新型冠状病毒肺炎(COVID-19,以下简称“新冠”)是严重威胁人类生命健康的传染病,其2年余来的大规模流行对全球医疗系统产生了重大冲击。相对于健康人群,包括多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)在内的恶性肿瘤患者感染新冠的风险更大,感染后发展为重症乃至死亡的比例也更高[1-2]。疫情防控需征调大量医护人力资源并占用常规医疗空间,为阻止疫情蔓延而采取的封控措施相对影响了肿瘤患者的医疗可及性。
为迅速控制突发的新冠疫情,保护人民生命健康,上海市于2022年3月28日至6月1日施行了城市封控措施。本研究回顾性分析了历时2个月的封控期间,复旦大学附属中山医院血液科267例在治MM患者的治疗选择及疾病转归,以期为新冠疫情防控常态化背景下MM患者的治疗管理提供参考经验。
1 资料与方法 1.1 一般资料检索复旦大学附属中山医院电子病历系统,纳入截至2022年3月28日正在接受任何形式的院内或院外治疗的267例MM患者(包括初诊诱导治疗、复发后挽救治疗和维持治疗),诊断均符合国际骨髓瘤工作组(IMWG)标准[3]。记录患者的性别、年龄、分型、临床分期及关键细胞遗传学指标[4]。临床分期依据国际分期系统(ISS)标准。同时,采集城市封控期间在治患者的治疗管理信息,包括治疗地点、随访途径、治疗阶段、治疗方案、治疗调整情况及调整原因。
1.2 疗效评估对比患者在城市封控前的末次疗效评估和2022年6月1日解封后的首次疗效判定结果。依据IMWG疗效标准评估疗效[3],包括完全缓解(CR)、严格意义的完全缓解(sCR)、部分缓解(PR)、非常好的部分缓解(VGPR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。总反应率(ORR)=(sCR+CR+VGPR+PR)×100%。
1.3 统计学处理计数资料使用n(%)表示,分别使用Excel表和R语言绘制饼图和桑基图。
2 结果 2.1 临床特征纳入分析的267例MM患者基线临床特征见表 1。MM以男性多见,诊断时中位年龄为64岁。单克隆免疫球蛋白分型中IgG型、IgA型、轻链型和IgD型分别占50.2%、28.5%、14.2%和3.0%。45.3%的患者为ISS Ⅲ期。在进行细胞遗传学检查的255例患者中,t(4;14)、t(14;16)、del(17p)和1q21扩增比例分别为18.8%、1.6%、10.2%和51.8%。
n=267 | |||||||||||||||||||||||||||||
项目 | n(%) | ||||||||||||||||||||||||||||
性别 | |||||||||||||||||||||||||||||
男性 | 158(59.2) | ||||||||||||||||||||||||||||
女性 | 109(40.8) | ||||||||||||||||||||||||||||
年龄 | |||||||||||||||||||||||||||||
<65岁 | 137(51.3) | ||||||||||||||||||||||||||||
≥65岁 | 130(48.7) | ||||||||||||||||||||||||||||
分型 | |||||||||||||||||||||||||||||
IgG型 | 134(50.2) | ||||||||||||||||||||||||||||
IgA型 | 76(28.5) | ||||||||||||||||||||||||||||
IgM型 | 2(0.7) | ||||||||||||||||||||||||||||
IgD型 | 8(3.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
轻链型 | 38(14.2) | ||||||||||||||||||||||||||||
其他 | 9(3.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
ISS分期 | |||||||||||||||||||||||||||||
Ⅰ | 66(24.7) | ||||||||||||||||||||||||||||
Ⅱ | 80(30.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
Ⅲ | 121(45.3) | ||||||||||||||||||||||||||||
细胞遗传学* | |||||||||||||||||||||||||||||
t(4;14) | 48(18.8) | ||||||||||||||||||||||||||||
t(14;16) | 4(1.6) | ||||||||||||||||||||||||||||
del(17p) | 26(10.2) | ||||||||||||||||||||||||||||
1q21扩增 | 132(51.8) | ||||||||||||||||||||||||||||
*n=255 |
