2. 上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院普通外科, 上海 200436
2. Department of General Surgery, Baoshan Branch of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200436, China
功能性大便失禁(fecal incontinence, FI)定义为4岁以上患者既往正常控便,出现不短于1个月的不可控制排便和排气症状[1-4],常原因不明,易继发其他相关疾病。FI对患者的生活质量及自尊均有很大的负面影响,同时增加其经济负担,也是老年患者转入养老院的主要原因。FI发病率在不同个体间差异较大,一般为1.4%~18%,在特定人群中可达50%[5-10]。Brown等[11]调查了近6 000名45岁女性,发现其中约20%每年至少发生1次FI,而9.5%至少每个月发生1次FI。
功能性FI治疗具有挑战性,须个体化[2, 4, 12],且各种疗法的疗效差异较大。SNS是20世纪80年代问世的一项微创外科技术,通过植入体内的特殊电刺激装置对患者骶神经进行连续低频电刺激,实现改善其排泄功能的目的。SNS技术最先被用于治疗排尿障碍,1995年被德国Matzel[13]首次运用于FI,取得了一定疗效,并在此后的十余年逐渐成为欧美治疗FI的外科一线治疗方法[14]。然而,目前,SNS在我国功能性FI患者中的应用尚处于起步阶段。本文对SNS在我国该类患者中的短期应用效果进行初步探索,并对其安全性等进行初步评估。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择分别于2018年12月、2019年3月入住本院的2例功能性FI患者,术前未发现括约肌功能障碍,未接受过其他手术治疗。入选病例符合功能性FI ROME Ⅲ诊断标准[15]:(1)年龄≥4岁;(2)反复发生不能控制的排便;(3)神经支配和肌肉结构正常但功能异常,或括约肌结构和(或)神经支配轻微异常,和(或)排便习惯正常或异常(如大便潴留或腹泻),和(或)心理原因;(4)满足上述标准至少3个月。排除标准[15]:(1)颅脑病变(如痴呆),脊髓或骶神经根病变或混合病变(如多发性硬化症),全身性周围或自主神经病变(如糖尿病神经病变)导致神经支配异常;(2)与多系统疾病有关的肛门括约肌异常,如硬皮病。患者的基本情况及手术基本信息见表 1。
资料 | 病例1 | 病例2 |
一般情况 | ||
年龄/岁 | 56 | 61 |
性别 | 女 | 女 |
病程t/年 | 5 | 8 |
既往手术 | 无 | 无 |
手术资料 | ||
电极植入骶神经位置 | S3(右) | S3(右) |
刺激强度U/V | 1.8 | 1.8 |
测试时间t/周 | 2 | 2 |
手术时间t/min | 40 | 30 |
并发症 | 无 | 无 |
患者术前行骨盆正位、骶尾部侧位X线检查,排除畸形。手术在局部麻醉下进行,患者取俯卧位,消毒铺巾后暴露肛门部及足趾。采用Seldinger穿刺插管技术将4位点刺激电极(Tined Lead, Medtronic model 3093,Minnesota, US),经皮植入S3椎间孔。在C型X线透视术中辅助定位下,用非植入式电刺激发生装置(Medtronic Screener 3625, Medtronic, Minnesota,US)逐个测试电极位点,电刺激参数统一设置为单极频率5 Hz、脉宽240 μs、刺激强度(电压)1.8 V(可调)。通过询问刺激时患者会阴部感觉或观察其肛门、足部的运动反应(表 2)定位神经。选取能在最小刺激强度下产生典型S3运动反应的电极位点作为有效刺激靶点。神经定位完成后,电极经皮下隧道自臀部外侧引出,并连接电刺激发生装置(图 1)。
PNE(peripheral nerve evaluation)为SNS的体外体验治疗,自SNS后第2日开始,为期2周。PNE以患者症状改善为首要目的,以获得最佳感觉应答,并减少不良反应。选择最省电的电刺激模式,在PNE阶段主要筛选电刺激参数,观察疗效和反应。采用连续方波、频率5 Hz、脉宽240 μs,在4个触点间配对组合正负极,首先选择获得骶神经应答最好的1个触点作为负极,另选1个触点为正极进行测试。测试电压从0开始逐步增加,期间患者每日自行详细记录排便情况(排便日记),包括排便次数、大便性状(Bristol标准)、FI次数(气体、液体、固体)、急迫时最长控便时间等。
1.4 FI评估测试前后对患者进行克利夫兰FI评分(CCF-FIS)及FI生活质量(FIQL)评分。根据患者症状改善程度,决定是否进行永久性植入刺激器。
CCF-FIS是目前国内外应用最广泛的评估FI临床症状的量化工具,主要反映FI症状的严重程度,分值为0~20分,分数越高提示FI症状越重。
FIQL包含4个维度,包括生活方式、心理应对/行为、抑郁/自我感知和窘迫。每个维度的分值为1~4分,分值越高提示生活质量越差。
2 结果 2.1 FI改善情况经过为期2周的PNE后,病例1、2每周平均FI次数分别由13、16次减少至1、2次;排便急迫时控便时间由小于1 min延长为1~5 min。
2.2 FI评估结果(表 3)显示:治疗后,2例患者的CCF-FIS、FIQL评分均下降。
分 | |||||||||||||||||||||||||||||
患者 | CCF-FIS | FIQL | |||||||||||||||||||||||||||
