2021, Vol. 28
2. 南通大学附属医院急诊科, 南通 226001
2. Department of Emergency Medicine, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China
近年来脓毒症发病率越来越高，患者入住ICU时常已病情严重。脓毒症主要病因为各类致病微生物感染。由致病菌自身及其产生的毒素促发复杂的免疫应答，导致大量细胞因子分泌，引发失控性机体反应，损害组织器官，演变为多脏器功能衰竭，死亡率达30%[1]。对于脓毒症患者，只有及时采取针对性治疗，避免累及其他器官，才能保证生命安全。然而，患者经临床常规治疗后，病情虽得到一定控制，但最终治疗效果常欠理想，其中有部分患者因炎症因子不能有效清除而引发“炎症风暴”，最终死亡[2]。
近年来连续性血液净化(CBP)技术在很多领域得到迅速发展，其在脓毒症中的应用也越来越多。CBP在清除机体内致病微生物所产生的毒素和因免疫失控所产生过量的细胞因子方面具有独特的优势[3]，同时还有助于调节和稳定机体酸碱平衡及内环境稳定。本研究通过比较CBP联合常规治疗与单纯常规治疗对ICU脓毒症患者的疗效，发现CBP能提高常规治疗的效果，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料2018年10月至2020年12月本院及南通大学附属医院急诊ICU诊治脓毒症患者122例，按照随机数字表法将其随机性分为CBP组及常规组，各61例。纳入标准：(1)符合脓毒症诊治指南[4]中诊断标准，有口干、尿少等休克表现；(2)无器官移植史；(3)年龄18~90岁。排除标准：(1)晚期肿瘤患者；(2)严重凝血功能障碍患者；(3)妊娠期妇女；(4)严重精神障碍、依从性差或中途退出及最终死亡者；(5)颅内出血患者。本研究与患者及其家属充分沟通，由其自愿签署知情同意书，同时获得医院伦理委员会同意并备案(2019-L051)。
1.2 治疗方法两组患者在治疗前均予血常规，C-反应蛋白、血糖、降钙素原，动脉血气分析，血培养等检查。依据脓毒症指南[4]给予基础治疗：尽快控制感染源，治疗原发病；入院诊断为脓毒症后1 h内静脉给予经验性抗生素，3 h内经静脉予平衡液、0.9%氯化钠液约1 500~2 000 mL，进行液体复苏；对于血糖高于10 mmol/L者，予胰岛素将血糖控制至10 mmol/L；对于合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，给予潮气量6 mL/kg的机械通气；合理的营养支持；等。
CBP组在基础治疗上予以CBP治疗：穿刺颈内静脉或股静脉并留置透析导管，选择CVVHDF模式，设置血流速150~200 mL/min，置换液1~2.5 L/h，采用后稀释法，透析液1~1.5 L/h。结合患者的全天治疗量，调整超滤量。根据有无出血倾向确定采用何种抗凝剂，有出血时采用适量的枸橼酸钠抗凝；无出血时则可以选择肝素，首次用量为0.3 mg/kg，之后视患者病情及凝血功能调整用量。用该治疗方法连续维持治疗72 h，注意对滤器定时用置换液冲洗。
1.3 观察指标(1) 炎症因子：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素8(IL-8)、白细胞介素6(IL-6)；(2)脓毒症指标：C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、降钙素原(PTC)；(3)住重症监护室时间、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、总住院时间。
1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行分析。计数资料使用χ2检验进行组间比较。计量资料首先进行Shapiro-Wilk检验，验证是否符合正态分布。符合正态分布时以x±s表示，组间比较采用levene方差齐性检验，方差齐时采用t检验进行两组间比较；不符合正态分布时以M(P25, P75)描述，采用Mann-Whitney U检验进行两组间比较。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 基线资料结果(表 1)显示：CBP组与常规组患者入院时年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、体温差异无统计学意义。
| n=61 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 年龄/岁 | 男/女 | APACHE Ⅱ评分 | 体温/℃ | |||||||||||||||||||||||||
| CBP组 | 53.66±1.60 | 32/29 | 17(16, 20) | 38.6(38.4, 38.8) | |||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 53.93±1.65 | 33/28 | 18(16, 20) | 38.6(38.4, 38.9) | |||||||||||||||||||||||||
| t/χ2值 | 0.121 | 0.033 | 0.706 | 0.013 | |||||||||||||||||||||||||
| P值 | 0.904 | 0.856 | 0.480 | 0.990 | |||||||||||||||||||||||||
结果(表 2)表明：两组患者治疗前TNF-α、IL-8、IL-6差异无统计学意义；CBP组患者治疗1周后TNF-α、IL-8、IL-6均低于常规组(P < 0.01)。
| n=61, ng/L | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | TNF-α | IL-6 | IL-8 | ||||||||||||||||||||||||||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||||||||||||||||||||||||
| CBP组 | 243.84±22.66 | 125.58±18.45 | 196.76±18.44 | 59.33±12.48 | 94.26±11.80 | 43.35±9.45 | |||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 239.79±19.58 | 156.60±19.38 | 194.10±17.96 | 66.89±13.23 | 93.01±10.97 | 50.67±8.60 | |||||||||||||||||||||||
| t值 | 1.056 | 9.054 | 0.807 | 3.246 | 0.605 | 4.478 | |||||||||||||||||||||||
