoA1/(g·L﹣1) | 1.17±0.24 | 1.22±0.21 | 1.37 | 0.173 |
| ApoB/(g·L﹣1) | 1.06±0.34 | 0.95±0.33 | ﹣1.94 | 0.054 |
| Lp(a)/(mg·L﹣1) | 498.69±299.87 | 180.54±201.93 | ﹣7.24 | ＜0.001 |
| Fe/(μmol·L﹣1) | 15.44±4.60 | 15.96±5.23 | 0.627 | 0.532 |
| GLU/(mmol·L﹣1) | 5.68±0.86 | 5.45±1.33 | ﹣1.24 | 0.217 |
| VAI | 4.09±1.74 | 2.66±1.81 | ﹣6.872 | ＜0.001 |
| BMI: 体质量指数；WC：腰围；BMG：β2-微球蛋白；TG：三酰甘油；TC: 总胆固醇；HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇；Apo A1：载脂蛋白A1；Apo B：载脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白a；Fe：铁；GLU：空腹血糖；VAI：内脏脂肪指数。 | ||||
结果（表 2）显示：根据VAI四分位数将CSFP患者分为4组：V1组：＜1.96；V2组：1.96~2.80；V3组：2.80~4.4；V4组：≥4.40，分别计算各组中CSFP的发生率，并采用Cramer’s V系数评估相关性强度，得出Cramer’s V为0.633，提示VAI与CSFP的发生强相关。
| n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 项目 | V1组(n＝35) | V2组(n＝35) | V3组(n＝35) | V4组(n＝35) | χ2值 | P值 | Cramer’s V值 | ||||||||||||||||||||||
| CSFP | 3(8.6) | 14(40) | 27(77.1) | 31(88.6) | 56.144 | ＜0.001 | 0.633 | ||||||||||||||||||||||
结果（表 3）显示：以V1组为参考，在校正了性别、WC、BMI、高血压、吸烟史、β2-微球蛋白（BMG）、TG、HDL-C等因素后，V2组、V3组、V4组CSFP发生风险均高于V1组（P＜0.05）。
| 项目 | B | S.E. | Wald χ2值 | P值 | OR (95%CI) |
| V1组 | — | — | — | 1 | |
| V2组 | 2.507 | 1.118 | 5.028 | 0.025 | 0.552(1.371~9.673) |
| V3组 | 4.699 | 1.485 | 10.014 | 0.002 | 0.992(2.981~17.048) |
| V4组 | 4.971 | 2.279 | 4.759 | 0.029 | 0.997(1.657~36.285) |
分别绘制CSFP组及根据不同性别受试者VAI预测CSFP发生风险的ROC曲线（表 4）。VAI预测CSFP的AUC为0.848（95%CI 0.781~0.916），临界值为2.531，其中男性VAI预测CSFP的AUC为0.848（95%CI 0.764~0.931），临界值为2.369；女性VAI预测CSFP的AUC为0.866（95%CI 0.754~0.978），临界值为2.525。
| 评价指标 | AUC | 95%CI | 灵敏度/% | 特异度/% | 最大约登指数 | 临界值 |
| 整体 | 0.848 | 0.781~0.916 | 85.3 | 76.9 | 0.622 | 2.531 |
| 男性 | 0.848 | 0.764~0.931 | 84.4 | 75 | 0.694 | 2.369 |
| 女性 | 0.866 | 0.754~0.978 | 90.7 | 71.1 | 0.618 | 2.525 |
本研究探讨VAI与CSFP之间的相关性结果表明，BMI、WC、吸烟史、高血压、TG、HDL-C、Lp（a）、VAI等指标均可能与CSFP的发生相关，本研究与相关研究[4-5]结果一致。虽然CSFP的确切病理生理机制尚不清楚，但肥胖、血脂异常、高血压等已被认为与其有关。
肥胖，尤其是内脏肥胖，对心血管疾病，特别是冠状动脉相关性疾病有巨大影响，是全球关注的重要健康问题之一[6]。BMI、WC等这些传统测量指标并不能准确地判定内脏脂肪量，而VAI可更好地评估内脏肥胖。VAI也是心血管代谢风险的重要指标[7]。既往研究[10]表明，随着VAI增高，心血管事件的发生风险亦增加。Biswas等[11]研究表明，VAI是一种用于检测内脏脂肪水平的简单、无创的工具，并且与急性冠脉综合征患者的临床和冠状动脉造影严重程度评估显著相关。本研究结果也证实，VAI与CSFP之间高度相关，其预测CSFP的AUC为0.848（95%CI 0.781~0.916），临界值为2.530 9，这与既往研究[11]结果一致。另外，本研究根据性别分别进行预测观察。其中，男性VAI预测CSFP的AUC为0.848（95%CI 0.764~0.931），临界值为2.369；女性VAI预测CSFP的AUC为0.866（95%CI（0.754~0.978），临界值为2.525。在诊断的最佳临界值时，应用VAI对女性患者诊断的灵敏度更高，其有利于CSFP的筛查，有一定的临床价值。
VAI的水平与冠状动脉病变患病率之间正相关。Xu等[12]的荟萃分析中，发现冠状动脉病变患者的VAI显著高于没有冠状动脉病变的受试者。有进一步的数据显示，冠状动脉病变的严重程度与VAI之间存在很强的关联，冠状动脉疾病患者VAI水平与不良心血管结局之间亦正相关[13]。VAI导致冠状动脉病变的确切病理生理学机制尚不完全清楚，但作为代谢来源，心外膜脂肪产生致动脉粥样硬化的促炎细胞因子，这些细胞因子可能通过旁分泌和血管分泌途径与心肌和冠状动脉相互作用，促进冠状动脉粥样硬化[14]。
CSFP患者VAI水平较高可能的原因：超重和肥胖在冠状动脉疾病的患者中很常见，即使没有心脏缺血的体征和症状，也可能存在冠状动脉微血管病变。在肥胖（特别是腹部肥胖）患者中，冠状动脉血管和心外膜周围聚集着较多的脂肪组织，这些组织的脂肪细胞不断产生脂肪因子如瘦素、抵抗素、IL-6和肿瘤坏死因子α，这些脂肪因子也是有效的促炎分子，可促进内皮细胞氧化应激和损害内皮细胞功能，直接或间接使内皮素1(ET-1)的产生增加，从而诱发冠状动脉微血管舒缩障碍，导致CSFP发生；脂肪细胞来源的游离脂肪酸和瘦素也会导致肾上腺素能张力的增加。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活增加了冠状动脉循环中血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩，从而诱发CSFP[13, 15]。
本研究结果提示BMI和VAI可能与CSFP的发生存在相关性，由此减轻体质量可能改善CSFP。有研究[12]显示减肥后VAI水平降低。然而，VAI的降低是否会改善冠状动脉血流尚未得到研究。此外，他汀类药物可使VAI水平降低，并且在CSFP患者接受短期和中期他汀类药物治疗后，心肌灌注得到改善[16]。这种影响是由于VAI的降低还是可能基于他汀类药物（甚至两者）的抗炎能力尚不清楚[17]。
综上所述，本研究证实VAI与CSFP高强度正相关，随着VAI增高，CSFP发生风险亦增高，VAI对CSFP可能存在一定的预测价值，值得临床推广应用。本研究作为横断面研究，CSFP不属于常见疾病，病例数收集存在一定的困难，病例数有限，且为单中心研究，未来仍需对不同年龄阶段、不同地区人群流行病学资料进一步研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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