肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，位居我国常见恶性肿瘤第4位及肿瘤致死病因第2位，严重威胁人类健康^[1-2]。早期HCC可通过手术切除、消融治疗、肝移植术等获得完全治愈，但70%的患者确诊时已是肿瘤中晚期，丧失手术机会^[3]。目前，靶向联合免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）治疗为HCC晚期患者带来曙光^[4-5]。然而，患者获益的同时也出现了诸多不良反应，其中，ICIs相关心肌炎是少见且严重的并发症。ICIs相关心肌炎的发病率为0.09%~1.14%^[6]，病死率高达50%。由于心肌炎发病隐匿，诊断方面普遍缺乏认识，发病率可能被低估，而早期诊断、早期干预成为降低ICIs相关心肌炎病死率的关键^[7]。

ICIs相关心肌炎的发生可能与免疫治疗过程中诱发T细胞攻击心肌细胞导致的心肌损伤相关^[8-10]。心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T, cTnT）已被国际认可作为检测心肌损伤、疑似急性冠状动脉综合征患者的风险分层和诊断心肌梗死的标准生物标志物，具有高灵敏度和高特异度^[11]。研究^{[9, 12]}报道，cTnT可以反映免疫治疗过程中的心肌损伤，并且与ICIs相关心肌炎的预后相关。因此，监测免疫治疗中cTnT变化对于早期识别心肌损伤和ICIs相关心肌炎至关重要。本研究旨在分析HCC靶向联合ICIs治疗过程中出现cTnT升高的发生率和临床特征，探讨cTnT对早期心肌损伤的监测价值及损伤后的免疫治疗选择。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年12月在复旦大学附属中山医院厦门医院肝肿瘤内科住院治疗的HCC患者125例。纳入标准：（1）符合美国肝病学会HCC临床诊断标准^[13]，或者经病理学诊断为HCC；（2）巴塞罗那临床肝癌（the Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）分期^[14]B期或C期；（3）接受靶向联合ICIs治疗，并具有完整的随访数据。排除标准：（1）无法获得基线资料或资料不全者；（2）因严重药物不良反应致用药持续时间＜1个月；（3）随访时间＜2个月；（4）严重心肝肾功能不全者；（5）靶向联合ICIs治疗前有cTnT升高患者。本研究通过复旦大学附属中山医院厦门医院伦理委员会审核批准（B2019-025），所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 cTnT检测和分组

采用化学发光免疫分析法检测血浆cTnT浓度，包括靶向联合ICIs治疗前及治疗过程中cTnT的水平。将随访过程中cTnT＜0.03 ng/mL的患者归入cTnT正常组（n＝114），随访过程中cTnT≥0.03 ng/mL的患者排除严重肾功能不全、严重感染、肺栓塞等非心源性原因后归入cTnT升高组（n＝11）。

1.3 观察指标

（1）一般资料：患者年龄、性别、吸烟史、高血压病、糖尿病、乙肝病史及心脏病史等。（2）肿瘤相关指标：BCLC分期、有无血管侵犯、肝外转移、经肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization, TACE）治疗史。（3）免疫治疗前检测cTnT、谷草转氨酶（aspartate transaminase, AST）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）、心电图、炎症因子、细胞免疫、心脏超声。

1.4 随访方式

从患者接受ICIs治疗（每3周1次）开始随访，每周期免疫治疗前检测cTnT，当出现cTnT升高时再次检测AST、LDH、CK、CK-MB、NT-proBNP、心电图、炎症因子、细胞免疫、心脏超声，对cTnT升高患者进一步完善冠脉CTA检查、心脏增强MRI。记录新发循环系统症状、冠心病、心肌炎的例数（心肌炎诊断依据Bonaca标准^[15]）。随访期间患者同时口服靶向药物，随访终点为停用靶向联合ICIs治疗或2022年3月（研究终止）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s或M（P₂₅，P₇₅）表示，计数资料以n（%）表示。计量资料比较采用独立样本t检验，连续性变量前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料

结果（表 1）显示：共纳入125例HCC患者，平均年龄（53.2±11.5）岁，男性112例，女性13例。91.2%的患者为HBsAg阳性。76.0%的患者处于BCLC分期C期，56.8%的患者有肿瘤血管侵犯，49.6%的患者有肿瘤肝外转移，75.2%的患者有TACE治疗史。16.8%的患者有高血压病史，9.6%的患者有糖尿病史，32.8%的患者有吸烟史，15.2%的患者既往有心脏结构或功能发生异常的心脏疾病史。

cTnT升高组的患者年龄显著高于cTnT正常组（P＜0.001）；cTnT升高组患者既往有糖尿病史、心脏疾病史的比例更高，两组差异有统计学意义（P＝0.037，P＝0.041）。两组患者在性别、HBsAg、BCLC分期、血管侵犯、肝外转移、TACE治疗史、高血压病史、吸烟史等方面，差异无统计学意义。

