白内障作为致盲的主要病因之一，影响着全世界数以百万计的人群，且其持续成为全球患者失明的主要原因^[1]。白内障的发病人数逐年上升，全球因白内障而失明的人数从1990年的1 230万增加到2010年的2 000万^[2]。目前治疗白内障的有效手段主要是外科手术。全球大多数地区的白内障手术率也在同步上升，从2006年至2009年，上海的白内障手术率从每百万人口中的1 741例增加到2 411例^[3]。超声乳化作为白内障手术治疗的主要方式，能够为大多数患者带来好的预后，但是该手术仍导致一些并发症，如角膜水肿、术后散光、后囊膜破裂(posterior capsule rupture, PCR)、晶状体脱位、玻璃体脱出等^[4]。

PCR作为白内障手术中最常见的术中并发症，会严重威胁术后视力，常由于术者操作不当或患者生理病理变化异常导致。PCR除了影响手术进程如人工晶体的植入，还会引起一系列术中、术后并发症，如晶状体核或碎片掉入玻璃体腔、视网膜脱离、黄斑水肿、人工晶体脱位等，严重影响患者术后视功能的重建^[5]。引起术中PCR的原因很多，包括患者、操作者、设备相关因素以及术中因素^[6]。因此，全面认识PCR、预防PCR或术中及时发现并妥善处置尤为重要。本文聚焦引起白内障超声乳化术中PCR发生的危险因素，以便临床深入认识PCR，并对其防治提供参考。

1 患者相关因素 1.1 一般因素

患者的年龄与PCR相关。随着患者年龄的增加，PCR发生率逐步上升，可能与老年人玻璃体丢失以及保留的玻璃体碎片等有关^[7]。但另有研究^[8]表明，患者年龄不是影响超声乳化白内障吸除术中发生PCR的危险因素。这可能与样本抽样以及人群差异有关。此外，患者有焦虑或痴呆情况时，相关的合并症或手术过程中的无意识头部运动也会增加PCR的发生^[9]。

1.2 外眼因素

一些外眼因素也会增加PCR的发生，如眼窝比较深、眉骨突出、严重的角膜混浊(翼状胬肉、大量的老年环、角膜瘢痕和带状角膜病)等会造成手术区域操作困难。当患者有致密的星状玻璃体病变时，可能使超声乳化过程中后囊膜显示不明显，该种情况下建议操作者尽量远离后囊膜操作^[10]。

1.3 浅前房

浅前房在高度远视的患者中较为常见。该类患者手术时，超声乳化的针头更接近后囊膜，因此PCR的风险也较高^[11]。同时，由于来自超声乳化尖端的灌注液在虹膜根部后流动，使虹膜膨胀并迫使其离开切口，导致虹膜脱垂在浅前房超声乳化中也更为常见。因此，建议操作者早期使用脉冲超声乳化，同时将内切口略微偏向角膜中央以避免虹膜脱出^[12]。

1.4 前房过深

与高度远视相反，高度近视和有玻璃体切除史的患者眼的前房很深，同时灌注压力梯度导致反向瞳孔阻滞，更使前房加深，此种情况下玻璃体更容易液化和变性，PCR的风险增加，而核碎片坠落入深部玻璃体的风险也随之增加^[13-14]。以下策略可以帮助处理反向瞳孔阻滞：降低输液瓶和机器真空的流量；通过使用第2仪器从晶状体表面手动抬高虹膜来降低前房和后房之间的压力差，单个虹膜钩也可以达到同样的目的^[15]。

1.5 小瞳孔

瞳孔过小会减少术者的操作空间，部分患者是天生小瞳孔，有的患者是药物导致的小瞳孔，尤其术中瞳孔缩小是PCR重要的危险因素之一^[16]。应尽量尝试在药理学上扩大瞳孔，也可以采用瞳孔扩张装置^[17]。虹膜松弛综合征(intraoperative floppy-iris syndrome, IFIS)是术中小瞳孔的重要原因^[18]，无论是否发生玻璃体丢失，其都会提高PCR的发生率。

2 白内障相关因素 2.1 白内障类型

某些类型的白内障术中发生PCR的风险较高，包括后极部白内障(posterior polar cataracts, PPC)^[19]、白内障合并后圆锥或小眼球^[20]、玻璃体切除术后白内障^[21]及外伤性白内障^[22]等。尤其以PPC术中PCR的发生率高，为14%~36%^[23]，远高于其他白内障发生PCR的风险。PPC是一种位于后囊部、边界清晰的圆盘状晶状体混浊，是一种先天性的常染色体显性遗传疾病^[24]。在PPC患者中，PCR常在水分离、晶状体乳化、核及皮质吸出时发生，因此对于眼科医师，PPC的超声乳化手术常具有挑战性^[25]。