2022年3月28日至6月1日上海封控期间我院在治的267例MM患者中,161例为本地户籍,106例为外地户籍患者,其治疗管理数据见表 2。本地患者中,77.0%和16.1%的患者分别在我院门诊及病房治疗。因来沪困难,76.4%的外地患者选择在当地医院治疗。指导治疗和随访途径主要包括微信(90.0%)、电话(9.0%)等。
n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
项目 | 本地 (n=161) |
外地 (n=106) |
总计 (n=267) |
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治疗地点 | |||||||||||||||||||||||||||||
我院住院 | 26 (16.1) | 5 (4.7) | 31 (11.6) | ||||||||||||||||||||||||||
我院门诊 | 124 (77.0) | 20 (18.9) | 144 (53.9) | ||||||||||||||||||||||||||
当地医院 | 11 (6.8) | 81 (76.4) | 92 (34.5) | ||||||||||||||||||||||||||
随访途径 | |||||||||||||||||||||||||||||
电话 | 13 (8.1) | 11 (10.4) | 24 (9.0) | ||||||||||||||||||||||||||
微信 | 146 (90.7) | 94 (88.7) | 240 (90.0) | ||||||||||||||||||||||||||
其他 | 2 (1.2) | 1 (0.9) | 3 (1.0) | ||||||||||||||||||||||||||
治疗阶段 | |||||||||||||||||||||||||||||
主要治疗a | 86 (53.4) | 65 (61.3) | 151 (56.6) | ||||||||||||||||||||||||||
维持治疗 | 74 (45.0) | 41 (38.7) | 115 (43.1) | ||||||||||||||||||||||||||
ASCT | 1 (0.6) | 0 (0.0) | 1 (0.4) | ||||||||||||||||||||||||||
给药方式b | |||||||||||||||||||||||||||||
含注射药方案 | 89 (55.6) | 57 (53.8) | 146 (54.9) | ||||||||||||||||||||||||||
全口服药方案 | 71 (44.4) | 49 (46.2) | 120 (45.1) | ||||||||||||||||||||||||||
治疗调整 | |||||||||||||||||||||||||||||
未调整 | 103 (64.0) | 86 (81.1) | 189 (70.8) | ||||||||||||||||||||||||||
间隔延长 | 53 (32.9) | 14 (13.2) | 67 (25.1) | ||||||||||||||||||||||||||
方案更改 | 5 (3.1) | 6 (5.7) | 11 (4.1) | ||||||||||||||||||||||||||
调整原因 | |||||||||||||||||||||||||||||
新冠感染 | 5 (8.6) | 2 (10.0) | 7 (9.0) | ||||||||||||||||||||||||||
疫情封控 | 40 (69.0) | 10 (50.0) | 50 (64.1) | ||||||||||||||||||||||||||
疾病进展 | 3 (5.2) | 4 (20.0) | 7 (9.0) | ||||||||||||||||||||||||||
耐受不佳 | 9 (15.5) | 2 (10.0) | 11 (14.1) | ||||||||||||||||||||||||||
其他 | 1 (1.7) | 2 (10.0) | 3 (3.8) | ||||||||||||||||||||||||||
a包括初治患者诱导治疗和复发患者挽救治疗;b主要治疗和维持治疗的给药方式,不包括自体造血干细胞移植。 |
封控期间267例在治患者151例处于主要治疗阶段(包括初治患者诱导治疗和复发患者挽救治疗),115例处于维持治疗阶段,1例在自体造血干细胞移植(ASCT)过程中。诱导及挽救治疗方案主要包括以达雷妥尤单抗和硼替佐米为主的含静脉或皮下注射药物的方案,及以伊沙佐米、来那度胺、泊马度胺为主组成的全口服药方案。维持治疗以含蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂的单药或两药方案。
