2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科, 上海 200011
2. Department of Urology, Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China
患者男性,65岁,因“肉眼血尿1个月余”入院。既往有结肠癌开放手术史(具体术式不详)。2021年12月15日,患者就诊于当地医院,CT尿路造影(computer tomography urography, CTU)检查示:右侧输尿管下段占位伴轻度肾积水,右侧输尿管下段小结石。患者遂于当地医院行输尿管镜检查:右侧输尿管口约7 cm处可见输尿管黏膜局部绒毛样增生以及一枚长径约1 cm的菜花样新生物,予以活检;左侧输尿管口有一长径约0.5 cm的菜花样新生物,由输尿管腔内长出,予以活检,左侧输尿管内未行进一步检查。术后病理提示:双侧输尿管低级别乳头状尿路上皮癌。
患者为进一步治疗来本院就诊,体格检查可见右侧腹部长约20 cm陈旧性手术瘢痕。病理科会诊结果示:双侧输尿管尿路上皮癌,其中右侧为高级别,局部微浸润,液基薄层细胞学(thinprep cytology test, TCT)检查见可疑高级别尿路上皮癌细胞。增强CT检查示右输尿管轻度扩张、积水(图 1)。根据临床表现和影像学结果诊断为双侧输尿管癌。
患者入院后完善术前检查,排除手术禁忌后于2021年12月27日接受输尿管镜检辅助定位腹腔镜双侧输尿管(中)下段切除+膀胱袖口状切除+左侧输尿管下段膀胱再植+右侧输尿管膀胱肌瓣成形术。患者全身麻醉,取半截石平卧位,术中见腹腔内肠管与腹壁粘连严重,完全游离肠管与腹壁之间粘连带。完全游离双侧输尿管近端至输尿管中上段、远端至膀胱输尿管入口处。术中未见双侧输尿管明显增粗,无法定位双侧肿瘤。为明确肿瘤位置,另一位医师同时使用输尿管镜小心进入双侧输尿管,越过输尿管肿瘤处,在输尿管镜指示灯引导下确定肿瘤近端位置,予血管夹夹闭标记(图 2)。右侧输尿管肿瘤距输尿管管口约8 cm,左侧距输尿管管口约2 cm。退出输尿管镜,留置F22三腔导尿管,并以蒸馏水持续膀胱冲洗。行双侧输尿管中下段切除及膀胱袖口状切除术,确保输尿管近端切缘位于血管夹定位处上方2 cm;取双侧输尿管切缘送快速冰冻活检,结果显示切缘阴性。将左侧输尿管再植于膀胱,右侧行输尿管膀胱肌瓣成形术(图 3)。清扫双侧盆腔淋巴结,留置双侧盆腔引流管。手术过程示意见图 4。手术时长190 min。术中出血量50 mL,未输血。术后病理示:左侧输尿管低级别非浸润性尿路上皮癌,部分呈乳头状,部分上皮脱落,两端切缘阴性;右侧输尿管高级别乳头状尿路上皮癌,局部微浸润,浸润黏膜固有层,两端切缘阴性,双侧淋巴结阴性。术后即刻给予膀胱灌注化疗。术后2 d、5 d分别拔除左、右侧盆腔引流管。术后预防性膀胱灌注卡介苗。术后1个月拔除双侧双J管,并行膀胱镜检查;术后3个月、半年复查尿脱落细胞、膀胱镜、CTU及其他相关指标,未见复发。
2 讨论上尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial cell carcinoma, UTUC)好发于中老年男性,发病率占尿路上皮癌的5%~10%[1],多为单侧发病,双侧发病率为1.6%~4.37%[2]。输尿管癌的发病率是肾盂癌的0.5倍[3]。目前UTUC的分期主要采用WHO 2004分级法,分为低危UTUC和高危UTUC两类。低危UTUC主要指上尿路单发肿瘤最大径小于2 cm,细胞学检查及输尿管镜活检提示低级别肿瘤,CTU检查不显示肿瘤呈浸润性生长。符合以下任一项即考虑为高危UTUC:(1)肾积水;(2)肿瘤最大径>2 cm;(3)细胞学检查和(或)输尿管镜活检病理提示高级别;(4)多发肿瘤;(5)既往有膀胱癌全膀胱手术史;(6)存在多种组织学类型。UTUC的手术方式主要为根治性肾输尿管切除术(radical nephroureterectomy, RNU)及保肾手术(nephron-sparing surgery, NSS)。目前RNU仍为UTUC治疗的金标准,但是,对于低危UTUC患者,可结合其身体条件和意愿选择行NSS;对于肾功能不全或者孤立肾等高危UTUC患者,可以考虑行NSS[4]。由于术后化疗对肾功能有一定要求,NSS能为后续辅助治疗创造条件。