治疗前 | 治疗后 | 生活方式 | 心理应对/行为 | 抑郁/自我感知 | 窘迫 | ||||||||||||||||||||||||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||||||||||||||||||||||
病例1 | 15 | 3 | 2.3 | 3.7 | 1.8 | 3.3 | 2.4 | 3.1 | 2.1 | 4.0 | |||||||||||||||||||
病例1 | 16 | 3 | 2.1 | 3.8 | 1.1 | 3.2 | 1.4 | 3.4 | 1.2 | 3.2 | |||||||||||||||||||
CCF-FIS:克利夫兰大便失禁评分;FIQL:大便失禁生活质量评分 |
功能性FI是指无神经病变和解剖结构异常,反复发生的不受控制的排便,可伴有便潴留或不自主排气,长期患病对患者造成一定的心理影响,严重时可影响其生活质量。功能性FI的发病机制主要是肛门外括约肌协调运动异常,耻骨直肠肌无力、顺应性降低、感知阈值增高、运动功能障碍,肛门内括约肌静息压降低,肛管自发性松弛频率升高等。行动不便、腹泻、排便急迫感、产科危险因素(如产钳助产、外阴切开、第二产程延长)、服用诱发或加重FI的药物(如导泻剂、人工粪便软化剂)和肛门直肠外科手术均可诱发功能性FI。
3.2 SNS治疗功能性FISNS是目前治疗FI的外科一线方法[16]。该方法利用介入技术将低频电脉冲连续施加于特定骶神经,通过兴奋或抑制相关神经通路,调节异常的骶神经反射弧,进而影响并调节膀胱、尿道、肛门等骶神经支配靶器官的功能。SNS影响肠道功能的机制可能包括以下几种。(1)增强躯体-内脏反射:通过骶神经根的阴部躯体传入神经纤维,增强交感传出,抑制结肠蠕动,激活肛门内括约肌,实现治疗FI的目的[17];(2)调节感觉信号的传入:通过激活躯体传入纤维,抑制C纤维的激活,而减轻直肠过度活动,进而抑制排便反射的感觉上行传导,阻止反射性排便[18];(3)增强肛门外括约肌的活动:刺激人阴部神经能够增强与肛门活动有关的皮层区域的反应,进而提高肛门外括约肌的活动,达到治疗FI的目的[19];(4)调节副交感传出:SNS能增强副交感传出,提高排便频率,促进结肠蠕动[20],这也解释了为何SNS对慢性便秘患者也有一定疗效。国内也有研究[21]显示,SNS治疗慢性便秘后获得一定疗效,但最终未行永久性植入。
SNS手术分为2个阶段:第1阶段为骶神经调节测试治疗,如果测试获得治疗有效结果,则进入第2阶段,即骶神经刺激器永久植入。目前,SNS治疗有效的判断标准是患者临床症状改善大于50%。为了客观评估治疗效果,往往根据不同疾病的特点(如尿失禁和FI)设置1~2周的测试周期,而对慢性便秘等疾病的治疗测试期可延长至4周[21]。本研究中的2例患者在测试治疗中每周平均FI次数均显著减少,症状改善率接近90%,遂均接受了二期永久植入。目前认为,一期测试治疗的结果是预测二期疗效的唯一因素,测试期间临床症状改善率越高则永久植入后的疗效越好。有研究[22]通过分析接受完整SNS手术患者的资料发现,短期(0~12个月)内可有69%~83%每周FI发作改善≥50%,长期(> 36个月)有84%每周FI发作改善≥50%。本研究中的2例患者经过为期2周的PNE,每周FI次数均减少≥50%;排便急迫时控便时间由 < 1 min延长为1~5 min,基本达到控便。Koh等[23]经过10年随访发现,SNS是控制FI的一种安全有效的选择。
3.3 FI评价手段除临床症状外,FI的疗效评价手段还有CCF-FIS及FIQL评分。国外学者[24]曾提出,将CCF-FIS及FIQL评分替代临床症状作为判断SNS治疗有效的标准。但两者均包含患者对FI的主观体验,无法作出完全客观的判断,故目前基于临床症状的评判标准仍是主流,而将两者作为辅助评价手段。本研究中两例患者的CCF-FIS从治疗前的15、16分分别降至治疗后3、3分,FIQL每个维度均有不同程度改善。
3.4 SNS对存在括约肌功能缺陷FI患者的疗效本研究中的2例患者均无括约肌功能缺陷。但有文献报道,括约肌损伤的存在未影响SNS对FI的疗效。Johnson等[25]纳入91例无括约肌功能缺陷患者和54例经超声检查明确完全外括约肌功能缺陷(平均缺陷105度)患者,两组患者的基线CCF-FIS中位值分别为14、15分,经过12个月治疗后分别达到3、2.5分,改善程度差异无统计学意义。Ratto等[26]对10项研究(n=119)的系统分析显示,经SNS治疗后,括约肌损伤患者的CCF-FIS从16.5分降至3.8分。另有研究[20]显示,在高达120度的括约肌功能缺陷的患者中,也有SNS治疗成功的病例。该研究将SNS组(60例)与仅行最佳支持治疗的对照组(60例)进行比较,结果显示,经SNS治疗的患者中有41.5%获得100%自控,有24.4%(包括存在括约肌功能缺陷患者)获得CCF-FIS改善75%~99%。Brouwer等[27]也发现,存在括约肌功能缺陷、阴部神经病变或有括约肌修复史并不能降低SNS对FI患者的疗效。
综上所述,SNS短期内能有效改善无括约肌缺陷的功能性FI患者临床症状,提高此类患者的生活质量。对于无括约肌功能缺陷的FI患者,SNS是一种安全、有效的手术选择,但还需要进一步的随访,以对其长期疗效进行评估。对于存在括约肌功能缺陷的FI患者,SNS可能也是有效手段。
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