封控期间70.8%的患者采用原方案继续治疗,未调整用药频次或更改方案组成;25.1%的患者延长了治疗间隔,主要为静脉注射达雷妥尤单抗和皮下注射硼替佐米用药频次的减低;11例患者(4.1%)更改原治疗方案,主要原因为PD。在78例(29.2%)间隔延长或方案更改的患者中,7例患者因新冠感染暂停治疗,占所有在治MM患者的2.6%。本地患者和外地患者治疗调整的主要因素均为疫情封控,分别占69.0%和50.0%,其他原因包括PD或耐受不佳等(表 2)。将主要治疗及维持治疗按“全口服药方案”和“含注射药方案”分类,前者维持原治疗方案的比例更高(84.2% vs 59.6%)。较之于全口服药方案治疗的患者,更多使用含注射药方案治疗的患者延长了用药间隔(37.0% vs 10.8%),主要原因为疫情封控(图 1)。
2.3 疗效转归在183例可评价疗效的MM患者中,对比封控前末次疗效及解封后首次入院评估的结果,发现封控前、后ORR分别为88.5%和87.5%。149例(81.4%)患者得以维持已获得最佳疗效。34例患者出现疗效变化,其中24例(70.6%)患者解封后较封控前疗效进步。解封后疗效进步或维持的患者总比例为94.5%(图 2)。
因疫情封控导致治疗间隔延长且可评价疗效的41例患者中,4例(9.8%)之前PR或VGPR的患者解封后疗效减退或PD,余37例(90.2%)患者疗效进步或维持。7例新冠感染的患者封控期间暂停治疗,解封后均生存,其中5例可评价疗效的患者解封后疗效均得以维持。
3 讨论新冠疫情对国家医疗系统的服务能力和非新冠重要疾病的治疗可及性构成严峻挑战[5-6]。MM患者的治疗时间较长,治疗期间需规律用药;多因素所致免疫抑制状态使其发生感染的风险更高[7]。一项整合了欧洲及全球卫生保健组织数据库的研究发现,不同队列中MM感染新冠的风险均较健康人群更高[8]。本次封控期间,因采取兼顾减少人员流动和合理治疗的多种措施,我中心267例在治MM患者中仅有7例(2.6%)患者感染新冠,较国外报道的数值明显减低。
封控前患者多数住院化疗,封控时期我科化疗门诊的开放则保证了肿瘤患者的关键治疗。除少部分伴有严重合并症的患者外,大多数MM患者的抗肿瘤治疗和合并症处理均可在门诊完成,无需占用病房床位。实际上,疫情之前我科就有相当比例MM患者在门诊进行治疗,相关医护团队对诊疗流程和患者管理有专业的设计。因就诊便利、疗效良好,接受门诊治疗的患者普遍对该治疗方式认可度较高。封控期间,除16.1%的患者在病房治疗外,本市共77.0%在治MM患者于门诊规律接受治疗,未发生严重不良事件,且减少了患者在院暴露时间和新冠感染风险。上述经验也坚定了我们今后将更多MM患者分流到门诊治疗的信心。
疫情防控期间,因就医配药困难及合并症处理不及时等原因,患者往往出现治疗延迟和更改方案的情况。我中心267例在治MM患者中共78例(29.2%)患者延迟用药或调整方案。相对于采用含注射药方案患者,采用全口服药方案的患者方案更改或间隔延长的情况更少见,二者维持原治疗方案的比例分别为59.6%和84.2%。目前,中国患者可及的MM口服药物主要包括伊沙佐米、来那度胺、泊马度胺和塞利尼索等,多种组合方式可提供全口服药治疗方案。中国一项多中心研究报道采用含伊沙佐米的全口服药方案在85例初诊MM患者中ORR高达95.3%,CR率为29.5%[9]。另一项研究针对复发/难治MM患者,全口服IRd方案ORR达54.1%[10]。类似方案尤其适用于体能状况差的高龄初诊患者和呈惰性进展的复发患者。此外,采用全口服药方案的患者在疫情期间依从性更好;封控期间采用注射药方案治疗的患者亦可在来院治疗困难时考虑暂时转换为全口服药方案。
在疫情突发、就医环境骤变的情形下,患者往往惊慌失措,需医护团队及时予以针对性指导,这种指导的有效性取决于患者对疾病知识的了解和之前建立的医患信任。我中心各医疗小组在患者诊断之初,即通过面对面谈话、微信群交流、线下患者教育和公众号科普等多种形式对患者进行宣教和沟通管理。上述措施保证了在突发情况下,患者能够听懂医生的专业指导,也有充分信心遵循医生建议,由病房分流至门诊,或在当地医院寻求治疗,最大程度避免治疗效果受到影响。值得一提的是,封控期间在沟通方式的选择上,我中心更多地采用新型社交媒体(90.0%)。除病情交流外,这种方式尚可传递包括影像学资料在内的检查报告,保证了沟通的便捷、及时和医疗建议的准确。
通过采取上述措施,尽管面对疫情突发、医院封控等重重困难,本中心在治267例MM患者的治疗未受重大影响。解封后疗效评估显示,其中94.5%疗效获得进步或得以维持;因疫情封控治疗间隔延长且可评价疗效的41例患者中,37例(90.2%)患者疗效进步或维持;7例感染新冠的患者暂停治疗,解封后均生存,其中5例可评价疗效的患者解封后疗效均得以维持。上述结果表明新冠疫情对疾病治疗的干扰得到有效克服。
展望未来一段时间,新冠疫情的发展仍充满不确定性,全社会疫情防控进入常态化。本次对城市封控期间MM患者的治疗管理分析提示,早期对患者进行科普教育、提高门诊治疗比例、对合适患者采用全口服药方案及应用新型社交媒体实施随访管理,是应对疫情及突发封控事件的有效策略。
利益冲突:所有作者声明不存在利益冲突。
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