本例双侧输尿管癌患者病理会诊提示右侧高级别微浸润性尿路上皮癌,CTU提示右肾积水。因此考虑右侧为高危型UTUC,左侧为低危型UTUC。手术方案有以下选择:(1)双侧均行半尿路切除;(2)右侧行半尿路切除、左侧行下段切除;(3)双侧均行NSS。综合考虑患者术后生活质量及后续辅助化疗肾功能储备因素,与家属充分沟通后,选择行双侧NSS。手术有以下难点:(1)患者右肾轻度积水,左肾无积水,术前影像学检查无法对肿瘤进行精确定位,术中游离输尿管后也未见明显肿大增粗处。但手术必须保证肿瘤切除完整,因此须术中输尿管镜辅助定位,确定输尿管切除的近端位置。(2)在确保足够的肿瘤切除范围前提下,进行双侧输尿管重建,尤其是右侧缺损的长度较长,需设计膀胱肌瓣进而完成重建。目前,腹腔镜和输尿管镜双镜联合下定位输尿管癌近端切缘的输尿管癌切除术类似报道鲜见。本例手术方案可在保肾基础上尽可能完整切除肿瘤。鉴于患者术前无法确定肿瘤近端位置,若选择NSS,一般须在术前再次行输尿管镜检定位切缘近端,而本例同时进行输尿管镜检查与腹腔镜手术,有效缩短了手术时间,且切缘确定更加直观准确,患者明显获益。
本例患者病情相对复杂,既往有结肠癌开放手术史,手术涉及双侧尿路。术中有以下注意点:(1)术中操作轻柔细致,避免肠道血管损伤。(2)尽可能减少术中的肿瘤种植:游离双侧输尿管时避免钳夹肿瘤所在位置以减少播散;确定肿瘤近端位置后用血管夹夹闭,近端切除至少2 cm肉眼所见正常输尿管,术中务必经冰冻病理检查确保切缘阴性;此次手术虽是腹腔镜手术,但并未在腹腔内直接暴露输尿管肿瘤,因此输尿管镜退镜后持续蒸馏水膀胱冲洗,尽可能降低膀胱种植率。(3)肌瓣设计:充分游离输尿管、膀胱右侧壁及前壁,以减小膀胱肌瓣重建长度;根据输尿管缺损长度确定肌瓣长度,肌瓣基底宽度不小于3 cm;因手术涉及双侧输尿管及部分膀胱的切除和重建,设计肌瓣时应在能满足输尿管吻合的基础上尽量缩小肌瓣范围,以减少对膀胱血供的影响。手术全程在腹腔镜下微创完成,为后续肿瘤复发二次手术提供条件。
Ta期、T1期UTUC淋巴结转移率较低,淋巴结清扫非必须。但是,2020版欧洲泌尿外科学会(EAU)指南[5]指出,由于术前肿瘤分期评估准确性有限,因此对于所有RNU患者仍推荐标准淋巴结清扫。淋巴结清扫能使局部进展期肿瘤患者获益,可能有助于改善患者生存,并有助于分期进而指导术后辅助治疗[4]。本例患者术前检查未提示淋巴结转移,但因其为高危UTUC,术中予以双侧淋巴结清扫。
研究[6]显示,对于保留肾脏的UTUC患者不论肿瘤分期,输尿管局部切除与根治手术后的预后相当,并建议适当扩大切除输尿管。Colin等[7]进行了UTUC的多中心队列研究,认为RNU和NSS对于各类肾脏肿瘤患者的特异性生存率、无转移生存率的影响无显著差异。因此,根治手术和保留肾功能无法兼得时,建议选择保留肾功能,进而为后续辅助治疗提供基础和提高患者生活质量。EAU指南[5]推荐,对于高危UTUC患者,NSS后须更加密切随访,随访方案包括术后第3、6个月膀胱镜检、尿脱落细胞学检查、CTU、胸部CT,之后每年复查1次。该患者随访近半年未见复发,继续密切随访。
利益冲突:所有作者声明不存在利益冲突。
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