2.2 cTnT升高组治疗方案

结果（表 2）显示：11例患者接受靶向联合ICIs治疗后cTnT升高，其中仑伐替尼联合卡瑞利珠单抗治疗3例，仑伐替尼联合信迪利单抗治疗、仑伐替尼联合替雷利珠单抗治疗各2例，仑伐替尼联合特瑞普利单抗、索拉非尼联合卡瑞利珠单抗、瑞戈非尼联合特瑞普利单抗、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗患者各1例。

2.3 新发冠心病、心肌炎及免疫用药调整

研究中位随访时间为11个月。结果（表 3）显示：在ICIs治疗后cTnT升高的时间为45（21, 93）d，持续升高时间为77（5, 166）d，cTnT最高值平均（0.152±0.149）ng/mL。其中1例患者在cTnT升高时出现新发的胸闷、胸痛等循环系统症状；3例患者在治疗前已有循环系统症状，cTnT升高后未见明显改变；7例患者同时伴有其他免疫不良反应，如皮炎、皮疹、甲状腺功能减退等。8例完善了冠脉CTA检查，4例完善了心脏增强MRI，其中诊断为新发冠心病2例，新发心肌炎1例。

免疫治疗用药调整方面，随访cTnT时，6例患者未再升高，继续使用ICIs治疗后随访cTnT逐渐恢复正常；2例患者进一步升高，中断ICIs治疗、给予营养心肌等对症治疗后cTnT水平下降，继续靶向联合ICIs治疗未见cTnT再次升高；3例患者因cTnT持续性升高、心肌炎或其他严重免疫不良反应而终止ICIs治疗。

2.4 cTnT升高前后临床特征比较

结果（表 4）显示：在cTnT升高前（靶向联合ICIs治疗前）27.3%（3/11）患者有胸闷、胸痛等循环系统症状，cTnT升高后新增1例患者出现胸闷、胸痛等循环系统症状，差异无统计学意义（P＝0.341）。cTnT升高前心电图检查提示，27.3%（3/11）患者有心律失常，在cTnT升高后减少为9.1%，差异无统计学意义；cTnT升高前3例患者有ST段改变，2例患者有T波改变，cTnT升高后两者例数稍有增加，但差异均无统计学意义。心超检查提示，在cTnT升高后左室射血分数显著减少（P＝0.020）、左室舒张末期内径显著降低（P＝0.013），但左房内径、左室收缩期内径、肺动脉收缩压在cTnT升高前后差异均无统计学意义。在cTnT升高后，白介素2受体（IL-2R）水平显著升高（P＝0.038），AST、LDH、CK、CK-MB、NT-proBNP、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、白介素10（IL-10）差异无统计学意义，B淋巴细胞CD19、T淋巴细胞CD3、Th淋巴细胞CD4、Ts淋巴细胞CD8、自然杀伤细胞CD56所占百分比在cTnT升高前后差异无统计学意义。

3 讨论

研究^{[7, 16]}报道，ICIs相关心肌炎发生率为0.09%~1.14%。但该病发病隐匿，实际的发病率可能更高。本研究结果显示，在靶向联合ICIs治疗HCC患者中cTnT升高的发生率为8.8%（11/125），心肌炎的发生率为0.8%（1/125），与多瘤种报道的ICIs相关心肌炎的发生率一致。Moslehi等^[8]研究发现，免疫治疗后发生ICIs相关心肌炎的中位时间为第1次接受免疫治疗后17~65 d，且症状和体征无特异性^{[6, 17]}。本研究结果显示，cTnT升高中位时间为45 d，持续升高中位时间是77 d，绝大部分患者没有临床症状，说明在靶向联合ICIs治疗过程中可能出现一过性cTnT升高，过程隐匿，导致cTnT升高的发生率被低估。

3.1 cTnT作为靶向联合ICIs治疗HCC所致心肌损伤的监测指标

对于免疫治疗过程中免疫相关性心肌损伤的预测指标和危险因素，目前尚不明确^[18]。研究^{[9, 12]}报道，cTnT与免疫治疗过程中的心肌损伤及ICIs相关心肌炎的预后相关。cTnT是心肌收缩的调节蛋白之一，在心肌特异性表达。当心肌发生损伤时，从心肌胞质释放入血液，是检测心肌损伤的高特异度和高灵敏度指标^[11]。在第4代cTnT检测中，正常人99%分布范围上限为0.03 ng/mL^[19]。因此，本研究将cTnT≥0.03 ng/mL的患者在排除严重肾功能不全、严重感染、肺栓塞等非心源性因素后考虑药物引起的心肌损伤，并进一步探讨原因。本研究共11例患者接受联合治疗后cTnT≥0.03 ng/mL，其中新发冠心病2例、新发心肌炎1例，7例患者同时合并其他免疫不良反应。AST、LDH、CK、CK-MB、NT-proBNP以及心电图变化在cTnT升高前后差异无统计学意义，提示AST、LDH、CK、CK-MB、NT-proBNP以及心电图在监测免疫治疗的心肌损伤缺乏灵敏度和特异度，而cTnT作为监测心肌损伤的指标是可行且有效的。靶向联合ICIs治疗过程中心肌损伤的危险因素尚不十分明确。Ball等^[20]研究表明，既往有基础心脏疾病、糖尿病、高龄、自身免疫性疾病可能会增加ICIs相关心肌炎的发生率。本研究结果显示，高龄、糖尿病、合并有基础心脏病患者更易出现cTnT升高，与其结果一致，但具体机制还需进一步研究探讨。