2.2 白内障晶状体核的硬度

对于超声乳化手术而言，晶状体核的硬度是重要的影响因素。晶状体核越硬，需要破碎核的超声能量越大，操作时间越长，发生相关手术并发症的可能性也越大。目前，临床上对白内障晶状体核硬度常用Emery分级标准，即按照核颜色分为5级。Ⅰ级：晶状体核处透明，无核，软性；Ⅱ级：晶状体核呈黄白色或黄色，软；Ⅲ级：晶状体核呈深黄色，中等硬度；Ⅳ级：晶状体核呈棕色或琥珀色，硬；Ⅴ级：晶状体核呈棕色或黑色，极硬^[26]。

随着晶状体核硬度的增加，尤其是Ⅳ级核及以上，超声乳化手术的难度显著提高，晶状体硬核在狭小空间内的分离难度陡升，操作时间也延长，而长时间的核分离易造成后囊膜损伤及悬韧带离断；同时此类患者的后囊膜前皮质也较少，囊袋易塌陷^[27]。此外，由于核过硬，需要尝试不同的超声乳化能量值，此过程中的机械力也可能导致PCR的发生。硬核劈核、灌注吸引等操作过程中易损伤后囊引起其破裂。此外，对于过熟期白内障患者，其晶状体皱缩、粗糙，后囊弹性减低，悬韧带松弛，这些均会增加PCR以及玻璃体脱出的风险^[28]。

2.3 假性剥脱(pseudoexfoliation, PXF)

PXF综合征与瞳孔扩张不良和硬性白内障相关，患者术眼PCR的发生率升高^[29]。研究^[30]发现，与无PXF患者相比，该类患者接受白内障手术后囊膜相关并发症增加了2.6倍。

3 术者相关因素

国内及国外研究均认为，手术医师缺乏经验是PCR发生的高危因素。目前术中由此类因素引起的PCR发生率为0.8%~8.9%，而经验丰富的操作者进行超声乳化时术中PCR发生率为0.45%~3.6%^[31]。因此要降低PCR的发生率，要从设备的完善，手术医师技术的进步、手术经验的积累，手术培养方式与时间，以及新技术掌握的学习曲线等因素全面考虑。

4 术中因素

手术中的一些操作也会增加PCR的发生，如频繁点滴局部麻醉剂或聚维酮碘等可能导致角膜上皮混浊，增加PCR风险。因此，要谨慎用局部麻醉剂和聚维酮碘频繁点眼。指导患者在术前等待期间保持闭眼以及术中角膜滴水，可减少该操作的影响。在皮质吸除、水分离期间，使用振荡的超声乳化针头，对于小的撕囊膜边缘也存在持续的创伤风险。不完整的连续环形撕囊是另一项重要的风险因素。撕囊不完全或囊边缘有尖锐的角切口时，囊内压力的快速累积或剧烈的囊内操作可能导致囊边缘的外周延伸，导致囊撕裂。因此，如果进行水分离，应小心操作。此外，应避免侵略性的囊内核动作(旋转、开裂或劈裂)。在超声乳化碎核期间易发生严重的囊膜撕裂；在超声乳化术结束前，乳化最后1个核片的灌注/抽吸或抛光期间，超声乳化针均可能导致PCR。因此，超声乳化碎核期间的操作尤为重要。

综上所述，PCR作为白内障超声乳化手术中常见的并发症。虽然其发病率随着技术的进步有所下降，但是其对白内障手术的成功以及术后患者的视力恢复仍具有重要的影响。因此手术医师应全面了解影响PCR发生的危险因素以及处置方式。PCR的发生与患者年龄、浅前房、前房过深、小瞳孔、白内障类型(如PPC、外伤性白内障等)、晶状体核硬度、PXF以及操作者的熟练程度密切相关^[32]。手术医师充分了解超声乳化中哪些阶段更易发生PCR尤为重要。手术医师应通过分析PCR相关风险因素，并根据具体情况制定、完善手术计划，进而降低PCR的发生率，而早期识别PCR和及时正确的处理是取得良好术后效果的关键。