肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一种少见的肝脏良性上皮肿瘤，发病率次于肝血管瘤和肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。HCA是高度异质性肿瘤，2016版欧洲肝脏学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）肝脏良性肿瘤管理指南^[1]根据分子表型和临床病理特征将其分为肝细胞核因子（HNF）-lα失活型、β-catenin突变型、炎症型和未分类型。因HCA恶性潜能较高推荐手术切除，其中炎症型HCA因血流动力学不稳定、出血破裂推荐外科干预或介入栓塞治疗，而FNH推荐保守治疗^[1-3]。

雌激素摄入是HCA的潜在致病因素，但我国育龄期女性服用雌激素比例较低，而且近年来亚洲人群HCA患者中男女比例接近1∶1^[3]。这一流行病学因素增加了HCA和FNH的鉴别难度。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）对肝脏局灶性病变定性诊断的灵敏度和特异度均较高，对＜3 cm的FNH的诊断准确率为89%~97%^[4]，而对HCA的诊断准确率仅52%~87%^[5]。因此，本研究将＜3 cm HCA与FNH的CEUS特征进行对比分析，以期帮助临床医师术前准确鉴别两者，进而为治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2014年2月至2021年11月在复旦大学附属中山医院经手术切除后病理确诊HCA（最大径＜3 cm）且术前行肝脏CEUS检查的25例患者，其中男性16例，女性9例，年龄19~76岁，平均（48.6±26.1）岁；25例患者共25个病灶，均为单发。另选择2014年1月至2021年3月在复旦大学附属中山医院超声科行CEUS检查并经术后病理证实FNH（最大径＜3 cm）且术前行CEUS检查的48例患者，其中男性29例、女性19例，年龄22~72岁，平均（52.7±14.8）岁；46例为单发病灶，2例为多发病灶，多发病灶仅计入最大者。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2021-051），患者知情并签署同意书。

纳入标准：（1）经手术病理证实为FNH或HCA；（2）患者进行肝脏CEUS之前未进行任何局部或全身治疗；（3）CEUS全程观察至少5 min，存储动脉期动态图像；（4）患者临床病理资料完整。排除标准：（1）CEUS图像不完整，或因损坏而无法读取；（2）无动脉期动态增强图像；（3）患者肥胖、呼吸配合不佳等导致图像质量差。

1.2 检查仪器与造影剂

使用Philips EpiQ7、MyLab^TMTwice、GE-Logiq-E9、Mindray Resona R7S等彩色多普勒超声诊断仪（均有CEUS功能）。配备探头频率2.5~7.0 MHz，机械指数（MI）＜0.1。超声造影剂使用SonoVue（Bracco公司，意大利），使用前加入5 mL无菌生理盐水，配成体积浓度为8 μL/mL的磷脂聚合物包裹的六氟化硫微泡悬浊液。注射时，每次抽取1.5~2.4 mL微泡悬浊液，经左侧肘前静脉团注，随后快速推入5 mL生理盐水冲管。

1.3 检查方法

患者取仰卧位或左侧卧位，充分暴露腹部，先行常规灰阶超声及彩色多普勒超声检查，选择最佳观察切面观察并记录病灶数目、大小、形态、边界、内部回声。切换造影模式后嘱患者配合屏气或缓慢呼吸，以保持观察病灶处于观察切面中央。注射造影剂后即开始计时，连续观察病灶及周围肝组织增强消退情况。造影过程录像并存储动态图像，造影时间＞5 min；重复注射时，至少间隔15 min。

1.4 图像分析

由2名10年以上腹部超声工作经验的医师对超声图像进行评价，意见不同时经讨论达成共识。通过灰阶超声观察并记录病灶的位置（尾状叶、左叶、右叶），大小，数目（多发、单发），内部回声（低回声、等回声、高回声），回声均匀性（均匀、不均匀），边界（清晰、不清晰），形态（规则、不规则）。通过彩色多普勒超声观察病灶的血流信号（放射状、点状、短线状、无），并对病灶周边肝实质背景（正常肝实质、脂肪肝）进行评价。