3.2 cTnT升高后免疫治疗选择

免疫相关不良反应是免疫治疗中断的主要原因之一，多数指南建议3级免疫不良反应暂时中断或永久终止免疫治疗，其中G2~G4级心脏毒性建议立即中断或永久终止免疫治疗^[21]。本研究11例出现cTnT升高的患者中，6例患者随访cTnT未再继续升高，继续ICIs治疗后密切随访cTnT逐渐恢复正常；2例患者cTnT水平进一步升高，中断ICIs治疗对症支持治疗后好转，cTnT水平下降后再次行ICIs治疗后随访未见cTnT升高；3例患者出现免疫心肌炎或其他严重不良反应终止ICIs治疗。所有病例中，均未使用激素或免疫抑制剂治疗。研究结果提示，在HCC靶向联合ICIs治疗出现cTnT升高后，密切随访cTnT及相关指标、给予对症支持治疗后绝大部分患者仍可继续免疫治疗。

3.3 靶向联合ICIs治疗引起心肌损伤的可能机制

免疫治疗引起ICIs相关心肌炎的具体机制目前仍不清楚，可能的机制有：（1）ICIs治疗增强了T细胞效应，增强的T细胞同时攻击肿瘤细胞和心肌细胞共同抗原从而导致心肌损伤，引发心肌炎^[8-10]。（2）ICIs诱导心脏上的效应T细胞持续激活，导致心肌免疫耐受减弱，进而诱发效应T细胞攻击心肌细胞导致自身免疫性心肌炎^[22-23]。（3）细胞炎症因子大量激活也是心肌损伤的可能机制之一，在ICIs相关心肌炎患者中，IL-6、IL-8、单核细胞趋化激活因子和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、干扰素-γ、TNF大量激活^[24-25]。有研究^[26]结果显示，发生cTnT升高后IL-2R显著升高，但TNF、IL-1β、IL-6、IL-10在cTnT升高前后未见显著差异，可能与T细胞等激活有关。

目前，靶向联合ICIs治疗已经逐渐成为HCC治疗的趋势，但在多瘤种中靶向联合ICIs治疗可能增加ICIs相关心肌炎的发生率^[27]。靶向治疗引起的心脏毒性可从无症状的心室收缩功能障碍到心力衰竭^[28]。Dobbin等^[29]指出，10 647例靶向治疗的恶性肿瘤患者约1.2% 出现有症状的心力衰竭，其中在HCC靶向治疗患者中心力衰竭发生率为1%。本中心数据显示，单用靶向治疗HCC患者的cTnT升高发生率为1.6%（3/185），而靶向联合ICIs治疗的cTnT升高发生率为8.8%（11/125），这提示靶向联合ICIs治疗增加了心肌损伤的发生率。靶向治疗引起心肌损伤的机制尚未完全明确，可能与靶向药物与血管内皮生长因子信号通路以外的途径相结合导致的脱靶效应直接对心肌细胞产生毒性作用有关。靶向药物通过下调腺苷酸活化蛋白激酶诱导线粒体释放细胞色素C和激活caspase-9启动凋亡途径，从而诱发线粒体功能障碍导致心肌细胞内能量代谢紊乱引起心肌损伤^[30-31]。靶向治疗引起的心肌细胞损伤导致心脏抗原暴露，而在联合ICIs治疗后暴露的心脏抗原进一步激活T细胞反应加重心肌损伤，甚至导致心肌炎^[9]。研究结果显示，cTnT升高后患者左心室射血分数显著下降、左心室舒张末期内径显著减少，但与靶向药物治疗是否相关还需要进一步研究明确。

本研究存在一定局限性：（1）属于单中心的回顾性研究，样本量较少，结果可能存在一定的偏倚；（2）cTnT水平影响因素较多，用单一指标来衡量评估心肌损伤存在一定的局限性；（3）对靶向联合ICIs治疗过程中的心肌损伤发生机制缺乏进一步深入探讨。

综上所述，在HCC靶向联合ICIs治疗中，cTnT升高发生率并不低。高龄、糖尿病病史、心脏疾病史可能是HCC靶向联合ICIs治疗过程中cTnT升高的危险因素。在治疗过程中，左心室射血分数下降、左心室舒张末期内径减小以及IL-2R增加与cTnT升高相关。大部分发生cTnT升高患者无明显症状，通过对症支持治疗后不影响后续治疗，但是监测cTnT变化有助于早期发现心肌损伤，对预防用药相关的心脏不良事件具有重要意义。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。