| P值 | 0.293 | < 0.001 | 0.421 | 0.002 | 0.546 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| CBP：连续性血液净化；TNF-α：肿瘤坏死因子α；IL-6:白介素6；IL-8：白介素8 | |||||||||||||||||||||||||||||
结果(表 3)显示：两组患者治疗前PTC、WBC、CRP差异无统计学意义；CBP组患者治疗1周后PTC、WBC、CRP均低于常规组(P < 0.01)。
| n=61 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | PTC/(ng·L-1) | WBC/(×109·L-1) | CRP/(mg·L-1) | ||||||||||||||||||||||||||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||||||||||||||||||||||||
| CBP组 | 12.95±6.24 | 5.34±2.27 | 18.46±3.87 | 8.25±3.76 | 71.70±10.28 | 17.22±8.27 | |||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 13.06±6.77 | 6.97±2.68 | 18.10±4.22 | 10.78±4.42 | 72.96±11.37 | 21.75±9.26 | |||||||||||||||||||||||
| t值 | 0.093 | 3.625 | 0.491 | 3.405 | 0.642 | 2.851 | |||||||||||||||||||||||
| P值 | 0.926 | < 0.001 | 0.624 | 0.001 | 0.522 | 0.005 | |||||||||||||||||||||||
| CBP：连续性血液净化；PTC：降钙素原；WBC：白细胞计数；CRP：C-反应蛋白 | |||||||||||||||||||||||||||||
结果(表 4)显示：CBP组住重症监护室时间、总住院时间短于常规组(P < 0.001)，治疗1周后APACHE Ⅱ评分低于常规组(P < 0.01)。
| n=61 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 住ICU时间/d | 总住院时间/d | APACHE Ⅱ评分 | ||||||||||||||||||||||||||
| CBP组 | 11(9, 13) | 18(16, 20) | 14.67±4.17 | ||||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 14(12, 18) | 25(22, 29) | 17.70±5.80 | ||||||||||||||||||||||||||
| z/t值 | 5.064 | 7.378 | 3.313 | ||||||||||||||||||||||||||
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | 0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| CBP：连续性血液净化 | |||||||||||||||||||||||||||||
脓毒症本质上是由于宿主感染病原体后出现全身炎症反应，最终因炎症反应失控引发的机体自身性破坏。发病初期，致病因素对宿主形成第1次打击，此时导致的炎症反应比较轻，但机体免疫系统被激活；如果病情得不到控制，已处于激活状态的免疫系统在感染、出血、缺氧等2次打击下会迅速产生大量炎症介质，促使炎性细胞被进一步激活，炎性反应呈“瀑布样”连锁发生，此时全身各个组织、器官代谢和生理功能失控，发生广泛改变[5]，从而形成严重脓毒症及脓毒性休克。随着器官衰竭形成新的连锁反应，机体发生不可逆损伤，甚至死亡。而且，重症脓毒症患者可出现组织灌注不足，导致一个或者多个器官衰竭，进一步提高死亡率[6]。
目前脓毒症治疗方式主要包括液体复苏、抗感染、应用血管活性药物及对症支持治疗等[7]，但这些治疗方式对严重脓毒症的疗效较差[8]。通过长期治疗，虽然严重脓毒症患者体内水电解质及酸碱平衡紊乱可得到有效改善，病原体得到有效清除，患者病情获得缓解，但有部分患者仍因体内炎症因子无法及时清除而死亡[9]。
CBP联合常规治疗是目前脓毒症治疗的研究热点之一。有研究[10]提示，CBP可有效清除重度脓毒症患者体内的炎症介质和有害物质，维持抗炎和促炎介质的平衡、改善临床生化指标，调节机体免疫应答反应功能，使单核吞噬细胞抗原递呈作用趋于正常，进而改善机体对刺激的防御功能，使内环境保持稳定状态。李军等[11]发现，CBP不仅能通过清除炎症介质增强患者的免疫功能，且可以改善患者氧合，稳定患者的血流动力学水平。另有研究[12]发现，CBP治疗可以使脓毒症患者血压、心率趋于平缓，同时使其凝血功能、呼吸功能改善。本研究中，CBP组治疗1周后TNF-α、IL-8、IL-6低于常规组(P < 0.01)，说明CBP清除了血液中的炎症因子，从而使炎症反应减轻[13]。杨建刚等[14]发现，在脓毒性休克早期，TNF-α、IL-6等炎症因子水平已经明显升高。其中TNF-α为单核细胞激活后所产生，不仅导致严重脓毒症患者全身炎症反应，还有加速细胞凋亡的作用[15]。而且，本研究治疗后CBP组PTC、WBC、CRP低于常规组(P < 0.01)。
APACHE Ⅱ评分在临床中常被用来评估患者病情的严重程度，是一项重要的预后判断指标。本研究中CBP组治疗1周后APACHE Ⅱ评分低于常规组(P < 0.01)。此外，本研究中CBP住ICU时间及总住院时间均短于常规组(P < 0.001)，进一步说明CBP治疗能稳定脓毒症患者病情，促进机体康复。
CBP对严重脓毒症患者疗效较好的原因如下：(1)CBP能清除机体炎症介质，改善失控的炎症反应及单核细胞功能；(2)CBP治疗过程中，大量置换液被输入机体，使有毒代谢废物、过量的促炎因子被稀释，这也有利于改善机体的内环境，进而控制病情进展；(3)置换液中所含有的硫酸镁、氯化钙及碳酸氢钠等成份对血液内细菌也有一定的杀灭效果。
综上所述，本研究表明，对于ICU脓毒症患者，给予常规治疗方案联合CBP治疗更利于稳定失控的炎症反应、改善机体内环境，从而使患者的病情渐趋平稳，加快康复。但是，本研究未纳入死亡病例，而且样本量偏小，结果可能存在偏倚。今后须纳入更大的样本量，采用更严谨的方案，进行进一步研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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