肝脏CEUS过程分为3个时相：动脉期（10~40 s）、门脉期（45~120 s）、延迟期（120 s之后）^[6]。分析以下CEUS特征：（1）病灶在各时期相对周围肝实质的增强强度，包括高回声增强、等回声增强、低回声增强；（2）动脉期增强方式，包括整体增强、泉涌状增强、轮辐状增强、向心性增强；（3）包膜下增强血管影，即病灶包膜下环状或半环状高回声增强血管影；（4）滋养动脉，即从病灶周边向内部走行的增强血管；（5）中央瘢痕，即整个增强时相病灶中央始终未增强区域。根据病灶在各时期相对肝实质增强强度的变化，HCA和FNH的增强-减退变化分为“快进快出”“快进同出”“快进慢出”。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ²或Fisher确切概率法。组间两两比较采用Z检验。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 常规超声特征

HCA组病灶最大径16~27 mm，平均（19.0±6.1）mm；FNH组病灶最大径13~29 mm，平均（21.5±8.4）mm。两组最大径差异无统计学意义（F＝0.110，P＝0.918）。结果（表 1）显示：两组病灶灰阶超声均主要表现为低回声、内部回声均匀（P＝0.522）、边界清晰、形态规则（图 1A、图 2A）。彩色多普勒超声显示FNH病灶放射状血流信号的比例高于HCA（18.7% vs 0，P＜0.001）；FNH病灶脂肪肝背景检出率高于HCA（52.1% vs 28.0%，P＝0.042）。

2.2 CEUS特征

结果（表 2）显示：所有HCA和FNH病灶在CEUS动脉期均表现为高回声增强。在动脉期增强方式中，HCA主要表现为整体增强（21个，84%），FNH主要表现为泉涌状增强（41个，85.4%）。在门脉期，10个（40.0%）HCA信号减退呈低回声增强，FNH均表现为高回声增强（10个，20.8%）或等回声增强（38个，79.2%；P＜0.001）。延迟期，分别有13个（52.0%）HCA和2个（4.2%）FNH减退呈低回声增强（即快进快出，P＝0.003）。HCA病灶滋养动脉检出率低于FNH（12.0% vs 52.1%，P＝0.001）；6.3%的FNH病灶显示中央瘢痕，HCA病灶中未显示中央瘢痕；56.0%的HCA病灶周边见包膜下增强血管影，高于FNH病灶（10.4%，P＜0.001）。图 1、图 2分别示典型HCA与FNH病灶超声表现。

2.3 CEUS对最大径＜3 cm的HCA和FNH的诊断价值 2.3.1 CEUS诊断最大径＜3 cm的HCA

结果（表 3）显示：以“动脉期整体高回声增强”或“包膜下增强血管影”为标准诊断HCA，CEUS的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为：88.0%、87.5%、87.7%、78.6%、93.3%。

2.3.2 CEUS诊断最大径＜3 cm的FNH

结果（表 4）显示：以“动脉期泉涌状增强”或“中央瘢痕”或“延迟期等回声增强或高回声增强”为标准诊断FNH，CEUS的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为：93.8%、84.0%、93.2%、91.8%、87.5%。

3 讨论

FNH是发病率仅次于肝血管瘤的良性肿瘤。HCA虽然是良性肿瘤，但具有恶变为肝细胞癌及破裂出血的风险，部分指南建议对最大径＞5 cm的病灶进行手术切除，也有研究认为对于＞3 cm的病灶即需外科干预^[7]。因此，本研究目的在于提高两者的术前超声诊断率，减少不必要的手术。

3.1 常规超声表现

本研究发现，FNH与HCA的灰阶超声表现主要为低回声、内部回声均匀、边界清、形态规则。但两者在彩色多普勒超声表现有差异：分别有76.0%的HCA和77.1%的FNH表现为点状或短线状血流信号，另有18.7%的FNH病灶呈现放射状血流信号。既往文献^[8]报道，FNH以轮辐状血流信号为特征。本研究该特征与文献报道有差异的原因可能为，本研究中病灶最大径＜3 cm，血流灌注较少。此外，Mounajjed等^[9]认为，HCA和FNH均好发于肥胖及口服避孕药的育龄期女性患者。本研究FNH患者脂肪肝背景检出率高于HCA患者，且FNH和HCA患者均以男性较多，可能导致研究结果与既往文献的差异。

3.2 CEUS表现

在CEUS动脉期，本研究中FNH和HCA均表现为快速高回声增强，但HCA主要表现为整体增强，而FNH主要表现为泉涌状增强。

张炜彬等^[10]发现，FNH的增强模式与病灶大小存在一定相关性，约50%最大径＞5 cm的病灶呈分枝状增强；而＜3 cm的病灶中71.4%表现为泉涌状增强。He等^[11]观察到CEUS能实时动态反映＜3 cm FNH病灶的离心性充盈过程。本研究FNH的CEUS动脉期表现与文献相似。

关于HCA的CEUS动脉期增强方式，国内外研究存在差异：Garcovich等^[12]观察到89%（17/19）病灶呈向心性增强，11%（2/19）表现为离心性增强；Dong等^[13]观察到73.1%（19/26）的病灶表现为快速整体均匀高回声增强；Dietrich等^[14]则认为HCA动脉期增强方式与分子分型相关。本研究相关结果与Dong等^[13]的研究相似，由于样本量有限未分析不同分子分型HCA之间动脉期增强方式的差异。

本研究中，在门脉期，40%的HCA病灶减退呈低回声增强，FNH呈持续高回声增强（20.8%）或等回声增强（79.2%）；在延迟期，52.0%的HCA信号减退呈低回声增强，但仅4.2%的FNH呈低回声增强。此外，Garcovich等^[12]观察到在门脉期及延迟期，58%（11/19）的HCA出现廓清，42%（8/19）的HCA呈现持续等回声增强或高回声增强。Dong等^[13]也观察到53.8%（14/26）的HCA在延迟期呈低回声增强。虽然HCA是良性肿瘤，但其在CEUS门脉期及延迟期出现与恶性肿瘤相似的廓清现象，术前易被误诊为恶性肿瘤而进行手术切除。也有研究^[15]将CEUS定量分析技术用于HCA的诊断与鉴别诊断。但由于HCA的发病率较低，本研究所选图像资料时间跨度较长，未进行定量分析。

FNH是血液过度灌注诱发的肝脏上皮增生反应，肉眼观可见位于病灶中央的星状分布的纤维间隔向外周延伸而呈现结节状，镜下在星状瘢痕和纤维间隔内可见粗大的滋养血管，这是FNH放射状血流信号的病理基础^[16]。然而，约85%的最大径＜3 cm的FNH病灶灰阶超声表现不典型，缺乏中央瘢痕^[17]；本组病例中也仅6.3%的FNH显示中央瘢痕。但是，中央瘢痕为多数FNH的特征性表现，因此本研究仍将中央瘢痕作为FNH的诊断标准之一，以提高CEUS对＜3 cm的FNH的诊断率。本研究中，52.1%的FNH病灶显示外周滋养动脉，而仅12.0%的HCA显示外周滋养动脉。

HCA病灶中包膜下增强血管影的检出率为56.0%（14/25），仅10.4%的FNH病灶见此征象。Laumonier等^[18]报道，包膜下增强血管影是HCA的特征性表现，也是HCA向心性增强的原因。本研究中显示包膜下增强血管影的HCA病灶仍以整体增强为主，可能与病灶较小有关。

根据上述结果，分别以“动脉期整体高回声增强”或“包膜下增强血管影”为标准诊断＜3 cm的HCA，以“动脉期泉涌状增强”或“中央瘢痕”或“延迟期等回声增强或高回声增强”为标准诊断小于3 cm的FNH，CEUS的诊断效能均较高，尤其是诊断FNH灵敏度达93.8%、准确度达93.2%，与文献^[9]报道相似。

综上所述，＜3 cm的HCA及FNH在CEUS动脉期均表现为高回声增强，HCA为整体增强，FNH为泉涌状增强，门脉期及延迟期FNH等回声增强及高回声增强更常见，HCA病灶包膜下增强血管影检出率更高。CEUS分别以“动脉期整体高回声增强”或“包膜下增强血管影”，以“动脉期泉涌状增强”或“中央瘢痕”或“延迟期等回声增强或高回声增强”诊断HCA、FNH的效能较高，提示CEUS有助于鉴别两者。

利益冲突：  所有作者声明不存在利益冲突。